解藥何所似，養醫何所為 | 衣公子_風聞

一個更宏大的、有關中國醫和藥的故事緩緩展開。

解藥何所似，養醫何所為 

作者：衣公子

洛克菲勒基金會糾結了很久——是辦大眾教育，為中國培養一批數量眾多標準普通的醫生，還是辦精英教育，集中資金在中國本土傾力打造一所中國頂級、亞洲頂級、世界頂級的醫學院？

1914年基金會派遣考察團奔赴中國，陣容豪華，包括芝加哥大學校長Harry Pratt Judson哈里·賈德森、哈佛大學醫學院內科教授FrancisW.Peabody畢寶德、美國駐漢口總領事RogerS Greene顧臨。時任中華民國總統袁世凱、副總統黎元洪給予親切接待。

考察團的報告《中國的醫學》給出結論：基金會的醫學教育應以能達到的最高水平為目標。

於是，“全球最佳富二代”洛克菲勒二世親自拍的板：20萬美元買下北京協和醫學院，再砸12.5萬美元買下毗鄰的豫王府。

新一期考察團立刻赴華，其中包括兩位當時世界頂級醫學家——洛克菲勒醫學院研究所的Simon Frexner西蒙·弗萊克斯納教授和約翰·霍普金斯大學醫學院院長WilliamWelch威廉·韋爾奇。畢業自耶魯的韋爾奇在行經中國耶魯大學所在地長沙時，胸懷激烈，在湘雅醫學院發表演講：

為什麼大多數人面臨惡劣的環境、匱乏的機會，仍然會堅持不懈？在發展現代醫學的偉大機遇面前，難道還有什麼地方比當今中國更有吸引力嗎？

組建之初就志在世界一流的協和醫院，配置了令人豔羨的資金、中西結合的建築、嚴格苛刻的入選標準、待遇優厚的薪資，以及殘酷刻薄的逐年級淘汰制度。1919年協和醫學院錄取預科21名，到1927年畢業時只有10名，其中只有4名是最初21名中的成員。

1951年，因為朝鮮半島戰事，中美兩國關係來到歷史冰點。儘管如此，在新中國接手協和醫院時，也由衷表態：“協和醫院在亞洲乃至全世界都很有名望，我們一定要把它辦好，辦不好影響不好。”

01

多年後Time《時代週刊》在回顧洛克菲勒基金會時寫道：除了驚人的撥款數字，還有它在發展中不斷鎖定的中心主題：為全人類的健康。

叩問這個主題所引發的迴響，折射着每個時代的隱喻和變遷。逝者如斯夫，又一個百年悄然而至。

馬雲毫無掩飾自己對於醫療的野心，然而萬億阿里在醫療上的征途不可謂不坎坷。

2011年6月，天貓醫藥館試水，運營18天，便被浙江省藥監局以“沒有網上售藥資格”為名約談整改，從此沉寂；

2012年2月1日，天貓醫藥館再次上線，堅持8天，再度暫停服務；

2012年2月27日，已經是天貓醫藥館第三次開張，明確表示，天貓醫藥館僅提供藥品信息展示，消費者選中需要的商品後，將跳轉到相應醫藥商的官方網站上完成交易。

試點堅持到2016年，監管叫停了所有售藥業務。

致力於改造中國商業社會的馬老師，可以在利益叢生的金融行業翻江倒海；卻在堅如磐石的醫療行業裏望石興嘆。

國家食藥總局給出的原因是“主體責任不清晰、對銷售處方藥和藥品質量安全難以有效監管”，但是鑑於對中國食品、藥品管理的多年觀察，這樣的理由言之未盡。

真相常常側漏。《財新週刊》多篇報道還原互聯網賣藥難背後的真實中國：大量藥物原本能夠以遠低於醫院藥房的定價在互聯網買到，卻銷聲匿跡；背後是藥企以“斷供”為要挾的調價——必須調高藥價和醫院藥房售價一致甚至更高。財新在編者按中犀利如常：互聯網藥房上的低價藥威脅着一條環環相扣、根深蒂固的利益鏈，所以它必須死。

馬雲賣藥難的背後，一個更宏大的、有關中國醫和藥的故事足夠緩緩展開。

02

新中國成立之初，模仿蘇聯的制度安排，將包括醫療機構在內的從事社會服務和科研的部門統稱“事業單位”，給予“編制”管理。公立醫院的財政政策為“全額管理，定向補助”，簡而言之，就是“包工資”，按照編制人數補助全部工資和3%的附加工資。為了保持社會主義醫院的公益性，從那時起，醫療服務價格便被牢牢鎖定在很低的水平。但是財政僅“包工資”，為了維持運營，政策允許醫院“藥品加成”，換言之，醫院購進藥品，在購入價格上加價15%左右出售給患者。

1979年元旦，改革開放春風漸至，時任衞生部部長錢忠信面對新華社記者提出要“運用經濟手段管理衞生事業”。這位少將出生的衞生部部長，是我軍僅有的一位博士將軍。幾年後在國家計劃生育委員會主任任上，他還將以“一胎上環，二胎絕育”鐵腕手段留在中國歷史裏。

從此，公立醫院財政政策改為“全額管理，定額補助，結餘留用”。這一政策有一個朗朗上口的民間版本——“不給錢、不調價、給政策、棄監管”[1]。前二者是目標：政府不加大投入，低廉的醫療服務價格也必須保持。而後兩者是手段：維持藥品加成，且允許醫院對於使用新設備的檢查服務收取較高價格；醫院在基建、財務、薪酬方面擁有一定自主權。

那是改革如沐春風的一年。即將南下的習省長問總工程師要錢，鄧工微一沉吟，答覆到：中央沒有錢，可以給些政策，你們自己去搞，殺出一條血路來“。

深圳的改革開放殺出了一條血路，值得大喜大賀；但是醫療的市場化徒留一條帶血的路，卻被一筆帶過。

財政收入佔公立醫院總收入的比重由30%迅速下降到10%，並長期保持於此。然而那恰恰是中國醫療事業飛速發展的年代。1980年，全國衞生機構數量為18萬家，到了2000年已達到32萬家。既然財政投入佔比下降，那麼醫療機構迅速壯大的經費從何而來？

多年後時任衞生部部長高強一席話成為那個時期的註腳：

羣眾醫療交費，不僅要負擔醫藥成本，還要負擔醫務人員的工資、補貼，一些醫院靠貸款、融資購買高級醫療設備、修建病房大樓，相當一部分要靠患者負擔的醫療費用來償還。

1980年，城鄉居民個人衞生支出佔衞生總費用不過23%，2000年已達到60.6%。2000年世衞組織出具報告，在“財務負擔公平性”方面中國惜敗尼泊爾、越南，排名188位，但是力壓巴西、緬甸和塞拉利昂，暫居倒數第四。

看病難、看病貴，日益凸顯。準確來説，中國“看”病不貴，還相當便宜——“看”醫生所需的掛號費、問診費非常低廉，多年來普通掛號費用保持在個位數。看病之貴是貴在“藥”和“檢查”。

小病大治成為一代人的共同記憶，典型如感冒、腹瀉這等常規小疾，原本在男朋友的關心下多喝萬能的熱水就可以痊癒的小病，也要經歷繁複浩大的檢查、掛水三日、配藥無數。終於，當藥單中出現“電飯煲”的新聞見諸報端，醫生靠開藥掙錢的行為成了舉世抨擊的事實。

惡果逐漸顯現。其一，既然使用新設備的檢查服務能收取高額費用，公立醫院開始在建制上走向擴張和設備競賽，超級醫院初露端倪。

其二，醫患之間的信任被打破。醫生筆下，患者成了醫院創收的工具；患者眼裏，醫生成了順便治病的商人。很長一段時間甚至至今，患者在看病的時候總在猜測醫生要求的化驗檢查、出具的診斷、配置的藥品，是病情需要，還是為了賺錢。中國醫患矛盾，可以追溯至此。

所謂醫者難自醫，誠然如此。中國的醫療事業病了。這“以藥養醫“的病菌，一經染疾，竟多年不愈。

政府無法對民間疾苦置若罔聞，尤其在2003年“非典”疫情後，財政支出對於醫療的的投入逐步加大。隨後針對 “以藥養醫”的陳疾，治理者祭出了第一劍。

第一劍：基本醫藥目錄，2009年，衞生部

制止多開藥亂開藥，治理者想到的第一招是要介入藥物的遴選和使用。其中安徽模式最是代表。2009年8月，中國公佈了第一份“國家基本藥物目錄（基層版）”，遴選出了307種基本藥物。

經年的野蠻生長，大型三甲醫院的利益已經盤根錯節。治理者拿出改革開放的智慧，繞過改革阻力最大的大醫院，從小醫院入手，即縣級醫院等基層醫療機構入手，推行基本藥物制度。

所謂基本藥物，即足夠覆蓋80%日常基本醫療的藥物，治理者初衷良好，邏輯清晰：指定一個基本夠用的藥品目錄，統一議價、統一採購，覆蓋80%的醫療需求；對這部分基藥取消藥品加成，實現“零加成”，這樣藥價不就降下來了嗎？

中國社會不乏這樣初衷憂民、邏輯自恰，卻最終扭曲異變的政策。

以民為本的初心有了，事在人為的意志有了，強硬的手腕也有了。試點省份被要求基層醫療機構全部配備基本藥物，非基本藥物的配備和使用被強制取消；同時在二級、三級醫療機構，也對基本藥物使用比例做出了硬性規定。試點運行，全國推廣。

事後來看，世衞組織對於基本藥物的定義是“滿足基本醫療衞生需求”的藥品。然而中國的基本藥物制度誕生之初便揹負打破“以藥養醫”痼疾的重任，因此藥物遴選標準逐漸靠近“基礎、簡單甚至低檔的藥物”，一言以蔽之就是偏好低價藥，企圖以低價藥機械替代處方中的高價藥。

由於基層醫療機構嚴格要求只能用基藥，一個治理者始料未及的後果出現——基層缺藥。

現實中基層醫院一項很重要的職能——慢性病維護：患者在大醫院確診，拿到處方，配了第一次藥；吃完第一療程要配藥，為了避開大醫院的擁擠，選擇去基層醫院開藥。但是基層醫院答覆：這個藥不在基藥目錄裏，我們沒有。好吧，患者只能回到大醫院；大醫院越來越擠。

惡果顯而易見：基層醫院缺藥，患者減少；同時更多患者湧入三甲醫院，超級醫院現象進一步加劇。現今，很多感冒和腹瀉的患者，寧願直奔三甲醫院排隊3小時，也不在社區醫院快速就診的現象，可以追溯到此。

超級醫院愈演愈烈，基層醫療日益萎縮。醫療行業的聲音響亮且一致：不是我們不願意用基藥，而是這個目錄內容不合理。藥不夠，要擴容。政策制定者陷入兩難境地。

面對基層醫院的癱瘓和萎縮，高層不得不下放基藥目錄增補和招標權力，允許各省擴容。多個省份先後出台省級“增補”基本藥物目錄，每省平均增補188個品種，從此愈演愈烈，基藥目錄不斷更新，越來越長。

不得不提的是，為了鼓勵“基本藥物”的使用，政策給予充分傾斜——基藥在“能不能醫保”、“醫保報銷比例”等問題上大大優於其他藥品。

常識告訴我們，一款藥品“能不能醫保報銷”、“醫保報銷多少”是銷量的絕對關鍵因素。果不其然，為了讓自家藥企的產品能夠在地方增補時進入基藥目錄，身負屠龍之術堪能循天遁地的醫藥代表們使出渾身解數。伴隨基藥名單擴容，腐敗、尋租、回扣醜聞頻出。

喜歡“搞個大新聞”、身負正義感的新聞媒體當然不能放過這個機會，揭露相關醜聞的報道層出不窮。然而，在一個不允許質問體制的年代，這些報道在控訴完相關人員私德淪喪、貪婪無恥之後，就不約而同地戛然而止。顯然，把社會矛盾、民眾不滿僅僅聚焦在醫療從業者羣體身上，太過表面，卻頗有市場。往後，媒體人和醫療人之間越來越深的隔閡和攻訐，大致可以追溯至此。

點到為止的是，醫保歸醫保部門管，基藥目錄歸衞生部等相關部門管。如果基藥目錄裏的藥品享有醫保優先權，甚至可以不加區別地進入醫保目錄，手握醫保報銷大權的父母官是何感受？這背後驚心動魄的權力碰撞，不妨一筆帶過。

深陷如此的基藥目錄成功與否、結局如何，也就可想而知。2010年初，各地以縣以上醫療機構集中招標模式所進行的第一輪基本藥物招標後，藥價不降反升，局面着實尷尬。高層對此十分不滿，往後基本藥物制度的任務交給了國務院醫改辦，衞生部從此不再主導基本藥物制度工作。

深呼吸，這才不過是第一回合。

第二劍：收支兩條線、集中採購

和基藥目錄一樣出自安徽模式的另兩大法寶就是收支兩條線和集中採購。

收支兩條線，顧名思義，醫院全部收入上繳財政，再由財政統一撥付資金，由此企圖切割與處方掛鈎的工資分配方式，從而管住醫生的筆。但是由於這樣一來重回計劃經濟“大鍋飯”，醫療機構和從業者積極性遭到空前打擊，因此很早便被治理者自己捨棄。發源地安徽也在2015年全境取消收支兩條線管理。

來，跟着衣公子回到主戰場，繼續和藥價搏殺吧。

2009年起，省級藥品招標採購制度逐步確立。《進一步規範醫療機構藥品集中採購工作的意見》等文件相繼出台，除婦兒專科非專利藥品、急（搶）救藥品等特殊藥品，大多數藥品若要在公立醫療機構銷售，須先進入當地省級中標目錄，再由公立醫療機構在目錄內選擇、採購。

經濟學原理上，集中採購可以形成買方需求的壟斷；在實務常識上，集中採購可以實現以量換價，最大程度打壓藥價。理論和經驗上都有支撐，而醫生只能以集中採購的藥品開藥，這下藥價肯定要下降了吧？！

然而，恰恰是在集中採購上，高層意志和基層智慧的中國式交鋒，得到最經典和最完整的演繹。

果不其然，伴隨集中採購，藥品降價的勝利消息不斷傳來。“XXX藥品在本次招標中，中標價僅為xx元，降幅高達80%”類似的勝利標題接踵而至，很快表達成功和勝利的詞彙已經不夠用了。

2010年底，安徽模式操刀人、原安徽副省長調任北京，出任國務院醫改辦主任、發改委副主任。11年底，面對央視採訪，孫主任痛陳“以藥養醫”加重人民負擔，隨後援引正面典型安徽模式，舉證藥價已經成功降低。

安徽模式的確降低了藥價，但是卻無法阻止高價藥的旺銷。後人為此現象冠名“只招不採”。

事實上，招標目錄上，藥價的確降低了，但是在同質藥品中，醫院的採購“買高不買低”相當普遍。某醫院招標中，元胡止痛片中標價低至5.78元，但是採購額竟然只有區區6萬；而元胡止痛滴丸中標價15元，採購額卻高達143萬元，是參考採購量的17.15倍。

現實中一旦某類藥品低價中標或者故意低價中標，醫生就不再開這個藥，業內行話稱之為“死標”。比如，抗生素頭孢曲松，一般是如下三個藥品中標：原研藥中標價70元左右，某個中檔藥中標價35元左右，某個國產仿製藥中標價1.24元，對90%的患者這三個藥品療效一致。結果如何？醫生往往處方35元的頭孢曲松而不是1.24元的那個。

作為改革排頭兵的上海多年來前赴後繼。某次，挑選了前幾年處方量很大的幾個高價藥品進行單獨談判，順利大幅度降低了相關藥品採購價。結果如何？上一年醫生還大量處方的藥品，這一年伴隨藥價大幅下降，處方量也大幅下降。相關政府部門惱火異常。

公立醫院買賣藥品的普遍規律是：高價藥只佔其藥品採購品規的20%左右，但佔據其藥品銷售收入的70-80%[2]。箇中緣由，相信不用衣公子説破。

這一邊，通過集中採購，藥價中標價格不斷下降，為相關部門報告工作成績提供源源不斷的素材；那一邊，中標價低，處方量就低，藥品實際價格我行我素。這當中的默契和狡黠，令人玩味。小小一顆藥丸，凝視其中，竟包裹着整個中國。

這場改革啓動於2009年，到了2015年民眾自費的比例確實下降了，由60%以上下降到了50%以下。但是自費的金額不但沒下降，反而上升。勝利旌旗迎風招展之下，看病貴的現象不曾緩解。

第三劍：兩票制、藥佔比

經濟學中的供需關係、價格規律並不能機械適用於藥品。歸根到底，藥品是一種特殊的商品——作為需求方的患者並沒有選擇權。患者消費什麼藥，為什麼藥付款，選擇權在醫生，在處方，在那支或聖潔或無奈的筆上。

藥品的成本在體制的燈光下，拉長了身影，早已不是研發、原料、生產那麼單一、純粹。藥品自走下生產線到進入患者體內還有三大步驟：藥品招標、醫院選藥、醫生開藥。這當中才是一副宏大而綿密的生產線——由廠家或者醫藥銷售代理公司，搞定招標；進入醫院後，經過醫生推薦、藥事委員會批准、藥劑科採購；最後由醫生處方，患者付款。這當中的每一層都參與了藥品複雜的成本結構。

打倒藥價！既然管不住醫生的筆、集中採購也鎩羽而歸，那麼能不能從藥企資金入手，畢竟你做什麼事都要花錢吧？能不能從醫院的收入結構入手呢，管不住過程，我直接從結果上考核你，就問你怕不怕？

繼安徽模式後，三明模式異軍突起，很快被奉為國師。其關鍵詞“兩票制”、“二次議價”推行全國。

曾經，醫藥代表往往利用層層開票（虛開票）的方式，套取資金，以完成藥和醫之間複雜的灰色交易。兩票制要求，只能開兩次票——從生產企業到流通企業開一次發票，流通企業把藥品送進醫院開一次發票——以發票來鎖定資金，不可謂不是釜底抽薪。

尤其，配合更宏大的營改增國策，增值税的抵扣性質衍生出的鎖定性、追溯性，大大提高套取資金的成本。

正在政策制定者信心滿滿之際，基層智慧不負眾望，在史詩級的較量中，突破自我，登峯造極——誰説以藥補醫一定要那麼簡單的一手交錢，一手交貨？

藥企“回報”醫院的方式本就多樣，除了桌子下的灰色回扣，還有支付會議費、醫生演講費、提供學術研究經費等等方式。在資金套取成本高企之後，藥企的賬期開始變得越來越長。延長賬期，醫院採購藥品後把本該現在支付的費用延後支付，相當於獲得一筆無息借款。查看各大藥企對醫院的賬期，普遍在1年左右。如果付款醫院有重大基建、擴張項目，賬期會更長。根據資質不同，醫院在金融市場融資的成本普遍在6%-10%之間，換算下來，1年無息借款的真實回報着實可觀。

利益制度的自我創新能力總是讓衣公子這個金融從業者先耳目一新，再自愧不如。

最讓人拍案叫絕的是在2016年，江蘇省人民醫院要求每家供藥企業均需在2014-2015年銷售額的基礎上，以每個品種8%的比例繳納保證金，並且明確此項保證金不籤合同、不開發票，只要還在參與醫院供貨，保證金就不退。買家讓賣家交保證金，實乃聞所未聞。

那藥佔比如何？直接控制醫藥收入佔醫院總收入的比重，難道還不是直拿對手要穴，戰爭總該結束了吧？

2017年4月，國家衞計委等七部委聯合發佈《關於全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》，明確到2017年底，前4批試點城市公立醫院藥佔比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右。

2018年12月，衣公子去一家三甲醫院看病，排隊三小時，問診3分鐘，開藥30秒。有限時間裏給了更寶貴的探討。醫生和公子的交談整理如下。

一、今年H市對於這家醫院醫佔比的考核是25%。

二、藥佔比考核對策有三。（1）如果分子難降，那就把分母做大。（2）往常衣公子都是在一樓藥房付款拿藥，但是這一次要憑處方去大廳蓋章，再去外部藥房付款拿藥。外部藥房也是醫院資產，放在了表外，不計入藥佔比考核。從12月月初開始這樣操作。（3）互聯網不允許銷售處方藥，處方上的藥品本市其他藥房也買不到，因為不供貨，這是藥企和醫院的默契。因此雖然處方公開，但是賣藥的利益不會外流。

三、我們這家醫院真的很不容易。

説來慚愧，衣公子多年遊走於這家醫院多家科室之間，作為一個普通患者我嘆息它的侷限，感受它的温暖，也體會它的無奈。

第四劍：全面零加成、4+7帶量採購，2017-2018

魔高一尺，道高一丈，建設社會主義新中國永遠在路上。

2017年新年之初，全國衞生計生工作會議定調，全國範圍內全面取消藥品加成——醫院藥品購入價多少，賣給患者也是同樣的價格，“沒有中間商賺價差”。起源於上世紀五十年代的藥品加成政策，在延續60餘年後，壽終正寢。

2018年3月國家醫療保障局（“醫保局”）成立。根據三定方案，藥品招標採購職能也從過去的衞健委轉移到醫保局。隨着醫保基金的捉襟見肘，這場絞殺藥價的戰役只能血戰到底。

新一屆領導層，運籌帷幄，充分研究以往集中採購的“只招不採”的尷尬，嚴密部署，2018年12月4+7帶量採購，應運而生，且一鳴驚人。

所謂4+7是指4個直轄市連同7個省會城市，聯合採購。首先，11座城市公立醫院聯合採購，消滅原本隱匿在地方的貓膩。其次，針對只招不採，這一次實行帶量採購，中標企業可以當場直接簽署購銷合同，並立即從醫保基金獲得30%預付款。

最終，31個品種，25箇中標，在中標價格上平均降幅52%，最高降幅96%。降低藥價成績斐然。消息傳來，醫藥股全體大跌。

當中影響力最大的莫過於正大天晴的乙肝用藥恩替卡韋，作為一款處方量很大的臨牀用藥，恩替卡韋分散片0.5mg/片最終報價0.62元，降幅高達94%。中國是世界乙肝大國，恩替卡韋的銷售額逐年增長，2016年全國總額達到17.1億元。正大天晴該品種在恩替卡韋市場中佔有率排名第一。

在幾家歡喜幾家愁的日子裏，值得繼續追問，如此驚人降幅，那麼之前藥價一直虛高的原因是什麼？這個阻礙藥價下降的深層原因消除了嗎？如果沒有消除，那麼這次以行政方式強按下的藥價，能否衍生出一個皆大歡喜的結尾？

風平浪靜的天空下是一場波濤洶湧的對抗，醫藥戰爭來到了最激烈的當口。

03

非洲草原上，羚羊每天一醒來，就知道一定要比獅子跑得快，不然會被吃掉；獅子每天一醒來，就知道一定要比的羚羊跑得快快，否則會被餓死。

仇和離任昆明市委之際，引述了這個非洲草原的殘酷物語。這位一直妄圖和時間賽跑的激進型爭議官員，在2005年賣光了宿遷的公立醫院。由此將這場改革政府派和市場派的爭鋒推至頂峯。然而十年過後，宿遷政府投入18億，幾乎是舉全市之力重建公立醫院，彷彿為這場爭論畫上句點。

市場化到底行不行並不能簡單一概而論。很少為人提及的是仇和在昆明任內推動了昆明兒童醫院的改制。

收購方華潤醫療的操刀人張海鵬，在協和學醫8年，早早預見未來在中國從醫條件的艱難，丟下聽診器，遠赴美國攻讀MBA，又在麥肯錫做到全球合夥人。他有一個更為人知悉的筆名——馮唐。昆明市兒童醫院的收購改制，是其赴任華潤醫療CEO後的第一筆收購。

在華潤醫療成為控股股東1年後昆明市兒童醫院的業務量、營業收入增加40%以上。到2017年，相較於改制時，收入增加3倍以上，從不盈利到盈利。並且醫院出院量、門診量、手術量和業務收入大幅提高，而藥佔比卻大幅下降。

馮唐總結了公立醫院改制後的七個盈利方式，排名第一的是供應鏈管理，又名GPO模式。簡而言之，以藥品採購為核心的供應鏈管理，實行集中採購、二次議價、多次議價。簡言之就是集中採購，降低藥價。最新一期報告顯示，GPO業務佔華潤醫療營收的比重高達45.68%。降低藥品價格顯然沒有那麼難。

華潤醫療的成功降低藥價關鍵在於配合一套全新的績效考核系統，在保證公益性的同時，推出差異化醫療服務，讓願意買單的人支付更高的醫療服務費用，從而不再需要通過“賣藥”維持醫院的生存。

2014年4月曾給予馮唐充分信任、親自拍板醫院投資的華潤集團董事長宋林因嚴重違紀違法被中紀委調查。三個月後，主掌醫院投資併購的華潤醫療CEO馮唐辭職。幾個月後的2015年3月，仇和因經濟問題被調查。

一時間，醫院改制中的“國有資產流失及權力尋租”話題變得高度政治敏感。馮唐先後入職的華潤、中信因為國有背景還算能有一番作為，而當年和它們一樣豪情萬丈的民營企業復星醫藥從此閉口不言收購公立醫院。

然而，即便倚仗集團多年積累的政商關係，華潤醫療成立後的三年裏，也只拿下昆兒一家主流公立醫院。

站在今天回望，昆明兒童醫院是第一家，可能到現在也是惟一一家公立三甲醫院做股份制改制的。

詭異的是，所謂的“社會辦醫”依舊是是政治文件的常客，卻是現實生活的寡人。哪怕如華潤、中信一類的國企沒有“國有資產流失”罪名的隱憂，可以參與公立醫院改制。但是“社會辦醫”的配套政策，如因“公益性”醫院利潤不得分紅的限制，社會資金如何退出等等，鮮人問津。

04

衣公子常説：人民內部矛盾，請靠人民幣解決。

時任衞生部規劃財務司副司長何錦國在2011年算了一筆賬。2009年，全國公立醫院總收入為6523億元。按一般的統計，其中藥品收入佔總收入的比重超過50%。如果在所有公立醫院全部推行基本藥物制度及“藥品零差價”，就將意味着醫院每年喪失3000多億元的藥品收入，需要由各級財政補償。而這個數字，相當於改革以來政府每年對醫療財政投入的總和。

到2011年，發改委十年來28次針對藥品降價，全部未奏效。這十年間，在門診和住院費用中，藥品收入佔醫院總收入的份額均維持在44%的水平之上，一些中小型地方醫院甚至高達70%。衣公子翻閲《2017年我國衞生健康事業發展統計公報》，醫院次均門診藥費109.7元，佔門診收入的42.7%。

古人云，杯水車薪，大抵如此。

而從政府投入來看，2017年全國財政醫療衞生支出預算為14044億元，是啓動前2008年的4.4倍，比2016年同口徑支出增長5.1%。儘管增幅可觀，但是翻閲國家衞生和計劃生育委員會編制的《中國衞生和計劃生育統計年鑑2017》2016年度醫院總收入中來自財政補助的收入僅為佔比8.29%。

如同當年簡單膚淺地將灰色利益的存在歸咎於相關人員的私德和貪婪，簡單一句“加大政府投入”、“擴寬醫保基金籌資渠道”，“降低醫院對於藥品收入的依賴”，類似的獻策是懶惰而廉價的。

藥價虛高是不爭的事實，但是絞殺藥價也非絕無可能。問題的癥結也已經足夠清晰：何以解藥並不難，但是在消滅“以藥養醫”之後，我們“何以養醫”？

多年以來，患者、醫院、醫保就水平托盤上的三顆玻璃球，頻頻撞碰，衝突不斷，託着這個托盤往前走的政府全神貫注小心翼翼，不能讓任何一個掉下來摔碎了。在醫療機構良運行，醫保資金可承受，人民負擔不加重的三角鋼絲上小心遊走。

但這也不構成可以掩蓋政策侷限的理由。這些年改革政策，僅僅以“控費”為核心，而沒有勇氣改革醫療制度最隱晦的癥結。

05

幾年前，衣公子的一位至親自殺了。多年後，我才輾轉得知，身前疑似確診絕症，才是自殺的真實原因。病痛對肉體的折磨、高昂的醫藥費何者更痛苦，我已無從得知。老餘像我認識的眾多醫生一樣，不抽煙不喝酒，雙手捧着茶杯看着我一杯一杯地喝酒，喟嘆生命唯艱，淚流滿面。

成年人的世界裏，除了容易發胖，就再沒有容易二字。翻了一下中國醫師協會發布的《2017年中國醫師執業狀況白皮書》。

圖1，數據來源：2017年中國醫師執業狀況白皮書，繪圖：Jeo

圖2，數據來源：2017年中國醫師執業狀況白皮書，繪圖：Jeo

老餘頂級醫師學府畢業，醫術高超、醫德高尚，每天為了看完幾十號人憋屎憋尿，是中國難得的好醫生。但是收入也就和衣公子差不多。我常揶揄他，“醫生的收入沒那麼差吧，各項研究、報告，還有財新記者的調查，藥價的30%-40%以回扣的灰色形式給到了醫生。”

老餘的回答醍醐灌頂。

既然決定開不開藥的是權力，那麼即使有灰色收入，這類灰色收入的分配也會按照權力的邏輯，而不是以醫學貢獻；距離權力近則獨享尋租蛋糕，距離權力遠則淪為民眾憤怒的宣泄對象。這一分配方式是病態的，一如這灰色收入本身一樣病態。如果再追尋下去，很難增加政府投入、不許提高醫療服務價格、消滅藥價收入，滿足三者的同時，還要保證醫院的運營甚至成長，就是所有病態的根源。改革固然不易，但是到底是掩耳盜鈴，緣木求魚，還是正視兇險、迴歸本源，是中國改革能不能成功的關鍵。

“中國外科之父”裘法祖説過：德不近佛者不可以為醫，才不近仙者不可以為醫。

衣公子循着裘老的警言尋探下去，不妨説：菩薩畏因，凡夫畏果。

老餘的夢想是中國也有像美國梅奧、台灣長庚、香港養和一樣，站着賺錢的醫院。就像馮唐的夢想是中國未來會有這樣的醫生——問診結束，會微笑問患者“還有什麼問題要問我？”

顯然中國需要更多好醫生。

根據《2017年中國醫師執業狀況白皮書》，在被問及是否願意自己的子女從醫時，31%和14%的醫師回答“不太希望”和“絕對不希望”。現實中醫護人員的子女從醫的比例非常低，以衣公子能找到的蘭大二院的統計為例，醫護人員的孩子學醫比例不到10％。前不久人民日報一篇《60萬醫學生僅10萬從醫，年輕人為何不願穿“白大褂”》着實令人唏噓。

小余從小就討厭醫生，正是這份職業讓這個小男孩常年見不到爸爸。有時我會扶着小余羸弱的肩膀説，我覺得老餘很偉大，懸壺救世是一件很cool的事情。若當着老餘的面，他定會白眼看我，嘴角擠出一句“勸人行醫，天打雷劈”。

我國城市醫院人員費用僅佔總支出的 23%～28%[3]，日本這一比例為50%，英法等發達國家公立醫院薪酬支出一般佔其總支出的 60%左右。教育程度高，工作強度大，行業風險高，薪酬水平低，已經是中國醫護人員的真實寫照。

十年前，政府文件裏是“看病貴、看病難”，十年後，依舊還是“看病貴、看病難”。十年後，一個什麼都過剩的中國，唯獨醫療資源、醫療工作者加速短缺。

常令我心痛不已的是，正規醫療機構尷尬求生，同一時間某類野路子醫院卻緊隨營銷升級收割患者；醫學精英超負荷工作薪資微薄，同一時間權健洗腦保健品們倒是賺得盆滿缽滿。

小余最終還是報考了醫學院。

老餘還是那麼忙，好似那些週而復始的病牀上躺着的才是他的孩子。一次衣公子開車送小余趕赴歸校的高鐵。

路上小余告訴我，看了我送他的《協和醫事》。一向不善言辭的他一路和我歷數，雙手同時左右開弓畫解剖圖的解剖學家張鋆，、為學生親自表演癲癇進行生動教學的精神病學家馮應琨，創立北京兒醫前身的諸福棠、鄧家棟，終身未婚奉獻婦科一生的林巧稚，日佔時期中勇敢護校的聶毓禪，抗日戰爭期間堅持辦校的張孝騫在文革期間被罰掃廁所，患者追來廁所看病……

我一言不發，其實心潮起伏。到站時候，小余説再見，剛打開車門，被衣公子一把拉住。停頓了三秒，我突然沒有緣由地説：相信我，十年之後，中國醫生的職業環境一定會變好。

小余噗嗤一笑，堅毅地點頭。

卻讓我獨自在心中泛起一陣悲涼，因為一模一樣的話，馮唐很早就説過。我想小余的笑和點頭還是給了衣公子勇氣的，一如多年之後再次讀到自己的這篇文章。汽車向南，列車往北，是我們一老一少繼續前行的兩個背影。

時光彷彿瞬間回到文章的開頭。即使在協會輝煌如夜闌之流星的時期裏，不為常人道的是其從來沒有癒合的預算。比如，起初基金會校舍建設的預算為100萬美元，但是實際花費約800萬美元。其後的30年中，洛克菲勒基金會為協和共支出4500萬美元，是洛氏家族所有慈善中單筆項目最大的，也是美國境外最大的慈善項目。

參與洛克菲勒基金會第三次赴華考察團的西蒙·弗萊克斯納教授給過洛克菲勒這樣的建議：設定高標準需要雄心，而堅持高標準，則需要意志和智慧。

謝謝讀完。

[1]. 貢森，葛延風，王列軍. 中國公立醫院醫生薪酬制度改革研究

[2]. 朱恆鵬 為什麼我們用不上價廉質優的仿製藥？

[3]. 王延中，高文書. 公立醫院醫務人員薪酬制度改革的思考與建議[J].中國衞生人才，2014(4):18-21）

[4]. 國家衞生和計劃生育委員會 中國衞生和計劃生育統計年鑑2017

[5.]中國醫師協會2017年中國醫師執業狀況白皮書