4年前的今天，有一架飛機墜海_風聞

來源：“停機坪”公眾號（id：tingjiping789），作者：停機坪大師兄

2014年12月28日，亞洲航空公司QZ8501航班（A320-200機型）在從印度尼西亞飛往新加坡的途中失聯。

據報道稱，機上共有162人，其中乘客155人，機組人員7人，包含16名兒童，1名嬰兒。乘客中有149名印度尼西亞人，3名韓國人，1名英國人，1名馬來西亞人，1名新加坡人。機組人員中有6名印尼人，1名法國人（飛行副駕駛）。

2014年12月28日6時35分

QZ8501從印尼泗水朱安達國際機場起飛，按計劃該航班應於8時30分抵達新加坡樟宜國際機場。

2014年12月28日7時12分

航班要求避開圍繞它的雲霧，然後要求把航行高度提高到3.8萬英尺（約11582米）。

2014年12月28日7時17分

飛機從雷達系統消失，與空中交通控制中心失去聯繫。

2014年12月28日7時18分

空管察覺飛機已從雷達系統中消失，或許偏離航道。

2014年12月28日8時28分

印尼空中交通控制中心採取適當措施，確認飛機與中心失去聯繫。

2014年12月28日8時55分

印尼空管通知有關當局。

2014年12月28日11時41分

亞航確認QZ8501班機失聯。

2014年12月28日13時

印尼交通部官員證實，QZ8501航班當天早上與雅加達空管塔台失去聯繫，地點在加里曼丹爪哇海和爪哇島之間。

事故後經過近一年的調查，印尼國家運輸安全委員會發布調查報告，稱“飛行控制系統故障和機組人員後續操作失當共同導致飛機失控並墜機”。

該報告顯示，事故導火索是協助控制方向舵的系統出現問題。方向舵行程限制器的電線線路焊接處出現開裂，導致該儀器在飛行中連續4次發生故障，第四次故障後儀器失靈並導致飛機陷入失速狀態。

印尼國家交通安全委員會調查專員努爾察約·烏託莫表示，處理此類故障非常考驗飛行員的經驗，而當時飛行員的一系列應對措施未能使該儀器恢復正常。

然而最致命的是，飛行員最後試圖切斷已經失效的系統的電力進行重啓，正是這一違反常規程序的行為導致自動飛行裝置關閉後連續三次仍無法重啓。

根據“黑匣子”錄音記錄顯示，在隨後航行過程中，為躲避雲層需拉昇飛機高度，此時飛行員未運用國際通用飛行指令手勢而是用語言進行溝通，加之法國籍副駕駛普雷瑟未正確理解印尼籍機長伊裏揚託的口令，關鍵時刻做出了與機長口令完全相反的操作，隨後30秒內飛機遭遇強大氣流並在11582米高空側翻104度，最終導致飛機完全失控並失事。

雖然，飛行員的不正確處置是事故中壓死駱駝的最後一根稻草，但一味把責任推給飛行員也並不客觀公正。

德國飛機渦輪機的發明者德國人帕布斯·海恩提出的一個在航空界關於安全飛行的法則，海恩法則指出： 每一起嚴重事故的背後，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。

法則強調兩點：一是事故的發生是量的積累的結果；二是再好的技術，再完美的規章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質和責任心。

據QZ8501航班事故調查報告披露：根據該飛機維修記錄顯示，機上的方向舵行程限制器在過去一年中有23次故障記錄，特別是事故發生前三個月發生的故障頻率更為密集；根據國際慣例，排除此類故障應作為飛行員的必修課，但亞航未能提供飛行員曾接受過相關培訓的記錄。

在談到近年來東南亞國家航空事故頻發這一現象時，印尼國家交通安全委員會調查專員努爾察約·烏託莫感嘆：“需求快速增長——班次和機場不堪重負——安全管理偷工減料——重大航空事故，這就是典型的惡性循環！”

以人為鑑,可以知得失,以史為鑑,可以知興替。

海恩法則提醒我們：其實，任何不安全事故都是可以預防的。

我們今天不再討論應如何加強CRM訓練，如何落實嚴格執行SOP，如何強化飛機日常維護等等專業性話題，對民航系統來説，不論對待飛行安全、空防安全還是地面安全，誰總是喜歡在口頭上重視在執行中糊弄，誰總是在安全管理和投入上偷工減料，誰總是把效益、服務放在安全之上，誰就早晚會吃大虧。

正如大大接見英雄機組時説的那樣，要“一個航班一個航班地盯，一個環節一個環節地抓”……“把每一項平凡工作做好就是不平凡。”

共勉。

（完）