普悠瑪事故釀18死 調查小組：至少5關卡同時被貫穿

中國台灣網11月21日訊 據台灣“中時電子報”報道，台當局“行政院”下週一（26日）即將公佈普悠瑪事故初步原因。調查小組發現，人為加上機械的綜合性因素，至少有5個關卡可以避免18死的翻車事故，但一關接一關都失守，才釀成悲劇。

台“1021鐵路事故行政調查小組”採用“故障樹”及“奶酪理論”進行分析。小組召集人吳澤成稱，“故障樹”是分析找出事故發生的原因，而“奶酪理論”則是歸納數種與翻車故有關的原因，當數種原因像是奶酪孔洞同時被貫穿時，就會發生問題。

吳澤成稱，這些原因有人員、機械及組織面，都與翻車事故有關，任何一個因素只要發揮功能都可以遏阻事件發生。舉例來説，列車主風泵故障，造成司機沿路處理；以致到武荖坑橋應減速而未減速；ATP（列車自動保護系統）若有作用也可以發揮功能，但偏偏又被關掉；遠端監控系統若有作用，車輛調度中心也會發現，偏偏監控系統又沒有做好；司機求助故障排除，又沒有獲得支援。吳澤成説，其中任何一關只要發揮功能，悲劇就可以避免，在“奶酪理論”中，等於每一關都被穿過。