原來在醫生眼裏，電腦成了醫生和病人的"第三者"
出品|網易科學人欄目組 樂邦
《紐約客》發佈美國外科醫生、公共衞生研究者阿圖爾·加萬德（Atul Gawande）的文章稱，醫生很不喜歡電腦。醫療機構的數字化本來旨在讓職員能夠更容易、更有效地為病患提供醫療服務，但醫生們覺得受困於電腦，電腦屏幕彷彿成了醫生和病人之間的第三者。醫生需要在問診病人期間在電腦上查詢或輸入各種信息，因而無法與後者進行更多的交流，給予他們足夠的關懷。另外，軟件系統升級反而延長了他們的工作時間，臨牀醫生因此普遍出現職業倦怠。
以下是文章主要內容：
2015年5月的一個陽光明媚的下午，我和其他12名外科醫生一起來到波士頓市中心的一座辦公樓，開始了為期16個小時的強制性計算機培訓。一個月後，我們的日常生活將取決於我們對新醫療軟件系統Epic的精通程度。我們所在的醫院系統Partners HealthCare升級的成本達到16億美元，目標是讓我們能夠用上最新的技術。
在過去的十年中，超過90%的美國醫院已經實現了計算機化，超過一半的美國人在Epic系統中擁有健康信息。Partners HealthCare分佈在新英格蘭的12家醫院和數百家診所的7萬名員工將不得不使用新軟件。我和其他的一萬八千名醫生、護士、藥劑師、實驗室技術人員、管理人員等一起參與了該項目的第一輪實施。
參加培訓的外科醫生年齡在30歲到70歲之間，我估計，當中大約60%是男性，百分之百的人因為要拿看病人的時間去參加培訓而感到惱火。
我在初步的練習上做得不錯，比如查找病人的名字和緊急聯繫人。不過，在查看測試結果上，就沒那麼簡單了。我的屏幕左側有一個由13個標籤組成的列，裏面充斥着意思幾乎完全相同的術語：“圖表審查”、“結果審查”、“審查流程”。我們甚至還沒有開始學習如何輸入信息，而每個標籤顯示的東西卻都有着自己的工具和細微的差別。
但我並不擔心，我一生都在學習計算機技術和適應該領域的變化，我知道學習一段時間以後，我最終會做到一些很酷的事情。1978年，我讀八年級時，我利用郵購回來的工具包自己打造了一台千字節計算機，學習用BASIC編程，沒多久也開始在黑白電視機上玩街機遊戲Pong。
多年來，我所在的醫院已經對許多記錄和流程進行了計算機化處理，但新系統將為我們提供一個平台，讓我們幾乎可以完成醫護人員需要做的所有事情，比如記錄和傳遞我們的醫療觀察結果，向藥房發送處方，預訂檢測和掃描，查看結果，安排手術，發送保險賬單。有了Epic系統，生命體徵圖、病房記錄等就會消失。我們的工作流程會變得更環保，更快速，更出色。
但三年後，我開始覺得，一個本來旨在提高我對工作掌控力的系統，卻反而提高了工作對我的掌控力。2016年的一項研究發現，醫生花在電腦上的時間達到與病人面對面的時間的兩倍。在檢查室裏，醫生要把一半的時間花在在屏幕前做電子工作上。威斯康辛大學發現，家庭醫生的平均工作時間已經增加到11個半小時。因此，臨牀醫生普遍出現職業倦怠。其中，40%的人出現抑鬱症狀，7%有自殺的想法，這一比例幾乎是勞動人口整體水平的兩倍。
有些事情似乎不大對頭。醫生是社會上最熱衷於科技的羣體之一；計算機化簡化了各行各業的工作。然而，醫學界的人卻已變得非常厭惡他們的電腦。
工作時間延長
2015年5月30日，第一期培訓開始。為了讓職員能夠更好地使用新系統，我所在的醫院和診所連續兩週減少病患入院和預約的數量。在另外的兩週裏，為了適應我們的學習曲線，我的部門把留給預約和程序處理的時間增加了一倍。我發現，這才是此次升級花費16億美元的真正原因。軟件成本其實不到1億美元。大部分的成本來自收入損失以及全體人員在實施階段所需的一切技術支持。
在最初的五週裏，IT人員記錄了2.7萬張服務枱票據，每兩個用户就有3張。大多數是基本的操作問題；其中一些涉及重大技術故障。許多病人的藥物和服藥説明並沒有從我們的舊系統中準確地轉移過來。我所在的醫院不得不僱傭數百名兼職住院醫生和藥劑師，讓他們在技術人員努力解決數據傳輸問題的時候對每位病人的藥物清單進行復核。
在構建一個給定的功能時，如大腦磁共振成像的預訂單，選項設計更多的是政治問題，而非技術問題：管理人員和醫生對應該包括哪些內容存在分歧。Epic安排了會議，試圖解決這些分歧。現在，工作人員有了發言權(有時醫生甚至都沒有露面)，他們增加了一些問題，以讓他們的工作變得更容易，但會使得其他的工作更耗時。醫生們經常跳過的問題現在卻讓他們止步不前，因為電腦會發出“填寫空格”的警告。現在，一個簡單的檢查請求可能就需要填寫一份詳細的表格，佔用病人大量寶貴的時間。
拉納説，這些“陣痛”是可以預見的。Epic的人總是會不斷進行“優化”，根據用户的反饋重新配置各種功能。他對我説道，“最開始人們會説，‘我要怎麼熬過去呢？’而一年後，他們則會主動跟我説，‘我希望你能做這個做那個。’”
我明白他的意思。6個月後，我能夠相當熟練地使用新軟件了。每次赴約我都會帶着筆記本電腦，將它放在我身邊，讓它一直開着。“我能幫什麼忙嗎？”我會問病人。我的筆記本電腦可以用來查看信息，也能用來做筆記；諮詢過後，我完成了我的辦公報告。有的東西比我們的舊系統慢，有的東西則改進了。通過我的電腦，我現在可以遠程檢查我的病人在術後恢復期間的生命體徵。只需點擊兩下，我就可以查找來自使用Epic系統的外部機構的病患情況，現在很多機構都有使用。大體上，我日常的臨牀工作沒有太大的變化。
不過，作為一名外科醫生，我大部分的臨牀時間都在手術室裏度過。我想知道，那些更多地呆在辦公室工作的同事適應得怎麼樣。我找到了非常忙碌且非常高效的內科醫生蘇珊·薩道吉(Susan Sadoughi)。他是一位來自伊朗的初級護理醫生，現年50歲，在我們的醫院工作了24年。她有3個孩子。對於她來説，從繁忙的工作和家庭事務安排中抽出時間和我交談並不容易。我們找到的唯一一個空閒時段是在清晨，我們在她上班的路上通電話。
薩道吉告訴我，她每小時有4個問診時段。如果要看新病人，或者做年度體檢，她會用掉兩個問診時段。早期，她認識到技術可以幫助簡化醫療流程。她加入負責監督我們過去所依賴的自制電子醫療記錄系統的升級的委員會，幫助她的初級護理醫生同事進行系統定製。當她得知新系統的消息時，她非常看好。但現在她不再那麼樂觀了。她覺得新系統反而把事情弄得更糟糕了，讓她和她的病人很不好受。以前，薩道吉幾乎從不需要下班後將任務帶回家做。現在，她經常要在孩子們上牀睡覺後花一個小時或以上在電腦上處理工作。
她舉了一個例子。每個病人都有一個關於其現有醫療問題的“問題清單”，比如難以控制的糖尿病、早期痴呆症狀和慢性心臟瓣膜問題。這份清單的目的是讓臨牀醫生一眼就知道他們在看病人時需要考慮些什麼。薩道吉以前總是小心翼翼地更新該清單，刪除不再相關的問題，添加相關問題的詳細信息。但是現在整個組織的每個人都可以修改這個清單，她説，“它已經變得毫無用處了。”三個人會用三種不同的方式列出相同的診斷結果。或者骨科醫生會為每個病人列出相同的一般症狀(“腿疼”)，這對於費用計算來説已經足夠了，但是對於需要知道具體診斷情況的同事來説就沒用了(如“右膝骨關節炎”)。
“清單變得很長，很糟糕，很冗餘。”她説，“現在我看病人時，調出那個問題清單已經毫無意義。我必須得去翻看過去的筆記，特別是我在做緊急護理的時候。”在電腦上把病人的病史中重要的部分拼湊起來有時候比她翻閲一捆紙質記錄還要困難得多。醫生手寫的診斷書則簡明扼要。然而，就計算機而言，快捷的方法是將整個信息塊粘貼到一起，而不是擇選相關的細節。下一個接手的醫生必須得翻幾頁才能找出真正重要的東西。一天要處理20個病人，薩道吉面臨的難題可想而知了。
“過去，安排乳房X光檢查只需點一下鼠標。”她指出，“現在我要再點擊三次才行。安排做巴氏塗片時，我要點擊11次。‘哦，是誰安排的？’為什麼系統不默認是我安排的呢？”她聽上去有些抓狂，“我是下訂單的那個人，為什麼系統要問我日期，問我病人今天是否在診所呢？這究竟是怎麼回事呢？真是不可理喻！”
她繼續列舉了一些類似的例子。“大多數時候，到一天結束的時候，我只能完成大約30%到60%的筆記。”她説道。其餘的筆記還要花幾個小時來完成。讓她惱火的並不是要額外抽出時間來做這些，而是新系統毫無意義。
“焦油坑”
在工作場所遭遇電腦使用困難的並不只有醫學界人士。研究科學家的英國人類學家馬特·斯賓塞（Matt Spencer）在倫敦帝國理工學院與一羣研究流體動力學的研究人員一起共事18個月之後，於2015年發表了一篇題為《脆弱性與官僚主義》的論文，對人類與軟件關係的痛苦歷程進行了一系列的描述。
幾年前，一名研究生編寫了一個名為“流動性”（Fluidity）的程序，該程序允許研究團隊對小型流體動力進行計算機模擬，具體來説就是與安全運輸核反應堆的放射性材料的挑戰有關的模擬。這個程序簡練而強大，其他的研究人員很快就把它應用到許多其他的問題上。他們定期給它添加新功能，隨着時間的推移，程序擴展到100多行代碼，使用多種計算機語言。每一個微小的變化都會產生不可預見的漏洞。隨着軟件變得越來越複雜，代碼變得更加脆弱，更容易出現故障或崩潰。
IBM軟件工程師弗雷德里克·布魯克斯(Frederick Brooks)在1975年出版的經典著作《人月神話》(The Mythical Man-Month)中將這種狀態稱為“焦油坑”(Tar Pit)。他説，程序有一個可預測的發展進程：從很酷的程序(比如由幾個極客開發的，供他們的極客朋友使用)，到更大但沒那麼酷的程序產品(為更多的人提供相同的功能，擁有不同的電腦系統和不同層次的能力)，再到更大的、土裏土氣的程序系統(提供給更多的、處在不同工種且有不同需求的人)。
許多科學家像醫生那樣向斯賓塞抱怨，他們在軟件需求上花費了太多的時間，以至於他們沒時間進行實際的研究。“我只想做科學！”一位科學家哀嘆道。
“焦油坑”困住了很多人：臨牀醫生、科學家、警察、推銷員……我們所有人都俯身在屏幕前，耗費更多的時間來應付工作流程上的種種制約，能夠用於完成工作的時間則變少。我們能做的似乎要麼是適應這個現實，要麼被它壓垮。
職業倦怠率高企
許多人已經被壓垮了。伯克利大學的心理學家克里斯蒂娜·馬斯拉奇(Christina Maslach)多年來一直在研究職業倦怠現象。她很早就聚焦於醫療保健領域。她將職業倦怠定義為出現三種不同的感覺：情緒衰竭、自我感喪失和個人無效能感。與之相反，對工作的深度投入感來自於能量感、個人參與感和效能感。
近年來，醫生們已經明顯出現非常高的倦怠率。2014年，54%的醫生至少報告了三種倦怠症狀中的一種，高於2011年的46%。只有三分之一的人認為他們的工作安排“為我的個人/家庭生活留出了足夠的時間”，而其它職業持這一觀點的比例則達到三分之二。女醫生的倦怠水平甚至更高(對工作與生活平衡的滿意度更低)。梅奧診所的一項分析發現，倦怠感增加了醫生轉向非全日工作的可能性。它迫使醫生們停止執業。
職業倦怠似乎因專業而異。神經外科等外科專業對工作與生活平衡的評價尤其差，但倦怠感卻低於平均水平。另一方面，急診醫生的工作與生活平衡度高於平均水平，但他們的倦怠評分最高。隨着梅奧診所的團隊發現花在電腦文檔上的時間是倦怠感的最有力預測因素之一，這種不一致就能説得通了。外科醫生每天花在電腦前的時間相對較少。急診醫生在這方面則耗費了很多的時間。隨着數字化的傳播，護士和其他衞生保健專業人員也因為長時間對着電腦屏幕而受到了同樣的影響。
根據我對多位同事的觀察，我開始看到軟件在潛移默化地改變人們的共事方式。他們變得更加孤立，變得不太可能看到他人和幫助他人。做了多年辦公室助理的傑西卡·雅可布(Jessica Jacobs)説，每出現一個新的軟件系統，都會削弱她的角色，並把她的工作職責更多地轉移到醫生身上。以前，她會在面診前整理病人的病歷，給病人寫信，準備常規的處方，所有這些工作都減輕了醫生的負擔。後來不再是這樣了，醫生們得完全依靠自己來完成這些任務。她甚至不能幫助醫生操作和簡化他們的計算機系統：辦公室助理使用不同的電腦，沒有受訓或被授權使用醫生的電腦。
雅可布對這種變化感到悲傷，有時也感到痛苦。
薩道吉感同身受：“Epic系統實施的第一年，我差點就跟人説，‘我不想幹初級護理了，我要成為一名急症護理醫生。’我花了很大的努力才重新評估好自己的目標，才堅持做下來。”
新系統有益於病**人
格雷格·邁耶（Gregg Meyer）對她們表示同情，但他並不覺得遺憾。作為Partners HealthCare的首席臨牀官，他監督了此次軟件升級。他是一名內科醫生，現年五十多歲。
“我是一名負責過四個大型電子健康記錄項目實施的老手。”他對我説。他仍然會見病人，他也經歷過我聽到過的那些軟件升級帶來的挫折。有時候他的挫敗感更甚：他坦言自己不像年輕同事那麼懂科技。
“但我們認為這是為我們而設的一個系統，事實並非如此。”他説，“它是為病人而設的。大約有六萬名醫療職員使用該系統，而使用它的病患人數則是該數字的近十倍。病人登錄系統查看他們的實驗室檢查結果，提醒自己他們應該服用哪些藥物，瀏覽他們的醫生所告知的注意事項。如今，病患是電子病歷用户增長最快的羣體。”
計算機化也讓臨牀醫生能夠以一些前所未有的方式幫助病人。在一個項目中，Partners HealthCare通過掃描醫療記錄來識別服用阿片類藥物超過3個月的患者，以便向他們提供服務，降低其過量服用的風險。另一個項目已開始識別被診斷出患有癌症等高風險疾病，但尚未得到及時治療的患者。
在邁耶看來，我們才剛剛開始體驗到新系統可給患者帶來的益處。最近的一項研究支持了他的觀點。研究人員觀察了因15種常見病症住院的Medicare醫療保險患者，並分析了他們的30天死亡率是如何隨着醫院的計算機化而變化的。相關結果隨着時間的推移而發生改變。在研究的第一年，醫院軟件系統每增加一個新功能，死亡人數實際上就增加0.11個百分點，這顯然是數字化學習曲線所引發的成本。但在那之後，每增加一項新功能，每年的死亡人數就會下降0.21個百分點。邁耶指出，如果説計算機化給醫生帶來了一些煩惱，但能夠給病患帶來便利，並且挽救更多的生命，難道我們不應該推進這項工作嗎？
“要將眼光放長遠些。我完全相信，隨着時間的推移，所有的這些東西都會變得更好。”他説。
變異和選擇
然而，我們完全可以設想這樣一個系統：它使得那些接受醫療服務的人得到更好的醫療服務，但會給那些提供醫療服務的人帶來更多的痛苦。這難道不是很多領域都出現過的情況嗎？如今醫療保健專業人員的抱怨，也許無異於一個世紀前的藍領對泰勒化（Taylorization）的不滿。泰勒化是指將將工作流程一個個分解出來，將業務運營標準化，嚴格區分那些設計工作流程的人和做工作的人。“科學管理之父”弗雷德里克·温斯洛·泰勒（Frederick Winslow Taylor）所説，“過去，人是第一位的；未來，系統必須是第一位的。”我們就在那個未來當中，系統就是電腦。
的確，計算機具有脆弱的特性，因此它似乎需要被放在第一位。脆弱性是指系統無法應對意外狀況，而當我們將計算機應用於更加相互關聯和分層的情況時，我們的系統會被越來越多的意外狀況搞糊塗。系統理論家大衞·伍茲(David Woods)指出，相比之下，人類本身就具有應對意外的能力。我們具有靈活性；我們的進化就是為了應對這個變化多端，時常出現意想不到的事情的世界。因此，必須要臨場應對意料之外的事件的是組織機構裏的人類，而不是機器。
醫學是一個複雜的適應性系統：它是由許多相互聯繫的、多層次的部分組成的，它會隨着時間和條件的變化而進化。軟件則不然。它很複雜，但並不具備適應性。這是我們人類所面臨的問題的核心所在。
適應需要兩樣東西：變異和選擇。變異產生多樣性和偏差；選擇扼殺了最少的功能性變異。在計算機誕生前，我們古老的、基於工藝的專業實踐系統，在醫學和其他領域都屬於變異，而非選擇。個體有足夠的空間去做非同尋常的事情；每個人都可以成為創新者。但沒有真正的機制來清除不好的想法或實踐。
相比之下，計算機化則完全是選擇，而不是變異。領導者部署一個大型系統，進行再小的改動，都需要委員會來決定，另外還需要進行幾周的測試和調試，以便確保解決日光節約時間的問題不會產生不利影響，比如破壞系統其它的組成部分。
那些負責人對這種系統監督表示歡迎。邁耶很高興擁有電子槓桿來影響他手下的數萬名臨牀醫生。
“現在有了一個控制變化的過程，”邁耶説道，“當一切事情都相互關聯的時候，你就必須要有一個控制變化的過程。”
但是這些過程一次只能處理幾個變更項目。為什麼我們的工作系統不能像我們的智能手機那樣靈活、簡單且可定製呢？答案是這兩種系統有着不同的目的。消費科技就是讓我成為我自己。對於結構複雜的組織機構來説，科技就是幫助各個部門完成成員自己無法獨立完成的事情。我們的個體活動必須要與別人的相協調。然而，我們想要但卻缺失的是一個既能適應變異，又能適應選擇的系統。
醫療抄寫員大量湧現
人類不僅僅會反叛，我們還具有創造力。想想看，近年來，醫療保健領域增長最快的工種之一就是醫療記錄工作，而在電子病歷出現之前，這個工種幾乎是不存在的。醫療記錄員是經過專門訓練的助手，他們與醫生一起工作，讓後者不必處理與電腦相關的任務。無可否認，這種解決方案有點荒謬。因為紙張效率低，我們用電腦代替了紙張。現在電腦變得低效，於是我們僱傭了更多的人。這在一定程度上是可行的。
不久前，我花了一天時間觀察林登·李(Lynden Lee)在麻省總醫院的醫療記錄工作。李今年23歲，畢業於波士頓大學，是在伊利諾伊州長大的亞裔美國人。和許多抄寫員一樣，他也在申請進入醫學院的時候做這份工作，拿着最低工資。他曾在72歲的內科醫生艾倫·格羅爾(Allan Goroll)手下工作。
林登·李從候診室去接早上的第一個病人。他做了一個簡短的自我介紹：“我負責幫忙做筆記，這樣格羅爾醫生就可以將更多的時間花在面診你上面，而不是花在在電腦前輸入信息上面。當然，如果你有什麼要説的，或者想和格羅爾醫生私下討論的，我隨時都可以離開房間。”
第一個病人是索婭·施坦伯格(Zoya Shteynberg)。她今年57歲，是一名來自蘇聯的移民。
格羅爾面對着桌子對面的施坦伯格。在他的左邊，他的電腦原封不動地放着。在他的右邊，林登·李已經在敲擊筆記本電腦上的鍵盤。格羅爾進來的時候，林登·李為他調出了一些病患信息供他查閲，同時也開始寫一份新的醫療報告。施坦伯格所説的情況有些複雜。她説她一直會突然遭遇不尋常的狀況。它們有時使她喘不過氣來，有時又使她作嘔。她在開車時心跳加速，頭暈，怕暈倒。她有高血壓病史，經常耳朵充血。
格羅爾對她進行探測，林登·李在一旁記下細節。每隔一段時間，醫生都會讓林登·李去查詢一些信息，比如她最近一次血壓測量的情況，或者她做過的各種測試的結果。他停下來，告訴林登·李如何整理這些信息：把暈厥、高血壓和耳朵充血列為三個單獨的問題，而不是一個問題。
體檢的時候，我和林登·李站在簾子後面，尊重施坦伯格隱私。格羅爾大聲説出他的檢查結果，讓林登·李記錄下來。(“皮膚：温暖乾燥，不蒼白。”)當施坦伯格做完體檢穿上衣服時，醫生和林登·李站在房間外面，指導他做他想要做的測試。林登·李不能簽署任何訂單，但他可以在電腦中輸入訂單信息，以便稍後讓格羅爾查閲和授權下單。我們回到房間，醫生給施坦伯格總結了他的觀察結果。他沒有驚慌，但他也無法確切解釋她的情況。他列出了一些可能性和後續的測試。
抄寫員並不是完美的解決方案。他們的薪水很低，接受的培訓也很少，他們大部分時間都是邊做邊學，而且流動性很高。研究發現，記錄關鍵數據的錯誤率在24%至50%之間；在面診結束後，格羅爾仍然會花時間檢查圖表和修正錯誤。但林登·李每週給他節省了很多的時間，格魯為此非常興奮。由於抄寫員的存在，他能夠在整個會診過程中給予病人完全的關注，近年來他覺得這是越發困難的一件事。
“虛擬抄寫員”服務
去年，麻省總醫院一直在嘗試推行“虛擬抄寫員”服務。在這項服務中，印度的醫生會根據病人問診的數字記錄編制文檔。與“即時抄寫”相比，這種系統據説更準確，因為抄寫員往往是資歷深的醫生，而不是年紀輕輕的醫科學生。而且成本一樣，甚至更低。提供這項服務的IKS Health目前在孟買有400名醫生，為美國各地每天接待數千名病人的診所提供支持。該公司預計將在未來一年僱傭1000多名醫生，其競爭對手也將有類似的動作。
悉達什·拉內(Siddhesh Rane)是其中一位醫生抄寫員。這位32歲的整形外科醫生來自一個叫科爾哈普爾(Kolhapur)的小鎮，他説他加入IKS Health是為了獲得學習的機會，而不是為了薪酬。
通過Skype通話，他向我解釋了虛擬抄寫系統。在病人同意的情況下，醫生用一個多向麥克風記錄了病人的整個就診過程，然後對錄音進行加密和在線傳輸。在印度，拉內先聽就診錄音，然後撰寫初稿。在開始這項工作之前，他和每一位與他共事的美國醫生都完成了一個仔細的“入職”過程。其中一位醫生叫納瑟裏·孔（Nathalee Kong），該內科醫生今年31歲。在一個星期的時間裏，拉內聽她的病人的就診記錄，觀察她是如何做記錄的。在另一個星期裏，兩人分別做了記錄，讓拉內能夠通過比對做到按照納瑟裏·孔的偏好來做記錄。
一次30分鐘的問診需要拉內花一個小時來記錄。然後，由另一名醫生檢查記錄的質量和準確性。IKS Health表示，它的虛擬抄寫員服務的價值在於提升醫生的生產力，體現在醫生接待的病人數量和每個病人的費用上。
納瑟裏·孔對這種安排感到高興。因為現在她只需要傾聽病人，面對面與之交談，而不必時不時在電腦上記錄信息。
在與拉內共事之前，納瑟裏·孔很少在晚上7點之前離開辦公室，即便能趕在那個時間點離開，她也得在家裏做額外的工作來完成她的筆記。現在她5點就可以離開辦公室了。“我希望這能讓我避免出現倦怠感。”她説，“這是我在入行時充分意識到的事情，這是我真正害怕的事情。”更重要的是，她現在有時間和精力去探索一個軟件系統的好處，沒有這種探索它可能就是一個負累。納瑟裏·孔管理着大量的成癮患者，學會了如何使用一個列表來跟蹤他們作為一個羣體的表現，這是她以往無法獨自完成的事情。
她現在最擔心的是什麼呢？醫生抄寫員被棄用。然而，為每個擁有電腦的醫生額外提供個人助理（在印度受過全面訓練的醫生）真的能持續下去嗎？
藉助科技改造系統
對於這個故事將如何展開，科技領域持樂觀看法。大型科技公司們已經在考慮投資IKS Health。它們看到了人工智能日益取代拉內所做的工作的機會。不難想象，我們用於記錄和交流信息的接口將變得更簡單，更直觀。
但也有人持悲觀態度。2015年，一項針對亞特蘭大的一家醫院的急救醫生的抄寫員的研究發現，抄寫員做出的記錄結果與我的波士頓同事所描述的相似：醫生的電腦記錄時間減少了36%，與病人直接交流的時間也增加了類似的比例。三分之二的醫生説他們“喜歡”甚至“愛上”抄寫員。然而，他們的工作滿意度並沒有出現明顯的變化。由於抄寫員幫助節省了問診單個病人的時間，醫生接待的病人數量出現增加。他們的工作量並沒有減輕，它只是發生了變化而已。
另外，更多的病人被照顧到了，但他們是否得到了很好的照顧呢？作為病患，我們希望系統能夠幫助醫生為病患提供更多的關懷。在一個職業泰勒化的時代，這似乎還不能實現。
尼爾·馬爾霍特拉(Neil R. Malhotra)是一名43歲的神經外科醫生，他充滿活力，有着處理醫療難題的本領。僅在過去的一年裏，他就發表了多篇頗具意義的論文，比如涉及利用組織工程學重建椎間盤和哪種脊柱手術技術的失血率最低。當他所在的醫院的新型電子醫療記錄系統到來時，他立即決定看看是否能侵入該系統。
於是他找到了醫院IT部門的軟件分析師朱迪·桑頓(Judy Thornton)。他們一起開了一個每週一次的公開例會，會上神經外科的每個人不僅可以抱怨這個系統，還可以進行重新構想。部門成員擔心，馬爾霍特拉的項目會浪費時間。Epic聽説了他對其系統的改動計劃，並對其提出了警告。“他們不想讓我們在別人的系統中製造出可能具有很多知識產權的東西。”馬爾霍特拉説。
但他沒有讓質疑者斷然拒絕對系統做出改動。很快，他和他的夥伴們就開始刪除無用的功能，增加有用的功能。不久後，他們專門為神經外科的問診設計了一個更快、更直觀的界面。它會捕獲更多在腦瘤、腦動脈瘤或脊柱問題的患者的治療中非常重要的信息。
該部門所支持的一個新功能就是獲得病人的幫助。在訪問結束時，醫生會給病人使用鍵盤，讓他們提供自己對反映其病況的各種因素的親身評估：他們在沒有幫助的情況下行走的能力，或者他們的抑鬱和焦慮程度。手術前的行走數據可用來預測哪些病人需要準備在康復中心做康復，哪些病人可以直接出院。
馬爾霍特拉的創新表明，有方式讓用户至少可以在某種程度上控制他們的技術，輕輕鬆鬆就能成為創造者。
電子醫療記錄公司一直反對以這種方式開放他們的系統，因為這樣做它們會失去控制(和潛在的收入)。然而，在過去的幾年裏，許多公司已經開始接受該類做法。
馬爾霍特他收集了一萬名病人手術前後的行走能力數據。此前，他的部門只能追蹤患者的生存率和併發症發生率。現在，他正在試驗一種可以在病人的手機上運行的應用程序，從中獲取關於他們康復過程的詳細數據。
我告訴他，我的研究團隊正在試驗一款類似的應用，它可以在手術後收集步數等數據。但是我們沒有辦法調整我們的電子醫療記錄，來使得臨牀醫生能夠隨時發現特定病人的情況。
馬爾霍特拉説道，“如果我們能獲得步數就好了。”如果他們在電子病歷中建一個標籤，記錄下病人願意提供的所有活動數據，會怎麼樣呢？
這是一個迷人的願景。許多人擔心技術的進步會促使機器人取代我們所有人。然而，在醫療等領域，它很快就將使得我們所有人的行為變得像機器人一樣。我們服務的人所需要的東西，機器人並非全都能提供。他們需要能夠適應變化的人類來提供服務。
系統須幫助強化醫患之間的連接
一個星期一的下午，我在診所。我在印度或其他地方都沒有抄寫員；沒有很酷的應用程序能讓我快速瀏覽我的筆記，或者以一種非常簡潔直觀的方式呈現病人的所有信息。診室裏只有我、我的電腦和一堆文件，還有43歲的建築監管員約翰·卡梅隆(John Cameron)。他一生都身心健康，但他被告知去看外科醫生。他覺得一頭霧水。
他告訴我，這一切始於他去初級護理服務提供者那裏做常規體檢。我拿着醫生的診斷書。那位醫生説，卡梅隆體內的鈣水平如此之高，卻沒有神志不清，真是個奇蹟。該內科醫生把他送到一位內分泌專家那裏，後者在他的電子記錄中發現了一段被遺忘的幾處良性皮膚病變的歷史。該專專科醫生懷疑卡梅隆是否患有一種罕見的遺傳綜合症，該綜合症會導致腫瘤，進而導致荷爾蒙異常、皮膚損傷和高鈣水平。
該診斷結果似乎是不太可能的，但一系列的測試結果實在令人驚訝，比如垂體激素水平異常。我需要登錄電腦去檢查原始的實驗室檢查報告。他看着我默默地點擊一個又一個的標籤。時間一分一秒地過去。我開始在想，我得花多長時間才能得出正確的結果。最後，我放開了鼠標，把卡梅隆帶到檢查台上。檢查結束後，我們又坐在靠牆的小電腦桌旁，我告訴他我的診斷結果。他患有甲狀旁腺瘤，該腫瘤使得他的鈣水平達到危險的水平，因此需要手術切除。我拿出筆和紙，畫了一幅畫來解釋手術是如何進行的。首先，我們需要控制他的鈣水平。腦下垂體激素的異常水平表明他的腦下垂體也可能有腫瘤，甚至可能有不尋常的遺傳綜合症。我告訴他，我對此不太確定，所以我想做更多的檢查，以及諮詢我所在醫院的一位專家的意見。
卡梅隆的情況太複雜了，30分鐘的問診時間是不夠的。其他病人在診室外等着。另外，我還得把所有的發現和治療計劃都打印出來。
“有什麼問題嗎？”我問道。
“一下子有點接受不了，”他説，“我感覺沒什麼異常，只是很難想象會發生這樣的事情。”他看着我，希望我能多解釋一下他的病情。
我頓了一下。“讓我們在新測試結果出來之後再談吧。”
後來，我對自己的這種回應感到很不滿意。我想把我的電腦放到一邊，想多瞭解下他這個人，建立一種聯繫。但我還得在電腦上輸入診斷書上的內容，而且下一個病人已經在走廊對面等得不耐煩了。
現代醫學的故事是我們人類與錯綜複雜的事物鬥爭的故事。毫無疑問，科技將不斷提高我們的診斷能力，使得我們能更深入地觀察身體和大腦，進而提供更好的治療。它將幫助我們記錄一切。但它並不一定能理解一切。科技不可避免地會產生更多的噪音和新的不確定性。
也許，電腦可以根據約翰·卡梅隆皮膚損傷的歷史和高鈣水平提醒我他可能患有遺傳疾病。但是，我們的系統總是不斷地發出關於可能關聯的疾病的警告。另外，僅僅是訂購藥物和實驗室測試，每天都會觸發幾十條警告，其中大多數都不相干，而且都需要人工檢查和整理。知識和能力的增長速度快速，任何個體都無法跟上，無法掌控，我們的技術也跟不上，也無法讓它們變得可為我們所掌控。我們最終需要的系統，要能夠同時給病人和專業人員帶來更多的便利，而不是將事情變得更加複雜。與此同時，在這一過程中，它們也得能夠強化而非削弱我們人類之間的連接。
技術引發衝突和掙扎
在問診卡梅隆一兩個星期後，我打電話告訴他實驗室檢查結果。掃描結果顯示，甲狀旁腺瘤具體在他頸部的右側，容易切除。一項測試顯示他並沒有遺傳綜合症，腦部掃描結果也顯示他沒有腦下垂體瘤。
我現在有更多的時間回答他的問題，我讓他發問。當我們講完，我正要掛電話時，我問他，在診室期間，他是否注意到我在電腦上花了不少的時間。
“當然有注意到。”他説，“我也遇到過你這樣的情況。我知道你只是在尋找你需要的信息。我其實是不想説太多，因為我知道你很着急，但我需要你查一下信息。我希望你能查到。我不想把你逼得太緊。”
他説，作為一名建築工地主管，他每天有一半時間在電腦前工作，另一半時間在人們面前工作。
近年來，他掌握的技術已經變得越來越強大。“我們有基於雲的質量控制軟件，在上面我們可以記錄不同階段的工作。我可以用這些信息做打孔表和質量控制檢查。我們也有一個延時相機功能，藉助它我們可以回頭查看我們可能忽略掉的東西。這項技術變得更加精確了，但它也讓一切變得更加複雜，更加耗時。他面臨着和我一樣的掙扎。”
卡梅隆沒有因此而慌張。他曾與大大小小的建築公司合作過，期間使用過大量的軟件系統。他不能沒有它們。然而，他指出，“iPad上各式各樣的技術和應用以及我多年來必須得使用的各種東西，本應讓我們的工作變得更容易。但它們要麼太慢，要麼笨重，要麼需要大量的數據輸入，效率低下。”例如，系統會持續不斷地給他的分包商發送電子郵件，很繁瑣。“項目經理、負責人和分包商最終説，‘夠了，我們無法處理所有的這些電子郵件。太荒謬了。’所以他們忽略所有郵件，因此提醒事項什麼都沒用。到最後你還是得打電話，用回傳統的溝通方式。因為這是一個依靠人來運轉的行業。”
我和許多專家都談過，但卡梅隆可能是其中最聰明的一位。他接受了我們的網絡連接和人類連接之間不可避免的衝突，這讓人感到欣慰。我們可以重新調整和簡化我們的系統，但我們無法很好地兼顧相互衝突的要務。我們只能確保人們總是能夠將視線從他們的屏幕轉開，四目相視，面對面交流，不管是同事和同事之間，還是臨牀醫生和病人之間，都是如此。
我第二次見到卡梅隆是在他動手術的那天。他躺在手術室外面的擔架牀上，等着被推進來。牀上方出現了一個電腦屏幕，上面顯示着我當初必須得親自去做的安全檢查。
我握了握卡梅隆的手，她的妻子坐在他旁邊的椅子上。他們看起來有些緊張。這是他第一次被麻醉。我告訴他們誰將和我一起做這次手術以及接下來會發生什麼。我伸手去拿電腦。但我猶豫了。我記得上次和卡梅隆見面時，我一直盯着電腦看，沒有看他。
“我們一起過一遍這些信息吧。”我説道。
我把電腦屏幕轉向那對夫婦。我們一塊確認，他的病史是最新的，正確的手術部位在他身上做了標記，我也檢查過他的藥物過敏史。他的肩膀開始放鬆。他的妻子也是。
“你準備好了嗎？”我問。
“嗯。”他説。