台灣普悠瑪列車出軌事故調查組:至少五關卡失守釀禍 下週一公佈初步結果
據台灣媒體報道,台當局行政機構普悠瑪列車出軌事故調查小組,經一個月的研究論證後,將於下週一舉行記者會,通過事故仿真影片,宣佈事故原因初步調查結果。

普悠瑪列車出軌事故發生至今整整一個月了,台行政機構1021鐵路事故行政調查小組20日召開第六次小組會。召集人吳澤成表示,本案的事實發現作業已完成,目前已進入歸納原因、發現問題及研擬對策階段,調查工作將告一段落。在23日將再次召開小組會議,歸納初步事故原因調查結果。並將於下週一,即26號上午舉行記者會,對外詳細説明這一個月來調查分析、模擬分析的結果,記者會中還會公佈事故摸擬影片。
吳澤成表示,下週一公佈的只是事故原因的初步調查結果,並不是最終報告,距離提出最終報告還要一段時間,還有需要一些佐證,讓事證更完整。

另外,為確保行車安全監控運作沒有問題,這週會邀請台鐵局説明普悠瑪ATP隔離開關與遠程監視系統接線後,相關改進措施的運作情況。
調查小組:至少5關卡全失守釀禍
調查小組發現,至少有5道保障安全的關卡可以避免事故發生,但人為疏失加上機械等綜合性因素,使這些保命的關卡一一失守,導致了最後悲劇的發生。
調查小組採用“故障樹”和“乾酪理論”對普悠瑪列車事故原因進行分析。小組召集人吳澤成表示,“故障樹”是分析找出事故發生的原因,而“乾酪理論”則是歸納數種與事故有關的原因,當數種原因像是乾酪孔洞同時被貫穿時,就會發生問題。

吳澤成説,人為、機械、及組織控制等原因都與事故發生有關,本來任何一個環節只要發揮功能,都可以遏阻事故發生。舉例來説,列車主風泵出現故障,造成司機分神沿路處理,以致到應減速路段卻沒有減速而失控。ATP列車自動防護系統正常的話,也可以發揮功能,但偏偏又被關掉;遠程監控系統如果有效,車輛調度中心就會發現問題,偏偏監控系統又沒有做好,司機求助排除故障,又沒有獲得支持。這起事故在“乾酪理論”中,相當於每一個孔都被貫穿。

調查小組表示,有關重要調查事項,除了還有數字速度表的實車測試及列車傾斜控制單元CF卡解讀有待進行以外,相關的列車速度及列車傾斜功能運作已由其他事證論證,本案事實發現工作已經完成。目前已進入到歸納原因、發現問題及研擬對策階段。