宿遷醫改20年再調查：公私之爭今猶在_風聞

本文來自微信公眾號：八點健聞

剛剛過去的2019年春節，江蘇宿遷市某縣一家醫院的院長周揚（化名），在國外度了一週的假。正月初八，他剛回到醫院上班，縣衞健委書記即約他見面。

他們要談的事情，在春節前宿遷醫療系統內部早已傳開。

 二十年前“賣光”了所有公立醫院的宿遷，在改革的第一個十年後，從2010年開始，耗資26億元重建了一家公立醫院——宿遷市第一人民醫院；在改革的第二個十年後，同樣的事情再次發生：2019年1月，在宿遷市委、市政府“一號文件”裏提出，2019年宿遷的每個縣區規劃建設1-2所公辦區域醫療衞生中心。

 “公辦區域衞生醫療中心”，是個拗口得令人一下子難以記住的名字，但當地人都心知肚明——實際上就是公立醫院。之所以不直接以公立醫院相稱，皆因避免引起“宿遷又走回頭路”的爭議。自1999年宿遷醫改啓動，隨後數年當地公立醫院全部改制，被外界貼上了“賣光公立醫院”的標籤。此後多年波瀾迭起，至今餘波未息。

 18年前，身為宿遷某縣一家公立醫院重點科室主任的周揚，和幾位醫生同行一起湊了200萬元，買下了他的工作單位——連工資都發不出來的一家二級醫院。當年，醫院設備短缺，當地病人要查一個核磁共振都要跑去南京。如今，改制後的醫院發展成年營收1億元的二級甲等醫院。在八點健聞春節後採訪的當天，醫院500張住院牀位均已滿員，除了當地病人外，還包括從鄰近安徽來的患者。

 這些年，周揚也由一名公立醫院的主任醫生，成了經常上當地日報的被表彰的“明星企業家”。像他這樣由醫生變身的院長，在宿遷並不少見——當年134家公立醫院轉制後，醫生們由吃公家飯的事業單位員工，紛紛變成了老闆或合同制職工。這些醫生出身的民營醫院院長們，形象出奇的一致：身材保持健康勻稱，習慣穿質地良好、剪裁合身，整潔且沒有一絲褶皺的西裝——在企業家之外，依然保留顯著的醫生氣質。    

 正月初八這天，縣衞健委官員在周揚去年剛新建好的一所分院裏等他。縣裏有收購這所新醫院的打算，並將其改建成“一號文件”提到的“公辦衞生醫療中心”。

 “他們想和我商量收購價格，應該不會低於成本價。”在收購醫院的事情上，周揚並不擔心。經過多年的相處，宿遷當地衞生行政部門和民營醫院的關係，少了一份原來改制前上下級固有的緊張感，多了一份相互尊重的輕鬆。

 但宿遷重建公立醫院，卻也給他和其他民營醫院的院長們帶來了前所未有的焦慮。過去多年，宿遷政府領導每年都要重申“改革不走回頭路”，這顆即使在宿遷醫改的主導者仇和落馬後，依舊反覆提及的“定心丸”，近年來已很久無人提及。

 “不是賣醫院，而是調結構”

    在宿遷市衞健委，一位經歷過宿遷醫改的官員，向八點健聞講述了當年的改革背景。

 2001年，在時任宿遷市委書記仇和力推下，全市10個縣級以上的公立醫院、124個鄉鎮公立衞生院全部改成了民營。

 此舉在當時引起軒然大波。即使在今天，在90%的醫院依舊是公立醫院的大環境下，依然充滿爭議——“民營醫院只知逐利，醫院就該政府辦”的觀點，依然是從政府到民間的“共識”。

對當年的宿遷來説，“（公立醫院全部改制）實屬無奈之舉。”上述宿遷衞健委官員説道。宿遷位於蘇北，在富庶的江蘇省的13個地市中經濟排名最後，是其他省市的重點幫扶對象。對公立醫院，政府無款可撥，醫院不僅生存困難，還要向政府交錢。當時宿遷醫院的醫生月薪才200元左右，而全市大概只有2家醫院能正常發工資。當年，全國上下，公立醫院市場化辦醫之風勃興，富裕的蘇南地區每每有醫院開高薪挖宿遷的醫生，即便宿遷當地以扣住人才檔案的方式留人，也留不住。

 公立醫院辦不好，民間有人想接盤，這也就有了後面的把公立醫院“賣給”民營企業的動議。

當時在決策層，對於是否把醫院全部賣掉，亦有爭議。有一種提議是保留一部分較好的公立醫院自己辦，把不好的醫院賣掉。但當年，即便是當地最大的醫院宿遷市人民醫院，也狀況不佳，同樣面臨醫護人員工資發不出去的難題。此外，醫院還揹負了西班牙政府4000餘萬人民幣的低息貸款，和附加條件中近5000萬元購買外國設備的要約——總計近1個億的資金負擔。

 同時，決策層對公立醫院後續的發展沒有信心，“在政府手裏已經這麼差了，繼續保留就能辦好嗎？”跟着孃家吃不飽，還不如找個好人家嫁掉。在精心挑選買主之後，宿遷市人民醫院由來自省城的兩家“國字頭”單位——金陵藥業和南京鼓樓醫院參與股份制改造。金陵藥業以7000萬元持股宿遷市人民醫院63%，主抓醫院管理；南京鼓樓醫院以無形資產作價持股10%，主抓醫療；宿遷當地國資保留餘下的27%股份。時任宿遷衞生局長葛志健，兼任改制後的人民醫院董事。

 標誌性的宿遷市人民醫院開了頭，當地其他醫院和衞生院紛紛跟進。多數被宿遷本地醫療系統內的人員所購買，賣價在幾十萬元到幾百萬元不等。當地政府從轉制中所獲現金收入，約有一億元，多數被投入了鄉鎮的公共衞生體系。

 “當時最終沒有保留公立醫院，而是全改成了民營醫院。這也是為了營造一個公平的競爭環境。”上述官員回憶説。

 而被“賣掉”的那些醫院，不同於通常概念中的賣掉了一個商品，賣掉了自己就沒有了。這些醫院依然留在當地，為當地居民提供醫療服務。那些看的見的：建築物、醫務人員等等依然如故；那些看不見的：所有制的改變，資本的注入，管理的調整，給宿遷的醫療市場帶來了巨大的改變。

 不僅是民營資本辦醫，更是公立醫院改革

 現任宿遷市人民醫院黨委書記的凡金田，在2003年7月代表金陵藥業入駐市人民醫院時，帶着200萬元緊急為職工發工資。看着醫院裏僅有的幾棟破破爛爛的小樓，還有那近一億元的債務，他趕緊去市委、市政府要政策。他沒想到的是，政府迅速為人民醫院的人才引進開了綠色通道：允許人民醫院給招聘的醫護人員繳納事業保險，緩解了轉制後醫院沒有編制，難以吸引人才的短板。此後不久，市政府制定了11項針對民營醫院的扶植政策。

 2002年，擁有350名員工的宿遷沭陽縣中醫院實行改制。改制的第一年，院長陸啓兵即決定醫院以發展西醫為主，因為西醫的業務量更大。當年一位省委領導來沭陽中醫院視察，説“希望一進中醫院，就能聞見一股煎藥的香味”。陸啓兵回應：“領導，我們員工得先吃上飯。”

陸啓兵坦言，如果不改制，中醫院以西醫為主是不可能的事情。2014年，沭陽中醫院的營收超過了沭陽縣人民醫院，成為中國唯一一箇中醫院規模大於同級人民醫院的案例。

 改制後，多位民營醫院院長坦言，最大的改變是醫院自此沒有冗員，運營成本降低。以往公立醫院是事業單位，一些領導紛紛安插自己的親戚去醫院上班，不合適的人也無法裁掉。如今醫院可以不符合企業制度為由拒絕。醫生的福利待遇，也不受原來事業單位的級別限制。在沭陽、泗洪等縣，主任醫師的年收入能達到三四十萬元，是周邊同等規模公立醫院的兩倍。

 當醫院成為“自己的醫院”時，成本控制、加大投入和提高服務質量三管齊下，才能打造出一個營業額上億的二甲醫院。

 當年只有一些血壓計、且資不抵債的鄉鎮醫院，在改制後不再像以前一樣等政府投入，開始貸款買心電圖、B超、X光等設備，在病房裏裝上了空調，引進了退休的醫生。慢慢地，病人多起來了。2009年左右，早在國家提出分級診療之前，宿遷的鄉鎮醫院已經做到了約60%左右的鄉鎮居民生病留在當地診療。

 民營和公立之爭

 在外界爭議中，2010年，宿遷醫改度過了第一個十年。各方都肯定了宿遷醫改的積極之處：將社會資本引入醫療領域，在政府對醫院沒有一分錢投入的情況下，將宿遷的醫療資源總量做大，增幅高於江蘇平均增幅。

 期間，學者們的觀點爭鋒主要在於民營辦醫能否真正降低醫療費用。爭論不僅見諸筆端，在線下的研討會中，學者們常常在宿遷醫改問題上觀點相左，不顧情面地直接吵起來。

 2006年，一位主張政府辦醫的學者在一份調研報告中，得出了“民營醫院只顧逐利，誘導需求，百姓醫療費用不增反降”的結論。儘管此後其它一些學者的調研報告得出了相反的觀點，但前述報告影響深遠，在一定程度上影響了高層對宿遷醫改的看法。

 時至今日，這份2006年的報告，仍是當地醫療界人士在接受調研時主動提及的話題。但此時的人們，早已更新了對公立、民營醫院傳統形象的先入之見。

  “就像現在你去一家商場，去一個飯館，會事先考慮這是民營還是公立的嗎？一説是民營的，你就會覺得飯菜又貴又難吃嗎？”一位宿遷衞健委的官員打了一個雖不百分百貼切，但卻形象的比喻。

 二十年改革的結果，使宿遷當地的衞生行政官員，對人性中逐利的一面有了一種清醒且寬容的理解。“人的本性就是趨利避害。公立醫院也不能確保就不逐利，政府需要利用市場機制對民營或公立醫院進行引導和管理。”上述官員説道。

 醫保槓桿，是宿遷政府約束民營醫院醫療行為的重要手段。如醫院出現過度醫療等行為，會面臨退出醫保定點支付機構的風險。

 宿遷主要實行總額控制下的按病種、項目和牀位付費等綜合醫保付費方式。約在2014年，宿遷市醫保基金缺口一度達1.4億元，自此對醫保費用總量進行了極其嚴格的控制。以泗洪縣某醫院為例，2017年醫保報銷費用應收4000多萬元，但最終在醫保重重審核下，醫院只拿到了2000萬元。

 在醫保總量控制下，藥費成為民營醫院必須控制的成本。此外，因給醫生回扣而導致的藥價虛高現象，在宿遷的民營醫院很少存在。民營醫院無須參加政府組織的藥品集中招標採購，往往直接和醫藥公司談進貨價格。除宿遷市人民醫院實行藥品零差率外，其它民營醫院可以賺取藥品進銷差價。因此，進貨價越低，醫院的利潤越高。同時，由於市場競爭的緣故，如果一家醫院的藥品零售價定得比同行高，往往會流失患者。這些年，宿遷多數民營醫院的藥佔比控制在30%左右。

 十幾年都沒有公立醫院的宿遷，醫院的公益性項目多由民營醫院承擔。民營醫院們每每在接受採訪時，生怕外界認為自己只會逐利，首先強調的就是自己在公益責任上的貢獻。

另一個相對實際的理由是，民營醫院之間相互競爭激烈，都願和政府保持良好的關係。當政府下達公益性的指令時，民營醫院往往搶着站出來，證明自己能承擔公益性責任。

 26億元重建的公立醫院

宿遷醫改近十年時，2009年，一個消息打破了當地的平靜。

 這一年，國家新一輪醫改啓動，以數千億元財政資金補助公立醫療機構。而此時已無公立醫療機構的宿遷，極有可能錯失這場千載難逢的機會。

 同時，在宿遷醫療界逐漸模糊的“公立”和“民營”的固有印象，在外界不僅堅實存在，而且成為政策執行的切實依據。當年有人呼籲，將補助公立醫院的資金，同樣也用於補償宿遷的民營醫院。但此項提議被認為將會導致國有資產流失。

 據《財經》報道，2009年初，江蘇省領導到宿遷考察，宿遷當地向其力爭，認為宿遷作為改革的優秀樣本，應當獲得財政支持。然而國家財政資金如何投向民營醫院？這顯然是一個難題。2010年，宿遷市醫療衞生事業投資管理中心成立，江蘇省財政的3150萬元資金通過這一渠道撥付給了當地，巧妙地避開了“國有資產流失”的問題。

然而宿遷醫療衞生事業投資管理中心成立近10年來，所有的撥款僅有這幾千萬元，這些撥款是以無息貸款的方式發放給了民營醫院。無奈僧多粥少，有些民營醫院並未享受到。

 宿遷醫改以來，初步估算，錯過國家各級財政給公立醫院的撥款多達六七億元。

 “江蘇省能給宿遷（民營醫院）的撥款都給了，但國家層面上給公立醫院的撥款並沒有給。”宿遷衞健委的上述官員認為，這裏面有多重因素：一是宿遷醫改並未明確得到國家層面的肯定；二是宿遷醫改即便有爭論，但影響僅限於宿遷。如果國家層面開啓向當地民營醫院投入資金的先例，勢必影響全國其它民營醫院，而這關乎社會資本辦醫政策的重大調整。

 2011年，繆瑞林任宿遷市委書記，是當時江蘇省最年輕的一位市委書記。他做了一個大膽的決定：投資23億元建公立醫院。

 除去由於沒有公立醫院，致使宿遷錯失國家對公立醫療機構的補助外，宿遷長期沒有三甲醫院，缺少優質醫療資源，危重病人依舊外流，這也是繆瑞林作此決定的原因之一。

 一位參與此決策的宿遷市政府官員提及，當年向省裏彙報重建公立醫院的計劃時，省裏是不支持的。“那時國家政策已經傾向於政府不建大型公立醫院，財政向基本醫療投入。江蘇省的意見是，你們做好現有的醫院就可以了，沒必要再建一個新的。”後來，在繆瑞林的推動下，公立醫院最終獲批。新醫院取名宿遷市第一人民醫院，和原來的宿遷市人民醫院區分開來。

 宿遷醫改的執行者、原市衞生局長葛志健，被委任為宿遷市第一人民醫院黨委書記，負責這一當地有史以來規模最大的單體建築項目。在其它參與宿遷醫改的官員們大多升遷的情況下，身為衞生局長的葛志健，被委派去建公立醫院，他覺得自己的仕途走到了盡頭。

 最終，新醫院耗時三年完成，最終花費26億元，按照頂級三甲醫院的規模設計，牀位2000張。這棟由著名設計師操刀的建築，極具現代風範，設計時尚，細節精緻，在硬件上甚至超過許多北京的三甲醫院。

 在2015年新醫院試運營前夕，宿遷市人民醫院在南京召開董事會，身為董事的葛志健遲到了一小時。後來得知，那一天，紀檢部門因葛志健涉嫌在第一人民醫院建設過程中的貪污受賄問題，對他進行了約談。同年，葛志健尚未參加新醫院的開幕儀式，即被批捕。次年，葛以受賄罪被判處有期徒刑10年6個月。 

 效益與公平

 宿遷市第一人民醫院方案初定之時，當地民營醫院普遍陷入了緊張和焦慮。他們不確定，當有了“親兒子”後，政府是否對“親兒子”和“乾兒子”都一視同仁？

 宿遷市政府官員在多個場合強調，改革不走回頭路，不翻燒餅，給民營企業的政策不變。

其中，最忐忑不安的當屬當地最大的醫院——宿遷市人民醫院。如果第一人民醫院建成，勢必成為其最大的競爭對手。院領導曾去找繆瑞林聊了兩個多小時，希望能説服他改變建公立醫院的念頭。繆回應：“我們只做增量，不動存量”。

 宿遷政府的官員，根據以往公立醫院改制後幾年就能實現盈利的經驗，以為只要有好的硬件設施，再有公立醫院的編制，第一人民醫院建成後一定會飛速發展。而宿遷衞生系統的官員卻心懷隱憂：他們長期管理醫院，知道一家醫院的成長需要時間的累積，人才是比硬件更難、更重要的條件。

 果然，第一人民醫院建成後，在招募人才方面遇到了極大困難。即使市政府出資10億元，讓第一人民醫院到全國各地招聘醫學院的學生提前培養，這些人來了之後卻往往呆不長久。一度，第一人民醫院還試圖去挖民營醫院的骨幹，致使民營醫院聯合起來找市政府，最終叫停了這一行為。

 在試運營的頭兩年，市第一人民醫院的發展不如預期，病人少於預期，也少於建築面積和設備遠不如它的市人民醫院。

 為此，政府加大扶持力度。起初，由江蘇省人民醫院對其進行託管，後來再舉全省之力，協調全省13家三甲醫院派專家進駐。宿遷市政府也制定各項政策扶持市第一人民醫院的發展，包括當地醫保基金也對其進行了傾斜支持，在醫保總額度上予以放寬對待。

 近兩年，第一人民醫院的營業額增速迅猛，從年收入4億元增至年收入6億元。宿遷市一位政府官員認為，投資26億建公立醫院，對宿遷百姓來説是件好事。不管醫院是公立的還是民營的，宿遷百姓享受到的醫療資源更多了，而且也增加了醫院間的競爭。“如果沒有第一人民醫院的建立，人民醫院不會發展得這麼快。”

在競爭的危機感之下，宿遷市人民醫院加快了發展速度。不僅加大了對大樓等硬件設施的建設，也提高了醫生薪酬。2017年，宿遷市人民醫院營收首次超過10億元。2019年2月，在申報三甲醫院四年後，宿遷市人民醫院通過了江蘇省衞健委組織的評審，成為宿遷市第一家三甲綜合醫院。

 如果説公立與民營的競爭提升了效益，改善了醫療服務的質量，那競爭的公平性就成為了當前宿遷醫改最受關注的問題。

 如今，新年的“一號文件”已經明確每個縣區規劃建設1-2所公辦區域醫療衞生中心，可以預想新一輪的公立醫院建設潮將由此興起。公立醫院與民營醫院並存，將是未來“新常態”。過去20年間，宿遷政府積累了對民營醫院管理的豐富經驗，而當公立醫院競相湧現時，能否繼續為所有醫院營造一個公平競爭的環境？