請珍藏:2019版兒童疫苗接種方案_風聞
疫苗与科学-疫苗与科学官方账号-2019-01-14 09:57
我上一次發佈類似方案,已經是2016年的事情了。
這3年來,中國疫苗領域發生了太多的好事壞事。對於疫苗來説,這是一個最好的時代,也是一個最壞的時代。面對時代大潮,我還是不忘初心,堅持為公眾提供科學的、理性的、最有利於你和孩子健康的疫苗科普。
前不久,南方週末發了一篇對我的專訪《“最懂疫苗的爸爸”:為了疫苗接種不再折騰》,道出了我的新年願景:2019年,我希望疫苗接種能減少折騰,不折騰孩子,不折騰家長,不折騰接種醫生,向着為兒童提供及時和全面保護的目標前進。
這次發佈的兒童疫苗接種方案,就是對這個願景毫不妥協的實踐。

一、免責聲明
本方案源於疫苗説明書、中國接種規範、WHO疫苗立場文件,方案僅將上述權威文件內容進行排列組合式呈現和解釋,以便為公眾提供最佳效果的疫苗接種方案選擇。方案不應在任何方面理解為“發佈接種疫苗的建議信息”。
二、近三年疫苗領域的進展
肺炎13價結合疫苗上市。2017年3月,肺炎13價結合疫苗取代肺炎7價結合疫苗(均為輝瑞公司的產品)批簽發上市,距離最後一批7價結合疫苗上市(2014年1月)已經過去了34個月。在這個近3年的空白期內,內地兒童無法獲得對肺炎球菌的免疫力,有私立醫療機構從境外獲取13價結合疫苗供內地兒童接種,上演了一個疫苗版的《我不是藥神》,實在唏噓。
宮頸癌疫苗半年內全面上市。2018年1月,宮頸癌2價疫苗(史克公司)和4價疫苗(默沙東公司)批簽發上市;2018年5月,9價疫苗(默沙東公司)出乎意料地因為總理的特批而火線上市。2價和4價疫苗在內地上市用了10年,9價疫苗卻只用了8天,悲喜交加啊。
輪病5價疫苗上市。2018年8月,默沙東公司的進口輪病5價疫苗批簽發上市。該疫苗的保護效果優於國產輪病疫苗,相關研究也更加充分。
流感4價疫苗上市。2018年9月,我國第1支流感4價疫苗批簽發上市,來自華蘭公司。相比之前的3價疫苗,4價疫苗可以提供更廣泛的保護。
赴香港接種成為可選項。香港的疫苗供應基本與美國接軌,相對內地而言,可以為孩子和成人提供更全面的保護。2016年起,香港的私立接種機構在內地加大了宣傳力度,同時也因為2016年的山東非法經營疫苗案和2018年的長春長生疫苗造假案挫傷了公眾對於國產疫苗監管的信心,內地遊客【赴港購物+疫苗接種】成了一種潮流。
一方面是新疫苗不斷上市,一方面是疫苗領域大型負面事件頻發,接種管理機構在接種安排上日趨保守。科學上完全可以執行的操作,實際卻被婉拒或禁止,導致疫苗領域越來越折騰。
三、新舊接種方案比較
相比2016版方案,2019版有以下4個明顯變化:
從單一版本變成4個版本,滿足不同地區和家長的需求。
納入全部新上市疫苗。
增加了接種途徑提醒,明確選免費還是自費疫苗,給出疫苗費用清單。
提出折騰度判斷指標:接種效率(N種疫苗/次)。
四、不折騰很重要
兒童疫苗接種方案2019版分為A、B、C、D四個版本,可以預防19種疾病(乙型肝炎、結核病、脊髓灰質炎、白喉、百日咳、破傷風、流感嗜血桿菌感染、肺炎球菌感染、輪狀病毒腹瀉、流行性腦脊髓膜炎、手足口病、流行性感冒、麻疹、風疹、流行性腮腺炎、甲型肝炎、乙型腦炎、水痘、宮頸癌)。
4個版本區別如下:
2019A版:及時性好,內地接種,不折騰
2019B版:及時性欠佳,內地接種,折騰
2019C版:及時性差,內地接種,很折騰
2019D版:及時性好,赴港接種,很不折騰
陶醫生特別看重接種方案是否折騰。
所謂折騰,就是科學上完全可以安排同時接種的疫苗,卻故意錯開時間接種,導致家長和孩子需要反覆前往接種門診,接種門診的壓力也很大。
經過這3年的新疫苗引進,中國內地的疫苗供應情況已經幾乎與美國接軌,現在的主要問題是:面對眾多疫苗種類和更多的疫苗劑次,如何安排接種才能實現最佳的保護效果。折騰本身毫無必要,不但會影響到疫苗保護的及時性,甚至導致某些疫苗無法安排而漏種。
折騰甚至還會帶來意想不到的風險。比如2018年6月,岳陽市報導一個孩子被大人遺忘在車內因高温而不幸夭折,這個孩子就是去接種疫苗的。

可以想見,如果在接種方案上依據科學原則合理安排,就可以減少孩子外出後接種疫苗的次數,全國1億多兒童,如果每人減少10次出門接種疫苗的機會,就會減少很多交通意外風險,同時也減少了孩子在醫院交叉感染的風險。
陶醫生堅決支持中國疫苗接種不折騰。那麼如判斷接種方案是不是折騰?
看接種效率。基於0~6歲預防17種疾病(未計流感)的疫苗,計算接種效率N(五聯疫苗預防5種疾病,算5種疫苗,白百破和麻腮風疫苗都算3種疫苗)。
N=累計接種疫苗種數÷拜訪接種門診次數
根據N的數值大小,接種效率有4種情況:很不折騰(N≥4),不折騰(3≤N<4),折騰(2≤N<3),很折騰(N<2)。
現在,我們用這個接種效率指標來考察一下下圖中加拿大BC省的接種方案。

BC省的接種方案中,行代表疫苗種類,一共是11種(預防11種疾病);列代表接種年齡,一共是6個年齡。
BC省的一個2月齡嬰兒(第2列)需要同時接種4種疫苗,其中第1行是六聯疫苗(白喉+百日咳+破傷風+乙肝+脊灰+流感嗜血桿菌),包含了6種疫苗成分,後3行分別是肺炎疫苗、輪病疫苗和流腦疫苗,一共是9種疫苗成分,N=9種疫苗/次。依次類推,合計拜訪門診6次,接種疫苗44種(沒有統計倒數第2行的流感疫苗),N=7.3種疫苗/次。
請大家記住N=7.3這個數字,這就是中國努力的目標。這句話是對公眾説的,是對接種醫生説的,是對疾控中心專業人員説的,是對疫苗生產企業説的,還是對國家免疫規劃諮詢委員會説的。

五、兒童疫苗接種方案2019版
下面以圖片方式展示2019A版、2019B版、2019C版和2019D版。每個版本的表格下方,都有重要的説明,這裏不贅述了,只提一點:4個方案的接種效率分別是3.6、2.4、1.8和4.2,距離7.3還有很遠的距離。



雖然都是預防19種疾病,但C版疫苗總價比前兩版便宜了93元,因為少了1劑流腦AC結合疫苗。這種便宜不是好事,因為犧牲了保護的及時性。本來流腦AC結合疫苗應該3月齡就開始接種,需要接種3劑;C版太折騰,不得不6.5月齡開始接種,只需接種2劑。C版比前兩版對流腦的保護推遲了3個月。

六、全局性注意事項
非常規疫苗或非兒童疫苗未納入方案,包括:霍亂、戊肝、炭疽、鈎體、出血熱、狂犬病、黃熱病。
不同疫苗的間隔要求:兩種注射劑型活病毒疫苗可以同時接種,如不同時,建議間隔≥1個月。除這個限制以外,科學上無任何其他限制。
年齡的定義:按自然月/年計算,某兒童2012年1月31日出生,其年齡如下:0月齡:20120131~20120228;1月齡:20120301~20120330;0歲:20120131~20130130;1歲:20130131~20140130。
如有選擇,建議首選預充注射器封裝疫苗(更安全)。

七、各種疫苗注意事項
1. 乙肝疫苗
有自費和免費可選,免費即可,選自費也不算錯。
如果選擇自費疫苗,建議以下優先順序:CHO細胞、漢遜酵母、普通酵母(或稱啤酒酵母)。

2. 卡介苗
只有免費疫苗,不存在選擇困難。
預防結核病效果差,但能預防感染後的2種嚴重併發症(結核性腦膜炎和全身播散性結核)。
淋巴結炎率>1/萬,但仍應接種,免疫缺陷者禁忌。

3. 五聯疫苗
相當於3種傳統疫苗:白百破+脊灰+流感嗜血桿菌(Hib),可以避免折騰,提高保護的及時性。
如果五聯疫苗缺貨,建議用【四聯(白百破+Hib)+脊灰】方案替代。如果從經濟方面考慮,不選五聯而改用【四聯+脊灰】方案也可以接受。如果五聯疫苗與3種傳統疫苗混合接種,銜接方案請參考:http://t.cn/RC4wRCL
效果和安全性:與接種3種傳統疫苗沒有區別。

4. 肺炎13價疫苗
世界衞生組織最優先推薦接種的2種疫苗之一。
我個人不建議兒童接種肺炎23價(無論是否接種過13價)疫苗,但我不認為其他醫生推薦23價疫苗就是錯的。
13價疫苗是結合疫苗,對嬰幼兒以及各年齡組人羣的保護效果都很好;23價是多糖疫苗,只能從2歲起接種,且有明確證據表明:會抑制人體對肺炎球菌的免疫應答,雖然還沒有觀察到導致感染率提高或是感染後病情加重。
內地進口肺炎13價受限(15月齡封頂),可去香港國產肺炎13價預計明年上半年上市,可接種到5歲。

5. 流腦疫苗系列(AC結合、4價多糖、4價結合)
AC結合疫苗替代了免費的A羣多糖疫苗,可以增強保護效果和保護面;4價多糖疫苗替代了免費的AC多糖疫苗,可以增加保護面。
AC結合最早3月齡起接種,AC-hib可最早2月齡起接種。

內地的自費流腦疫苗優於免費流腦疫苗,但都不如香港的4價結合疫苗。4價結合疫苗效果最好,保護面最廣,有輝瑞的Nimenrix和巴斯德的Menactra,兩者接種程序不同,但不認為效果和安全性上有差異。
Nimenrix有3種接種程序:2、4、12月齡各1劑,3、5、12月齡各接種1劑,≥12月齡只需接種1劑。
Menactra有2種接種程序:9、12月齡各接種1劑(即間隔3個月),≥24月齡只需接種1劑。
如果要去香港接種請聯繫【逸苗醫療診所】,在微信裏打開這個鏈接 http://t.cn/RemYJ5D 註冊後預約,硬件和服務都很好,理念也很科學。
6. 輪病5價疫苗
國產為輪病單價疫苗,進口為輪病5價疫苗,後者效果更好,效果與安全性的數據更充分。
以前我曾經説過兼有國產和進口的疫苗,選國產即可,但是輪病疫苗例外,首選進口。
輪病單價疫苗接種4劑(每年1劑),費用為688元;輪病5價疫苗接種3劑(6~32周齡,間隔4~8周),費用為840元。
不必擔心腸套疊風險(輪病單價疫苗未監測到),收益遠大於風險。

7. 手足口疫苗
每年發病約200萬,每8名兒童中1人染病,致死的重症病例很少。
EV71病毒和CA16病毒是常見病原體。疫苗只針對EV71病毒,可以預防1/3的手足口病和90%以上的重症。年齡越小,病情越重,應趁早接種,5歲後沒必要接種。
3種國產疫苗,任選。

8. 含麻疹、腮腺炎、風疹成分的疫苗
最佳方案為2劑麻腮風疫苗,實際免費安排:1劑麻風+1劑麻腮風,少了1劑腮腺炎(保護力最弱)。
上海、北京、天津和山東均已免費安排第2劑麻腮風疫苗,建議任何只安排1劑麻腮風疫苗的地區,給孩子自費接種1劑腮腺炎疫苗(沒有腮腺炎,可以接受麻腮風疫苗),建議安排在4歲。
如果內地無法接種到腮腺炎疫苗或麻腮風疫苗第2劑,可去香港接種麻腮風疫苗(香港沒有腮腺炎疫苗)。

9. 乙腦疫苗
有自費和免費可選,必選免費的活疫苗,選自費的滅活疫苗就虧了。
香港也有乙腦活疫苗,效果和安全性與內地的活疫苗相當,但非常昂貴(均價1830元),性價比太低。

10. 水痘疫苗
關鍵是接種1劑水痘疫苗不夠,但目前我國多數地區只安排接種1劑,導致水痘爆發時有發生。
常規的1劑,通常安排在12月齡。能接種第2劑的話,建議安排在4~6歲,最短可以間隔3個月。
上海、天津、無錫已免費安排2劑水痘疫苗,沒必要選擇自費的產品。
超過6歲的兒童,如果只接種了1劑,儘快去接種第2劑。
無明膠的水痘疫苗,過敏風險低。

11. 甲肝疫苗
有自費和免費可選,選免費即可,但選自費也不算錯。
免費甲肝可能是活疫苗,也可能是滅活疫苗。
活疫苗接種1劑,滅活疫苗2劑(間隔6個月)。

12. 白破疫苗
6歲的白破疫苗名義上是白百破疫苗的加強,但缺了百日咳成分,火力差很多。
內地缺乏6歲加強用的白百破疫苗,所以不得不用白破疫苗替代。為了加強百日咳的預防效果,建議去香港接種四聯疫苗(包括五聯疫苗的四聯成分)。
香港的四聯疫苗和內地的不同,內地是白百破+hib,香港是白百破+脊灰。去香港接種四聯疫苗,相當於多接種1劑脊灰疫苗,這個可以接受。
13. 宮頸癌疫苗
世界衞生組織強調:宮頸癌疫苗的主要目標人羣是性活躍之前的9~14歲女孩,次要目標羣體是≥15歲女性或男性。
內地批准對象:2價疫苗9~45歲女性,4價疫苗20~45歲女性,9價疫苗16~26歲女性。
香港可以給9歲以上男女性接種,沒有年齡上限,45歲以上通常沒有接種的必要。
價格比較:2價疫苗580元,4價疫苗798元,9價疫苗1298元。
交叉保護效果:2價≈7價,4價≈5價,9價=9價。
宮頸癌保護率效果:中度癌前病變:2價和4價均為98%;重度癌前病變:2價為93%,4價為43%;9價:暫無數據。
我建議:9~14歲女孩只需接種2劑2價疫苗(間隔6個月),性價比最高;15~26歲女性接種3劑,選擇2價或9價疫苗;27~45歲女性接種3劑,首選2價,其次4價。

14. 流感疫苗
目前為止唯一需要每年接種的疫苗,覆蓋人羣最廣:兒童、成人、老年人。
4價疫苗比3價疫苗多預防1個病毒型別,有實際意義,首選4價疫苗。
破除禁忌症誤區:孕婦可以、也非常需要接種;雞蛋過敏可以接種;抗生素敏感可以接種;接種當年度流感無需與去年間隔12個月。
通常每年9月份上市,建議全家男女老少一起接種,將其變成家庭年度健康活動。
流感疫苗存在新舊方案交替問題,儘量按新方案接種。

最後想説,近幾年內地經常遇到疫苗缺貨的困擾,同時很多公立接種門診也常常是人滿為患且週末不提供接種服務,不方便寶爸寶媽親自帶孩子接種疫苗。在這種情況下,去私立機構體現更優質的接種服務,很可能解決一些寶爸寶媽的需求。