抗癌藥降價背後：專利之惑與高價之困
本報記者 盧杉 上海報道
在抗癌藥“零關税”、取消藥品加成、加速仿製藥“一致性評價”等改革措施之後，不論專利藥還是仿製藥，如何降低抗癌藥的高價、提高藥品的可及性，成為關注的焦點。
7月8日，國家醫保局表示，隨着抗癌藥新規逐步落地，各有關部門正積極落實抗癌藥降税的後續措施，督促推動抗癌藥加快降價。國家醫保局將開展准入談判，與企業協商確定合理的價格後納入目錄範圍，有效平衡患者臨牀需求、企業合理利潤和基金承受能力。
“癌症藥物的高價在美國也是很複雜的問題。我們去年批准了一些包括免疫藥物在內的新型腫瘤治療方案和藥品上市，這是戰勝癌症非常重要的方面。”7月6日，美國食品藥品管理局（FDA）腫瘤學卓越中心（OCE）主任Richard Pazdur在接受21世紀經濟報道記者採訪時表示，同時，與中國一樣，仿製藥在美國佔據了很大的市場份額，“可以為患者提供許多低成本的藥物選擇，但FDA在審批仿製藥進入美國時非常謹慎，包括審查生產企業、試驗數據、效用一致性等等。從個人角度來説，我自己也吃仿製藥，對於批准合法、合規的仿製藥上市沒有任何問題。”
新藥為何“天價”
根據原國家食品藥品監督管理總局（CFDA）給出的官方定義，專利藥即在全球最先提出申請並獲得專利保護的藥品，一般有20年的保護期；原研藥即過了專利期、由原生產商生產的藥品；仿製藥即專利藥過了保護期，其他企業均可仿製的藥品。
原研藥需經過對成千上萬種化合物層層篩選和嚴格的臨牀試驗才得以獲准上市。平均需要花費10~15年左右的研發時間，投入數十億美元，研發成本高昂造成藥品價格昂貴。
“格列衞確實是第一個真正意義上的癌症靶向藥，是治療慢性粒細胞白血病患者的一線用藥，能使慢粒患者的10年生存率達85%-90%，延長患者的生命週期。”長海醫院血液內科主任楊建民在接受21世紀經濟報道採訪時表示，此前這類白血病患者主要靠化療和幹細胞移植治療。
但格列衞一開始進中國時的價格高達23500元/盒，即患者一個月的用量，“確實大多數患者用不起，廠家的銷量也一直上不去。”這也是後來諾華開始做“買三贈九”（一年用量）等慈善項目的原因。
由於藥品專利給了新藥壟斷市場的機會，藥企才更有動力進一步研發或收購新藥。
“比如CAR-T產品Kymriah，一開始是在我們學校實驗室做出來的，但當時項目沒有錢難以為繼，後來被諾華買下來，投入了大量資金接着做臨牀試驗，才得以上市。”賓夕法尼亞大學醫學院病理及實驗醫藥系研究副教授張洪濤在接受21世紀經濟報道採訪時表示，一般藥物在化合物階段就開始申請專利，“真正做完臨牀試驗到藥品上市可能專利期已經過去一大半，要想在最後幾年把錢賺回來，藥企往往會將藥價定得很高。”
諾華將Kymriah在美國的價格定為47.5萬美元/次療程。
21世紀經濟報道記者梳理2017年各大跨國藥企財報，研發投入排名前三為羅氏104億瑞士法郎（+5%）、強生105.54億美元（+16%）、默沙東99.82億美元（-1.4%）；分別對應其營收為533億瑞士法郎、765億美元和401.22億美元，佔比約為19.5%、13.7%和24.8%。
高投入源於巨大市場的利益誘惑。
2014-2015年，新一代丙肝直接抗病毒藥物（DAA）的上市，快速拉動了全球丙肝藥物市場的大幅提升，吉利德、艾伯維、BMS、強生和默沙東的丙肝藥品銷售在這期間都實現了穩步擴張。
原因之一是高昂的單價。索磷布韋Sovaldi在美國的上市價格高達84000美元/療程（12周），每片藥摺合1000美元，德國66000美元/療程，英國57000美元/療程。
另一個研發投入的典型是阿爾茨海默病，自2003年美金剛獲批上市，過去十五年，真正意義上的新藥至今沒有再出現，研發失敗率幾乎百分百，是巨頭們臨牀試驗折戟的大型戰場，但藥企依舊以每年數十億美元的投入前赴後繼。
作為阿爾茨海默研發“帶頭大哥”的禮來，1988年之後，“到目前投入已經接近40億美元，但最終真正能夠上市的突破性產品，我們估計還要花至少10億-20億美元。”禮來中國中樞神經治療領域醫學總監吳勝虎對21世紀經濟報道表示，2016年在禮來宣佈Solanezumab III期臨牀失敗之前，華爾街的分析師們對這個寄予厚望的藥物給出了一年至少十億甚至上百億美元銷售額的預期，“如果產品成功上市，一年銷售額至少10億美元。”
多措施降低藥價
但同為新藥，在中國上市的價格往往高於周邊國家和地區。如乳腺癌用藥赫賽汀，內地與香港價差曾超過1萬元。
2017年6月19日， CFDA宣佈加入國際人用藥品註冊技術協調會（ICH），被認為是中國醫藥行業與國際標準接軌的標誌性事件。
新藥審批是一個複雜又嚴肅的過程，由於各國制定的標準和規則不同，藥企在不同的國家或地區進行新藥申報的試驗流程和時間各異，因此需要花費重複的資源和成本。由於採用不同的審評標準，新藥進入中國市場需要再次申請臨牀三期實驗，導致成本增加，也部分轉嫁到了患者頭上，加入ICH意味着未來數據可互通互認，減少這一部分的成本，從而降低藥價。
ICH在1990年由美國、歐共體和日本三方藥品監管部門和行業協會共同發起成立，最終於2015年12月轉變成為在瑞士民法下注冊的技術性非政府國際組織。其基本宗旨是在藥品註冊技術領域協調和建立關於藥品安全、有效和質量的國際技術標準和規範，作為監管機構批准藥品上市的基礎，從而減少藥品研發和上市成本。
不過，真正與ICH接軌、把這部分成本降下來還需要過渡期。
除了在審批標準上與國際接軌，在藥品税收、流通等多個環節，也相繼採取了系列措施，如部分進口藥品零關税、藥品“零加成”以及藥品採購“兩票制”等。
2017年，由政府出面談判，將36種藥品納入國家醫保目錄，與2016年平均零售價相比，談判藥品的平均降幅達到44%，最高的達到70%，大部分進口藥品談判後的支付標準低於周邊國際市場價格，包含15個腫瘤藥，覆蓋了肺癌、胃癌、乳腺癌、結直腸癌、淋巴瘤、骨髓瘤等癌種。
美國杜克大學癌症生物學博士、抗癌新藥研究員李治中表示，“國家的談判話語權來源於中國本土現代生物製藥企業的崛起。如果你不大幅降價，我就採購和推廣其它本土公司的藥物。”
7月8日，國家醫保局表示，對於目錄內的抗癌藥，下一步將開展專項招標採購，在充分考慮降税影響的基礎上，通過市場競爭實現價格下降。
醫保目錄外的抗癌藥如何實現降價？國家醫保局將開展准入談判，與企業協商確定合理的價格後納入目錄範圍，有效平衡患者臨牀需求、企業合理利潤和基金承受能力。
提高競爭力
廣闊的腫瘤市場等着藥品專利到期降價，或是讓藥企賺夠了錢主動讓利顯然不現實，李治中認為，“你不能要求一個藥企有特別強的道德感來達到降價的目的。除了降低新藥的流通成本、國家出面進行醫保談判，培養有競爭力的本土企業也是關鍵。”
在加速扶持創新藥的研發和投資情況下，提高仿製藥的質量也是路徑之一。
中國是仿製藥大國。根據CFDA發佈的《2017年度食品藥品監管統計年報》和《2017年度藥品審評報告》，截至2017年11月底，全國共有原料藥和製劑生產企業4376家，這其中九成以上是仿製藥企業。2017年藥審中心完成新藥臨牀試驗（IND）申請審評908件，完成新藥上市申請（NDA）審評294件，完成仿製藥上市申請（ANDA）審評4152件。
仿製藥僅複製原研藥的主要分子結構，省時省資省力，研發成本低，其上市往往伴隨着原研藥價格大幅下降。
上述格列衞在2013年專利到期，2017年被列入醫保目錄，仿製藥也相繼上市。根據2018年北京地區的中標價格，相同規格下，格列衞為10800元/盒，正大天晴仿製藥為872.19元/盒，江蘇豪森為1159.98元/盒。
目前國內仿製格列衞的廠家中，江蘇豪森已經通過一致性評價，正大天晴藥業回覆21世紀經濟報道採訪時表示，其甲磺酸伊馬替尼膠囊（格尼可）的一致性評價已完成相關的臨牀實驗，正在申報中（技術審評中）。正大天晴目前的生產線，設計產能是年產1億粒，可以滿足5萬以上患者一年的用藥需求。截至2018年5月，格尼可市場佔有率為9.6%，銷售數量份額為31.3%。2017年銷售額為2億元。
也有一部分中國藥企資本出海選擇嫁接印度的仿製藥企業，張洪濤表示，“一方面印度仿製藥要合法進入中國流程比較複雜，任何印度藥企要進入，都會有時間、資金方面的壁壘；另一方面本土企業有這方面的優勢。”
2017年9月，復星醫藥出資近11億美元收購印度藥企Gland Pharma約74%的股權，成為當時中國製藥企業交易金額最大的海外併購案。Gland Pharma目前主要通過共同開發、引進許可，為全球各大型製藥公司提供注射劑仿製藥品的生產製造服務等。
目前復星還未有Gland的產品引入國內，陳啓宇此前在接受21世紀經濟報道採訪時稱，“印度有兩大優勢，一是印度製藥企業在全球化接軌的能力上有語言和體系優勢，多年來已有大批印度企業切入到美國、歐洲等全球市場，遙遙領先於中國企業；另一方面，印度市場在藥物研發、臨牀試驗和製造環節上有符合全球標準的成本優勢。”