台鐵事故初步調查結果出爐:人員、作業、設備、組織都有問題
【環球網綜合報道】台鐵普悠瑪列車事故初步調查結果今天(26日)出爐,調查小組表示,人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等都存在問題,才導致了此次事故。若問題或異常發生當下能夠有效處置,事故就不會發生。
據台灣《聯合報》11月26日報道,台“行政院1021鐵路事故行政調查小組”今天下午公佈10月21日台鐵第6432次普悠瑪列車出軌事故初步調查結果。
調查小組表示,經檢查核實比對重要事實證據,歸納了本次事故原因。
調查結果顯示,事故列車以超過速限(75km/h)的速度(141km/h)進入事故發生地新馬站彎道,導致列車前進方向第1節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆,隨後第2至8節車廂也相繼出軌。
事故列車行進中,因主風泵異常,造成列車動力時有時無、停留軔機間歇作動異常狀況,相關人員採取的運轉決策及應變處置均未能排除異常狀況;列車行進中,司機持續通聯與嘗試排除列車異常狀況同時進行,在進入新馬站彎道前未依規定減速。
此外,列車自動保護系統(ATP)系統被隔離,且普悠瑪列車的ATP遠程監控功能未聯機,導致相關防護措施均未被執行。
調查小組認為,本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常“湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞”,只要問題或異常發生當下能夠有效處置,本次事故就不會發生。
調查小組表示,截至目前為止,本事故調查所得各項事實發現,應可推斷事故原因。但小組仍將持續委託學術或專業機構,辦理曲線翻覆臨界速度仿真以及列車出軌後車廂碰撞行為分析與動畫模擬等工作。
該調查小組召集人“政務委員”吳澤成表示,後續將就各項事實發現及事故原因,深入探討潛在問題,研提改善對策。