台鐵普悠瑪調查小組説明事故原因：多重因素、異常湊巧所致

【綜合/觀察者網何律衡】

10月21日，台鐵自引進日本製造的普悠瑪號遭遇“最嚴重事故”——18人死亡，190人受傷的慘劇。

經過一個多月的調查，台當局行政部門普悠瑪事故調查小組於今天（26日）下午舉行記者會，説明普悠瑪脱軌翻車事故原因，並公佈監視器畫面及相關事證。

據台媒報道，目前調查結果顯示，事故發生前，司機員為排除列車異常，與調度員通話，未操作煞車把手，列車超速翻覆，多重因素與異常湊巧穿過每一道防護措施漏洞導致發生事故。

事故發生時監視器畫面

經查發現，事故發生有5大因素：

1.事故列車2組主風泵在發車前就已強制停機，並未正常運作，導致前前後後發生10次總風缸壓力不足的狀況，致使動力時有時無、廷留韌機間歇作動。

2.司機員在16時17分55秒隔離ATP系統，並在16時47分59秒通聯提及：“現在變成把ATP關起來”，機車調度員回應：“ATP關起來會好嗎？”

3.事故列車ATP遠端監視系統未連線，導致未發出警告訊息。

4.事故列車於16時44分51秒從羅東站出發，在16時46分58秒時列車速度達到一小時140公里，由於16時46分57秒起司機員與機車調度員、台北機務段檢查員正在通話，嘗試排除列車異常狀況，因此未操作煞車把手，導致列車在沒有減速的狀態下進入彎道，最後速度超過曲線傾覆臨界速度，列車因此出軌，最後16時49分28秒紀錄顯示，速度把手置於OFF段位，最後車速為一小時135公里。

5.人員證照、出勤前檢測、事故路段軌道狀況、ATP軟硬體、列車傾斜裝置、速度把手、數位速度表及相關設備（車輪、轉向架等）均無異常。

圖自台媒

調查小組指出，本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題，或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常發生的當下能夠有效處置，本次事故就不會發生。

普悠瑪列車（Puyuma Express）為由台灣鐵路管理局（台鐵）於2012年引進的傾斜式電聯車TEMU2000型開行的特急列車，是台鐵所引進的第二款傾斜式列車，由日本車輛製造，因其設計可讓它在彎道上較非傾斜式列車以較快的速度行駛，在多彎的宜蘭線可大幅縮短行駛時間。因停靠站及時速皆相當接近台灣高鐵，又被譽為“高鐵二軍”。

台鐵6432車次普悠瑪列車10月21日在宜蘭新馬站附近出軌，造成18人死亡的嚴重事故，台當局行政部門隨即成立“1021鐵路事故行政調查小組”，進行事故原因調查與研擬因應對策。

台當局行政部門發言人Kolas Yotaka(谷辣斯·尤達卡)表示，台當局行政部門負責人賴清德27日將如期到立法部門做普悠瑪事件項目報告。