傅鴻鵬：經國家談判納入醫保的17種抗癌藥不得再次談判議價

2018年9月底，國家醫療保障局通過談判將17種抗癌藥品納入報銷目錄，平均降價56.7%且低於周邊地區，有助於減輕腫瘤病人負擔。

不過，澎湃新聞獲悉，按照目前政策，患者想要在公立醫院成功使用並報銷使用這17種抗癌藥品，需要經過進入省級採購平台、公立醫院內部實施採購、醫保統籌地區確定報銷比例、調整醫保信息系統等諸多准入環節，涉及多層多級不同部門。

此外，由於抗癌藥單價普遍較高，即使在流程完成後，實際使用中也與目前施行的“藥佔比”等醫藥控費政策容易產生衝突。

為此，11月29日，國家醫保局會同國家衞健委、人設部發布了《關於做好17種國家醫保談判抗癌藥執行落實工作的通知》(醫保辦發〔2018〕20號)，全面加快談判抗癌藥落地進程。

對此，國家衞健委衞生髮展研究中心藥物政策室主任傅鴻鵬針對20號文進行了詳細解讀，指導和督促各地對目前影響談判藥品落地與使用問題進行解決。

問： 17種抗癌藥需要經過哪些環節到達患者？

傅鴻鵬： 按照目前政策，談判藥品進入公立醫院報銷使用，需要經過進入省級採購平台、公立醫院實施採購、統籌地區確定報銷比例、調整醫保信息系統等准入環節，涉及省、市、縣不同層級不同部門。

這些節點的設置出發點是為了促進合理用藥、有效控制價格和費用、提高患者保障水平。但凡事皆有利弊，環環相扣的管理措施，保證了政策體系的嚴密性，缺點則是靈活性不足，工作協調需要較長時間。

20號文通過聯合發文的形式，明確了將談判藥品按醫保支付標準在省級藥品集中採購平台上公開掛網、不得再次談判議價，統籌地區醫保經辦機構抓緊調整信息系統、制定談判藥品結算管理辦法等要求，為地方政府組織抗癌藥落地提供了明確的工作方法，將顯著縮短抗癌藥落地的時間週期。

問： 談判藥品落地實際使用中或與哪些政策相互制約？

傅鴻鵬： 完成落地流程之後，對抗癌藥使用起到明顯制約作用的是醫藥控費政策。

長期以來我國醫藥費用偏高，增長較快，存在不合理因素。新醫改啓動以來，推動實施醫保總額付費改革、設置醫院控費指標、建立考核問責機制等措施，在控制醫藥費用和促進合理用藥方面發揮了重要作用，但在抗癌藥落地使用方面，如果措施運用不當，卻將起到制約作用。

醫保總額和控費指標一般是基於往年基數和醫院常態運行條件下測算而來。這次談判准入的抗癌藥實施剛好在年底，一次性納入藥品數量多，患者用藥將會超常增長，部分醫院的醫保基金支出將大幅度增長，普遍擔心使用抗癌藥後基金超總量。

因此20號文着重指出，醫療機構年底費用清算時，談判藥品費用不納入總額控制範圍，合理使用的談判藥品的費用單獨核算保障，並且在制定2019年總額控制指標時，要統籌考慮談判藥品合理使用因素調整基金支付額度。

問： 如何規範避免抗癌藥使用不足、使用不當和過度使用的問題？

傅鴻鵬： 談判藥品都是價格昂貴的救命藥，合理使用極為重要。

一要防止使用不足。部分地區醫療機構腫瘤診療技術能力不足，對創新性抗癌藥性能缺乏瞭解，不會使用、不敢使用。

二要防止不當使用。破除以藥補醫機制尚未取得根本勝利。國家談判的抗癌藥，17種藥品平均降價56.7%，低於周邊國家地區三成以上，價格空間已經有效壓縮，從遵守談判協議角度，醫院不應繼續議價。但在其他藥品價格空間相對較大、存在一定促銷的情況下，部分機構和醫務人員未必能夠嚴格遵循診療規範和合理用藥原則。

三要防止過度使用。談判抗癌藥多數是靶向藥品，具有明確症狀指徵的患者才適用，其它患者使用並沒有治療效果。但不可避免會出現不符合條件患者也提出用藥要求的現象。為此，20號文指出，衞生健康部門要完善腫瘤診療規範和抗腫瘤藥物臨牀應用指南，指導醫療機構按規範配備藥品、優化用藥結構，發揮臨牀藥師作用，強化合理用藥考核，促進抗癌藥的臨牀規範合理使用。人社部門要綜合考慮談判藥品的適應症與使用政策，保障工傷醫療合理用藥需求。

問： 如何平衡控制醫藥費用政策和患者抗癌藥合理應用？

傅鴻鵬： 國家衞健委2018年3月專門發出通知，要求各地根據經濟社會發展情況和醫療費用增長情況，科學設定年度醫療費用增長控制指標，不搞“一刀切”;結合各級各類公立醫院功能定位、提供服務情況和建立分級診療制度要求，將控費指標細化分解到每家醫院，不搞“一刀切”。

兩個不搞“一刀切”，意味着控費工作雖然極為重要，但從屬於人民羣眾合理診療需要。地方政府前期設定的“藥佔比”相關控費指標，需要根據抗癌藥臨牀應用情況調整使用，防止產生制約作用。至於為加強用藥管理而設置的市縣公立醫院用藥目錄，根據《醫療機構藥事管理規定》由公立醫院自行制定、內部使用的《藥品處方集》和《基本用藥供應目錄》，既關係到抗癌藥落地，又影響着醫生處方使用，客觀上需要打破原有工作節奏，儘快啓動市縣主管部門或醫院藥事委員會相關工作程序。

針對這些情況，20號文強調，各地醫保、人社、衞生健康等部門要根據職責對談判藥品執行情況提出具體要求，不得以費用總控、“藥佔比”和醫療機構基本用藥目錄等為由影響談判藥品的供應與合理用藥需求。