打錯苗還刪記錄，接種門診認錯寫保證書，這事應該怪誰？_風聞

前不久，我接到新華社記者的電話。他很誠懇地告訴我：因為最近疫苗負面事件太多了，領導希望通過調研來找準關鍵問題、提出解決方案，我是疫苗專家，所以希望我能提出真知灼見，給我3～4天時間。

我知道，疫苗管理法大概會在4月份出台。這次調研很可能是因為這個原因，如果我的意見能影響到這部重要的法律，那是我非常希望看到的。當然，即便沒有疫苗管理法，我也是一直在思考如何破解疫苗面臨的困局。

我思考的結果：充分利用新技術和新管理方法，強調技術和方法，而不是反覆強調人的責任。

就在記者掛斷電話後，我的微信粉絲羣裏出現了@我的緊急求助。事情大致是這樣的：

2019年2月16日，一個15月齡的寶寶去廣州市A接種門診接種疫苗。雖然媽媽出示另一家門診的流腦AC結合疫苗預約單，但A接種門診的預約單上卻是本該8月齡接種的麻風疫苗和乙腦疫苗。

接種醫生拒絕了媽媽提供的預約單，堅持按自己門診打印的預約單接種，也沒有看接種證上的實際接種記錄，導致重複接種了麻風疫苗和乙腦疫苗。

媽媽發現問題後，向接種醫生要説法，結果接種醫生竟然把已登記的接種記錄用修改液塗抹掉。媽媽是又擔心又憤怒。

媽媽也顧不上繼續與接種醫生理論，馬上到羣裏來諮詢我，這個情況到底嚴重不嚴重。

我的分析如下：

首先，之前的記錄是電腦打印的，這次出錯的是手寫的。如果都是電腦的，應該不會發生這種問題，電腦不會允許這種事情發生。可能是這次沒用電腦，人工登記，才出錯了。

其次，這次既然是電腦打印的接種通知單，那麼A接種門診應該也是用信息系統進行管理的，怎麼會出現重複接種的情況呢？有可能是換了接種單位，但接種單位之間的信息沒有聯網。這個接種單位的電腦裏沒有孩子以前接種的記錄，那就視為未種，才開出這個單子。

最後，雖然是重複接種，但不至於有事。我國在麻疹疫苗和脊灰疫苗強化免疫運動中，給數億孩子接種了額外劑次的疫苗（脊灰疫苗平均多接種4劑，麻疹疫苗多接種3劑），為疫苗額外劑次的安全性積累了豐富的經驗（），所以我很有把握説只重複接種1劑不至於有問題。

關於後續接種，我給出的建議是：原定2歲的乙腦疫苗第2劑不必再接種了，18月齡的麻腮風疫苗還是要按時接種。

這樣分析後，媽媽安心了許多，繼續與接種醫生在現場交涉。

隨後披露的信息，完全證實了我的推斷——A接種門診沒有下載到寶寶之前接種麻風疫苗和乙腦疫苗的記錄，當漏種處理，於是打印了這兩種疫苗的預約單（相當於補種）。接種醫生又過於自信，連接種證上是否有這兩種疫苗的接種記錄都沒看，直接給重複接種了這兩種疫苗。

最後，A接種門診向媽媽出具了保證書。在保證書裏陳述了錯誤發生的原因（下載資料顯示未種麻風疫苗和乙腦疫苗），也承認護士長修改了真實的接種記錄，並表示如有不良反應將負相應責任（這個有擔當，應該表揚）。

羣友覺得我料事如神，其實我負責預防接種信息化建設工作多年，上海市的預防接種信息系統整體上就是我設計的，我非常瞭解現有的系統有哪些弱點。

比如在去年的商洛過期疫苗事件和金湖過期疫苗事件中，我就指出系統設計上的缺陷才是導致過期疫苗沒有提醒而被誤用的關鍵原因，人為錯誤因素沒必要去強調。

強調人為因素，忽略系統的技術因素，並不能真正解決這類錯誤。我們高效率的現代生活，已經完全離不開信息系統。

公眾對醫療衞生服務效率與質量的要求，建立在互聯網醫院預約系統、門診收費系統、醫生診斷處方系統、藥品管理系統等基礎之上。

如果沒有信息系統，不是説醫療衞生服務就沒法開展了，而是這種服務必定是低效的，也是低質的（在低效帶來的極大工作量壓力下，出錯率遠遠高於有系統的情況）。

如果按照毛主席的矛盾論，那麼信息系統是主要矛盾，人為因素是次要矛盾。

然而，在去年這兩起過期疫苗事件的官方調查報告中，並沒有提到信息系統是主要問題，都在反覆強調涉事醫生的工作責任，將人為因素當作主要問題。對這種調查報告，我覺得非常遺憾。

我知道，如果調查報告裏指出信息系統不給力是主要問題，肯定會有很多網友義憤填膺地批評調查者這是在為肇事醫生洗地，這種網絡輿論會給調查者帶來很大的壓力。但是我認為，如果不把這類疫苗負面事件的主要矛盾和次要矛盾搞明白，那我們就不可能真正降低這類負面事件的發生風險。

所以，我在羣裏繼續強調：這件事還是應該怪系統不給力，其次才是接種醫生太糊塗。

A接種門診所在的區衞生局和疾控中心也很重視這次事件，組織了會議，願意承擔責任，希望聽取當事家長媽媽的訴求。媽媽從孩子健康的角度提出，孩子如果以後患麻風（麻疹和風疹）和乙腦，醫院負全部責任。

我告訴媽媽，這沒有意義（因為多接種1劑，並不會反而導致對這些疾病的預防失效，只是沒必要多接種而已）。這樣的事情絕不應該再繼續發生在其他孩子身上，要達到這個目標，就必須指出系統存在問題，再加以改進。

於是，我就建議媽媽增加兩個訴求：一是公開承認重複接種和塗改接種記錄的錯誤，二是建議負責軟件的上級疾控中心儘快完善軟件或網絡，避免此類事件再次發生。

我希望，即將定稿的疫苗管理法裏能融入通過新技術/管理方法提高疫苗管理水平的創新理念，不要在舊管理方法上不斷加碼，邁出實質性改革的一步。

地球面臨太陽災變，美國人的思路幾乎肯定是造飛船救一小部分人逃離地球。中國人的思路是聯合全世界，將地球帶着全人類推離太陽系，歷經2500年尋找新太陽。哪一個更高明呢？

本文發佈預覽版本後，知情同行告訴我：廣州以前用的信息系統是金衞信的，但今年合同到期，今年招標的是優苗系統。兩家公司之間數據對接不好，經常出現下載資料，接種記錄缺失的情況。目前廣州部分使用金衞信系統，另一部分使用優苗。