請珍藏：2019版兒童疫苗接種方案_風聞

我上一次發佈類似方案，已經是2016年的事情了。

這3年來，中國疫苗領域發生了太多的好事壞事。對於疫苗來説，這是一個最好的時代，也是一個最壞的時代。面對時代大潮，我還是不忘初心，堅持為公眾提供科學的、理性的、最有利於你和孩子健康的疫苗科普。

前不久，南方週末發了一篇對我的專訪《“最懂疫苗的爸爸”：為了疫苗接種不再折騰》，道出了我的新年願景：2019年，我希望疫苗接種能減少折騰，不折騰孩子，不折騰家長，不折騰接種醫生，向着為兒童提供及時和全面保護的目標前進。

這次發佈的兒童疫苗接種方案，就是對這個願景毫不妥協的實踐。

一、免責聲明

本方案源於疫苗説明書、中國接種規範、WHO疫苗立場文件，方案僅將上述權威文件內容進行排列組合式呈現和解釋，以便為公眾提供最佳效果的疫苗接種方案選擇。方案不應在任何方面理解為“發佈接種疫苗的建議信息”。

二、近三年疫苗領域的進展

 肺炎13價結合疫苗上市。2017年3月，肺炎13價結合疫苗取代肺炎7價結合疫苗（均為輝瑞公司的產品）批簽發上市，距離最後一批7價結合疫苗上市（2014年1月）已經過去了34個月。在這個近3年的空白期內，內地兒童無法獲得對肺炎球菌的免疫力，有私立醫療機構從境外獲取13價結合疫苗供內地兒童接種，上演了一個疫苗版的《我不是藥神》，實在唏噓。

宮頸癌疫苗半年內全面上市。2018年1月，宮頸癌2價疫苗（史克公司）和4價疫苗（默沙東公司）批簽發上市；2018年5月，9價疫苗（默沙東公司）出乎意料地因為總理的特批而火線上市。2價和4價疫苗在內地上市用了10年，9價疫苗卻只用了8天，悲喜交加啊。

輪病5價疫苗上市。2018年8月，默沙東公司的進口輪病5價疫苗批簽發上市。該疫苗的保護效果優於國產輪病疫苗，相關研究也更加充分。

流感4價疫苗上市。2018年9月，我國第1支流感4價疫苗批簽發上市，來自華蘭公司。相比之前的3價疫苗，4價疫苗可以提供更廣泛的保護。

赴香港接種成為可選項。香港的疫苗供應基本與美國接軌，相對內地而言，可以為孩子和成人提供更全面的保護。2016年起，香港的私立接種機構在內地加大了宣傳力度，同時也因為2016年的山東非法經營疫苗案和2018年的長春長生疫苗造假案挫傷了公眾對於國產疫苗監管的信心，內地遊客【赴港購物+疫苗接種】成了一種潮流。

一方面是新疫苗不斷上市，一方面是疫苗領域大型負面事件頻發，接種管理機構在接種安排上日趨保守。科學上完全可以執行的操作，實際卻被婉拒或禁止，導致疫苗領域越來越折騰。

三、新舊接種方案比較

相比2016版方案，2019版有以下4個明顯變化：

從單一版本變成4個版本，滿足不同地區和家長的需求。

納入全部新上市疫苗。

增加了接種途徑提醒，明確選免費還是自費疫苗，給出疫苗費用清單。

提出折騰度判斷指標：接種效率（N種疫苗/次）。

四、不折騰很重要

兒童疫苗接種方案2019版分為A、B、C、D四個版本，可以預防19種疾病（乙型肝炎、結核病、脊髓灰質炎、白喉、百日咳、破傷風、流感嗜血桿菌感染、肺炎球菌感染、輪狀病毒腹瀉、流行性腦脊髓膜炎、手足口病、流行性感冒、麻疹、風疹、流行性腮腺炎、甲型肝炎、乙型腦炎、水痘、宮頸癌）。

4個版本區別如下：

2019A版：及時性好，內地接種，不折騰

2019B版：及時性欠佳，內地接種，折騰

2019C版：及時性差，內地接種，很折騰

2019D版：及時性好，赴港接種，很不折騰

陶醫生特別看重接種方案是否折騰。

所謂折騰，就是科學上完全可以安排同時接種的疫苗，卻故意錯開時間接種，導致家長和孩子需要反覆前往接種門診，接種門診的壓力也很大。

經過這3年的新疫苗引進，中國內地的疫苗供應情況已經幾乎與美國接軌，現在的主要問題是：面對眾多疫苗種類和更多的疫苗劑次，如何安排接種才能實現最佳的保護效果。折騰本身毫無必要，不但會影響到疫苗保護的及時性，甚至導致某些疫苗無法安排而漏種。

折騰甚至還會帶來意想不到的風險。比如2018年6月，岳陽市報導一個孩子被大人遺忘在車內因高温而不幸夭折，這個孩子就是去接種疫苗的。

可以想見，如果在接種方案上依據科學原則合理安排，就可以減少孩子外出後接種疫苗的次數，全國1億多兒童，如果每人減少10次出門接種疫苗的機會，就會減少很多交通意外風險，同時也減少了孩子在醫院交叉感染的風險。

陶醫生堅決支持中國疫苗接種不折騰。那麼如判斷接種方案是不是折騰？

看接種效率。基於0～6歲預防17種疾病（未計流感）的疫苗，計算接種效率N（五聯疫苗預防5種疾病，算5種疫苗，白百破和麻腮風疫苗都算3種疫苗）。

N=累計接種疫苗種數÷拜訪接種門診次數

根據N的數值大小，接種效率有4種情況：很不折騰（N≥4），不折騰（3≤N＜4），折騰（2≤N＜3），很折騰（N＜2）。

現在，我們用這個接種效率指標來考察一下下圖中加拿大BC省的接種方案。

BC省的接種方案中，行代表疫苗種類，一共是11種（預防11種疾病）；列代表接種年齡，一共是6個年齡。

BC省的一個2月齡嬰兒（第2列）需要同時接種4種疫苗，其中第1行是六聯疫苗（白喉+百日咳+破傷風+乙肝+脊灰+流感嗜血桿菌），包含了6種疫苗成分，後3行分別是肺炎疫苗、輪病疫苗和流腦疫苗，一共是9種疫苗成分，N=9種疫苗/次。依次類推，合計拜訪門診6次，接種疫苗44種（沒有統計倒數第2行的流感疫苗），N=7.3種疫苗/次。

請大家記住N=7.3這個數字，這就是中國努力的目標。這句話是對公眾説的，是對接種醫生説的，是對疾控中心專業人員説的，是對疫苗生產企業説的，還是對國家免疫規劃諮詢委員會説的。

五、兒童疫苗接種方案2019版

下面以圖片方式展示2019A版、2019B版、2019C版和2019D版。每個版本的表格下方，都有重要的説明，這裏不贅述了，只提一點：4個方案的接種效率分別是3.6、2.4、1.8和4.2，距離7.3還有很遠的距離。

雖然都是預防19種疾病，但C版疫苗總價比前兩版便宜了93元，因為少了1劑流腦AC結合疫苗。這種便宜不是好事，因為犧牲了保護的及時性。本來流腦AC結合疫苗應該3月齡就開始接種，需要接種3劑；C版太折騰，不得不6.5月齡開始接種，只需接種2劑。C版比前兩版對流腦的保護推遲了3個月。

六、全局性注意事項

非常規疫苗或非兒童疫苗未納入方案，包括：霍亂、戊肝、炭疽、鈎體、出血熱、狂犬病、黃熱病。

不同疫苗的間隔要求：兩種注射劑型活病毒疫苗可以同時接種，如不同時，建議間隔≥1個月。除這個限制以外，科學上無任何其他限制。

年齡的定義：按自然月/年計算，某兒童2012年1月31日出生，其年齡如下：0月齡：20120131～20120228；1月齡：20120301～20120330；0歲：20120131～20130130；1歲：20130131～20140130。

如有選擇，建議首選預充注射器封裝疫苗（更安全）。

七、各種疫苗注意事項

1. 乙肝疫苗

有自費和免費可選，免費即可，選自費也不算錯。

如果選擇自費疫苗，建議以下優先順序：CHO細胞、漢遜酵母、普通酵母（或稱啤酒酵母）。

2. 卡介苗

只有免費疫苗，不存在選擇困難。

預防結核病效果差，但能預防感染後的2種嚴重併發症（結核性腦膜炎和全身播散性結核）。

淋巴結炎率＞1/萬，但仍應接種，免疫缺陷者禁忌。

3. 五聯疫苗

相當於3種傳統疫苗：白百破+脊灰+流感嗜血桿菌（Hib）,可以避免折騰，提高保護的及時性。

如果五聯疫苗缺貨，建議用【四聯（白百破+Hib）+脊灰】方案替代。如果從經濟方面考慮，不選五聯而改用【四聯+脊灰】方案也可以接受。如果五聯疫苗與3種傳統疫苗混合接種，銜接方案請參考：http://t.cn/RC4wRCL

效果和安全性：與接種3種傳統疫苗沒有區別。

4. 肺炎13價疫苗

世界衞生組織最優先推薦接種的2種疫苗之一。

我個人不建議兒童接種肺炎23價（無論是否接種過13價）疫苗，但我不認為其他醫生推薦23價疫苗就是錯的。

13價疫苗是結合疫苗，對嬰幼兒以及各年齡組人羣的保護效果都很好；23價是多糖疫苗，只能從2歲起接種，且有明確證據表明：會抑制人體對肺炎球菌的免疫應答，雖然還沒有觀察到導致感染率提高或是感染後病情加重。

內地進口肺炎13價受限（15月齡封頂），可去香港國產肺炎13價預計明年上半年上市，可接種到5歲。

5. 流腦疫苗系列（AC結合、4價多糖、4價結合）

AC結合疫苗替代了免費的A羣多糖疫苗，可以增強保護效果和保護面；4價多糖疫苗替代了免費的AC多糖疫苗，可以增加保護面。

AC結合最早3月齡起接種，AC-hib可最早2月齡起接種。

內地的自費流腦疫苗優於免費流腦疫苗，但都不如香港的4價結合疫苗。4價結合疫苗效果最好，保護面最廣，有輝瑞的Nimenrix和巴斯德的Menactra，兩者接種程序不同，但不認為效果和安全性上有差異。

Nimenrix有3種接種程序：2、4、12月齡各1劑，3、5、12月齡各接種1劑，≥12月齡只需接種1劑。

Menactra有2種接種程序：9、12月齡各接種1劑（即間隔3個月），≥24月齡只需接種1劑。

如果要去香港接種請聯繫【逸苗醫療診所】，在微信裏打開這個鏈接 http://t.cn/RemYJ5D 註冊後預約，硬件和服務都很好，理念也很科學。

6. 輪病5價疫苗

國產為輪病單價疫苗，進口為輪病5價疫苗，後者效果更好，效果與安全性的數據更充分。

以前我曾經説過兼有國產和進口的疫苗，選國產即可，但是輪病疫苗例外，首選進口。

輪病單價疫苗接種4劑（每年1劑），費用為688元；輪病5價疫苗接種3劑（6～32周齡，間隔4～8周），費用為840元。

不必擔心腸套疊風險（輪病單價疫苗未監測到），收益遠大於風險。

7. 手足口疫苗

每年發病約200萬，每8名兒童中1人染病，致死的重症病例很少。

EV71病毒和CA16病毒是常見病原體。疫苗只針對EV71病毒，可以預防1/3的手足口病和90%以上的重症。年齡越小，病情越重，應趁早接種，5歲後沒必要接種。

3種國產疫苗，任選。

8. 含麻疹、腮腺炎、風疹成分的疫苗

最佳方案為2劑麻腮風疫苗，實際免費安排：1劑麻風+1劑麻腮風，少了1劑腮腺炎（保護力最弱）。

上海、北京、天津和山東均已免費安排第2劑麻腮風疫苗，建議任何只安排1劑麻腮風疫苗的地區，給孩子自費接種1劑腮腺炎疫苗（沒有腮腺炎，可以接受麻腮風疫苗），建議安排在4歲。

如果內地無法接種到腮腺炎疫苗或麻腮風疫苗第2劑，可去香港接種麻腮風疫苗（香港沒有腮腺炎疫苗）。

9. 乙腦疫苗

有自費和免費可選，必選免費的活疫苗，選自費的滅活疫苗就虧了。

香港也有乙腦活疫苗，效果和安全性與內地的活疫苗相當，但非常昂貴（均價1830元），性價比太低。

10. 水痘疫苗

關鍵是接種1劑水痘疫苗不夠，但目前我國多數地區只安排接種1劑，導致水痘爆發時有發生。

常規的1劑，通常安排在12月齡。能接種第2劑的話，建議安排在4～6歲，最短可以間隔3個月。

上海、天津、無錫已免費安排2劑水痘疫苗，沒必要選擇自費的產品。

超過6歲的兒童，如果只接種了1劑，儘快去接種第2劑。

無明膠的水痘疫苗，過敏風險低。

11. 甲肝疫苗

有自費和免費可選，選免費即可，但選自費也不算錯。

免費甲肝可能是活疫苗，也可能是滅活疫苗。

活疫苗接種1劑，滅活疫苗2劑（間隔6個月）。

12. 白破疫苗

6歲的白破疫苗名義上是白百破疫苗的加強，但缺了百日咳成分，火力差很多。

內地缺乏6歲加強用的白百破疫苗，所以不得不用白破疫苗替代。為了加強百日咳的預防效果，建議去香港接種四聯疫苗（包括五聯疫苗的四聯成分）。

香港的四聯疫苗和內地的不同，內地是白百破+hib，香港是白百破+脊灰。去香港接種四聯疫苗，相當於多接種1劑脊灰疫苗，這個可以接受。

13. 宮頸癌疫苗

世界衞生組織強調：宮頸癌疫苗的主要目標人羣是性活躍之前的9～14歲女孩，次要目標羣體是≥15歲女性或男性。

內地批准對象：2價疫苗9～45歲女性，4價疫苗20～45歲女性，9價疫苗16～26歲女性。

香港可以給9歲以上男女性接種，沒有年齡上限，45歲以上通常沒有接種的必要。

價格比較：2價疫苗580元，4價疫苗798元，9價疫苗1298元。

交叉保護效果：2價≈7價，4價≈5價，9價=9價。

宮頸癌保護率效果：中度癌前病變：2價和4價均為98%；重度癌前病變：2價為93%，4價為43%；9價：暫無數據。

我建議：9～14歲女孩只需接種2劑2價疫苗（間隔6個月），性價比最高；15～26歲女性接種3劑，選擇2價或9價疫苗；27～45歲女性接種3劑，首選2價，其次4價。

14. 流感疫苗

目前為止唯一需要每年接種的疫苗，覆蓋人羣最廣：兒童、成人、老年人。

4價疫苗比3價疫苗多預防1個病毒型別，有實際意義，首選4價疫苗。

破除禁忌症誤區：孕婦可以、也非常需要接種；雞蛋過敏可以接種；抗生素敏感可以接種；接種當年度流感無需與去年間隔12個月。

通常每年9月份上市，建議全家男女老少一起接種，將其變成家庭年度健康活動。

流感疫苗存在新舊方案交替問題，儘量按新方案接種。

最後想説，近幾年內地經常遇到疫苗缺貨的困擾，同時很多公立接種門診也常常是人滿為患且週末不提供接種服務，不方便寶爸寶媽親自帶孩子接種疫苗。在這種情況下，去私立機構體現更優質的接種服務，很可能解決一些寶爸寶媽的需求。