台灣普悠瑪列車出軌事故調查組：至少五關卡失守釀禍 下週一公佈初步結果

據台灣媒體報道，台當局行政機構普悠瑪列車出軌事故調查小組，經一個月的研究論證後，將於下週一舉行記者會，通過事故仿真影片，宣佈事故原因初步調查結果。

普悠瑪列車出軌事故發生至今整整一個月了，台行政機構1021鐵路事故行政調查小組20日召開第六次小組會。召集人吳澤成表示，本案的事實發現作業已完成，目前已進入歸納原因、發現問題及研擬對策階段，調查工作將告一段落。在23日將再次召開小組會議，歸納初步事故原因調查結果。並將於下週一，即26號上午舉行記者會，對外詳細説明這一個月來調查分析、模擬分析的結果，記者會中還會公佈事故摸擬影片。

吳澤成表示，下週一公佈的只是事故原因的初步調查結果，並不是最終報告，距離提出最終報告還要一段時間，還有需要一些佐證，讓事證更完整。

另外，為確保行車安全監控運作沒有問題，這週會邀請台鐵局説明普悠瑪ATP隔離開關與遠程監視系統接線後，相關改進措施的運作情況。

調查小組：至少5關卡全失守釀禍

調查小組發現，至少有5道保障安全的關卡可以避免事故發生，但人為疏失加上機械等綜合性因素，使這些保命的關卡一一失守，導致了最後悲劇的發生。

調查小組採用“故障樹”和“乾酪理論”對普悠瑪列車事故原因進行分析。小組召集人吳澤成表示，“故障樹”是分析找出事故發生的原因，而“乾酪理論”則是歸納數種與事故有關的原因，當數種原因像是乾酪孔洞同時被貫穿時，就會發生問題。

吳澤成説，人為、機械、及組織控制等原因都與事故發生有關，本來任何一個環節只要發揮功能，都可以遏阻事故發生。舉例來説，列車主風泵出現故障，造成司機分神沿路處理，以致到應減速路段卻沒有減速而失控。ATP列車自動防護系統正常的話，也可以發揮功能，但偏偏又被關掉；遠程監控系統如果有效，車輛調度中心就會發現問題，偏偏監控系統又沒有做好，司機求助排除故障，又沒有獲得支持。這起事故在“乾酪理論”中，相當於每一個孔都被貫穿。

調查小組表示，有關重要調查事項，除了還有數字速度表的實車測試及列車傾斜控制單元CF卡解讀有待進行以外，相關的列車速度及列車傾斜功能運作已由其他事證論證，本案事實發現工作已經完成。目前已進入到歸納原因、發現問題及研擬對策階段。