太多藥物根本無效 - 彭博社

你服用的藥物可能沒有幫助——即使它已經獲得了食品和藥物管理局的批准。這是最新一期的 JAMA 內部醫學 中一對研究的要點。不好。正如同一期中的一篇邀請評論所説，“在沒有證據表明它們實際上改善患者生存和生活質量的情況下，向脆弱患者收取藥物費用是不可接受的。”

一項研究 考察了1992年至2017年間獲得FDA加速批准的93種癌症藥物使用情況。在這些藥物中，只有19種顯示出整體生存率的改善。另有39種通過替代指標顯示出改善，例如腫瘤縮小。替代指標的問題在於它們並不總是準確的衡量標準——縮小腫瘤的藥物不一定能讓人活得更久。到2017年，其他一些獲得加速批准的藥物使用仍處於灰色地帶，因為它們的確認試驗被延遲、待定或正在進行中。在93種藥物中，有五種被撤回或撤銷了批准。

彭博商業週刊博格包，托特包的克羅克斯，如何贏得美國媽媽的青睞減税自我支付及其他童話故事印度腐爛的米飯加劇了對莫迪食品政策的不滿美國芯片引導的俄羅斯導彈擊中了6歲女孩這篇期刊中的 第二項研究 關注FDA基於反應率批准藥物的案例——腫瘤縮小達到一定程度的患者百分比。研究發現，批准的門檻可能相當低。在85種基於反應率批准的癌症藥物使用中，有40種腫瘤縮小不到40%。作者建議，在藥物上市之前，可以通過“直接測量顯示臨牀益處的終點”來測試一些藥物，而不僅僅是腫瘤縮小。

公平地説，FDA面臨着加速批准看似有潛力拯救生命的藥物的巨大壓力。在一封電子郵件中，FDA發言人阿曼達·特尼寫道：“FDA僅在藥物申請中收到的數據表明有利的風險收益比時才會批准藥物。患有難治性疾病的患者通常幾乎沒有或沒有治療選擇，我們在審查這些藥物的風險收益比時會考慮這一點。”（難治性疾病是指對常規治療無反應的疾病。）特尼的電子郵件還表示，生存率並不是決定是否批准藥物時唯一有效的終點。

但是，賓夕法尼亞大學佩雷爾曼醫學院的以賽亞·伊曼紐爾博士及兩位合著者的邀請評論指出，FDA在批准沒有證明有效性的藥物方面傾向過於偏向。它舉例提到FDA批准貝伐單抗用於進展性膠質母細胞瘤，這是一種侵襲性腦癌。根據評論，“確認性試驗中超過400名患者的結果顯示，在總體生存、生活質量終點或神經認知功能方面沒有改善。”更重要的是，幾乎三分之二的貝伐單抗患者出現了嚴重到危及生命的副作用。

“未證明有效的藥物給絕望的患者帶來了虛假的希望，他們可能為此自掏腰包支付數千美元，”評論中説。“私人保險公司、醫療保險和醫療補助為我們不知道真實益處和風險的藥物支付了數百萬——也許是數十億美元。這提高了保險費並浪費了納税人的錢。”

巧合的是，我剛剛讀完一本關於這個主題的書，出版於2015年，名為結束醫學逆轉：改善結果，拯救生命，作者是俄勒岡健康與科學大學的維納亞克·普拉薩德博士和芝加哥大學的亞當·西夫博士。普拉薩德是最新JAMA內科學中反應率論文的主要作者。

結束醫學逆轉認為，藥物、手術和其他治療在沒有來自黃金標準證據的價值證明之前不應被批准：隨機對照試驗。在這樣的試驗中，一些患者被隨機選擇接受治療，而其他患者則接受安慰劑。安慰劑並不總是糖丸；它可以是一種看起來和感覺上都像真實手術的假手術。

這本書的附錄列出了146種曾被接受的醫療干預措施，但最終被推翻。雌激素替代療法用於絕經後女性和穩定冠狀動脈疾病的支架是兩個例子。引言中的另一個例子：“在一個十年內，醫生建議對乳腺癌女性進行高劑量化療和幹細胞移植的激進治療，承諾這將給女性帶來最佳的治癒機會。然後，在接下來的十年中，醫生報告説，所有的熱情都是誤導；這種激進治療並不比較不激進的治療方案更好，而順便提一下，這正是我們之前所做的。”

為了獲得關於加速藥物批准的另一種觀點，FDA將我推薦給俄勒岡健康與科學大學的腫瘤學家布萊恩·德魯克博士，他幫助開發了Gleevec用於治療慢性髓性白血病。（這個昂貴的化合物在到達他的實驗室之前就已獲得專利，因此他從未獲得版税。）德魯克表示，結束FDA的加速批准程序將是一個錯誤。他説，可能對所有人都無效的藥物仍然可能對某些疾病和特定人羣起到救命的作用。

不過，Druker表示，*《JAMA內科學》*的論文提出了重要觀點。“這確實是一個非常困難的辯論，”Druker説，“但這是值得進行的辯論。”