老年人CBT干預瞭解一下？_風聞

本文轉自 社論前沿

編者按

認知行為治療是循證治療的一種，它關注老年人思想中事件和話語的意義，以及這種意義如何影響後續的情緒和行為反應。本期為大家推送Kaplan和Berkman所著The Oxford Handbook of Social Work in Health and Aging一書中關於老年人認知行為治療的相關內容，包括認知行為治療的適用人羣，大概的治療階段以及注意事項。

這是社論前沿第S1233期推送

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01引言

認知行為療法（CBT）基於這樣一個假設：對事件的認知和行為反應是可以學習的，並且可以被其他學習反應所替代。這種方法涉及到識別個體生活事件之間的關係，這些事件會產生消極的自發性思維。這些思維或想法是對自己、未來或周圍環境產生負面看法（或認知扭曲）的結果，隨之而來的是自我挫敗的情緒反應，如抑鬱、焦慮或憤怒。這些情緒也可能引發生理或行為反應，對行為主體具有一定的破壞性。但是，一旦老年人認識到導致情緒問題和身體痛苦的消極反應的觸發因素，就會學習新的行為模式。

02CBT適用人羣

即使診斷準確，CBT也不適用於所有老年人。與兒童和青春期被強化的思維和行為模式相比，CBT對遲發性（60歲以後）思維和行為不適應問題的干預效果似乎更好。對於語言和洞察力強、幾乎沒有認知障礙的老年人來説，也是最有效的。參與抽象思維和行為分析的能力，以及完成“家庭作業”的意願是CBT過程的基石。即使臨牀工作者能夠很容易釐清認知扭曲如何導致老年人變得抑鬱或焦慮，然而只有老年人自身的洞察力，才是改變情緒和行為反應觸發事件的必要動力。認知行為療法對擁有高度自主性或在尋求幫助方面有極大困難的老年人的干預效果是有限的，對於那些存在嚴重的認知障礙、藥物或酒精濫用，或有自殺行為史的老年人也不適合使用CBT。

03認知行為治療過程概述****準備階段

這個階段主要發展老年人和治療師之間的專業關係，而且治療師和老年人之間建立信任的專業關係所花費的時間可能比其他年齡段的人更長。這種情況部分歸因於老年人對心理健康諮詢的社會文化觀念，生活中多重損失的複合影響，以及過去在心理健康治療中扮演更加被動角色的經歷。此外，老年人和治療師之間的年齡差異可能是很明顯的，因此，隨着專業關係的發展，治療師需要對移情和反移情問題保持敏感。老年人需要對認知行為治療過程有一個清晰的理解，並對CBT如何幫助他們在某一階段改變消極思維模式產生的情緒和行為反應有一個現實的預期。

協作識別階段

向老年人介紹識別事件、思想和情感之間關係的過程。治療師探索那些老年人意識到抑鬱或焦慮的情況，並幫助他/她瞭解這些情況是如何根據老年人的想法引發的。例如，對於患有輕度抑鬱的年長孀婦，當她敏鋭地意識到她的抑鬱情緒時，識別那些時間是很重要的。她可能認為星期日對她來説是一個特別困難的時期，因為她在本來可以與家人一起活動的時間卻獨自一人。雖然她的兒子通常在星期天下午給她打電話，但如果某一週沒有打，她就會陷入悲傷和缺愛的痛苦之中。她可能會想，“我對我兒子來説還沒有重要到讓他記起給我打電話的地步，他一定是不在乎我，沒有人關心我。如果連我的孩子都不關心我，我為什麼還要活着？”在這種情況下，治療師要去探索服務對象因為某一事件（沒有打電話）而產生的消極的自發性想法（我毫無價值、被忽視或被遺忘），以及這些消極想法是如何產生情感反應的（悲傷、沮喪、憤怒）。

一旦老年人識別出事件，感受和想法，治療師就可以探索老人對這一系列事件的行為反應。例如，儘管她很歡迎兒子晚些時候給她打電話時對她的關注，但她卻對兒子吹毛求疵，爭論不休（另一種行為反應）。當她意識到自己會試圖去懲罰兒子的疏忽，但這種令人不愉快的互動可能會加劇兒子不打電話的問題時，她能夠改變自己在情緒和行為方面的反應方式。這一階段還包括幫助老年人檢查自身扭曲的認知。一種常見的認知扭曲形式是極端思維，就像上面案例中有關“兒子不在乎我，不關心我，所以不給我打電話”之類的想法。其他認知扭曲形式包括以偏概全，即人們把單一消極的事件看作是一切都不好的證據，或者以犧牲積極的事件為代價放大消極的事件。比如上文中的案例老人可能會沉迷於下這樣的結論：“而這今天沒打電話，我敢打賭是兒媳不讓他和自己的母親説話，我也從來都沒有喜歡過她！”；或者用自責的眼光去解讀別人的行為：“這都是我的錯！我是個糟糕的母親，現在兒子作為一個成年人，他終於看到了這一點，我本該為他做得更好的！”。

總之，在這個階段，根據服務目標，服務對象和治療師可能會共同探索老年人在整個生命階段接收到的負面信息，並幫助他們理解為什麼在面對相對比較簡單的事件時，反應會如此消極、強烈。

行為改變階段

治療師通過觀察老人如何將防止抑鬱的糾正性措施作為事件應對的方式，來探索服務對象實際行為的改變階段。與其因為兒子沒有打電話而整天苦思冥想，她可以變得積極主動一些，讓自己做些積極的事情，讓自己感覺更好。她可以用“他一定很忙”來代替消極的自發性想法，並採取類似於“我應該打電話給他，看看他現在做的怎麼樣”這些積極的行動，使自己能夠重新掌握周圍的環境，從而阻止消極想法的蔓延。

在這一階段的治療，治療師往往會幫助老年人識別和增加他們生活中愉快的存在。認知重建的過程也包括特意用愉快的經歷來取代消極的想法，這一過程可以首先簡單地確定老年人認為的令人愉快的活動類型，比如閲讀雜誌、拜訪朋友或參加社交活動，並增加對這些活動的有意使用。

鞏固和結束階段

這一階段治療師的主要任務是鞏固治療過程中觀察到的變化。包括回顧老年人已經作出了哪些改變，討論老年人在識別情緒和想法方面已經發展出了哪些優勢，並加強他/她能夠處理未來挑戰的信念等。雖然結束治療過程意味着老年人已經學會了在未來時間裏繼續對抗抑鬱或焦慮情緒的技能，但終止工作契約可能會同時給治療師和服務對象帶來挑戰。因為老年人會對結束健康治療關係的困難特別敏感，結束干預也可能需要更長的時間，治療師要意識到服務對象可能會出現的疼痛反應。

04老年人認知行為療法的調整

運用CBT對老年人進行干預的有經驗的治療師提出了一些需要特別關注的事項。

1.在討論複雜和抽象的概念時放慢速度，以應對許多老年人認知處理速度較慢的問題，要給老年人足夠的時間來處理思想、情感和行為之間的抽象聯繫；

2.使用多種方式強化CBT中的概念和想法，多模式演示有助於加強學習，老年人可以使用它們完成“家庭作業”；

3.鼓勵過程記錄，保留“家庭作業”和工作表的組合集錦，作為老年人在治療期間完成工作的書面提醒。通過角色扮演或事例來展示思想和行為之間的關係原則；

4.在每個治療過程之間提供一個語言橋樑，提醒老年人上一療程涵蓋的內容以及本療程包含的內容，這可能是以治療師和服務對象進行總結的形式出現，總結在之前的療程中發生了什麼，或者干預的治療目標是什麼；

5.必要時改變對老年人的指引，使其遠離那些與治療問題無關的分散注意力的故事敍述，無論老年人是為了逃避困難而分心，還是隻是喜歡講故事，這種行為都不利於後續的治療；

6.在治療過程中佈置家庭作業，以明確你期望他/她在治療中做什麼。

結語

CBT作為一種循證干預措施，雖然對於所有老年人，尤其是那些患有痴呆症的老年人無效，但對於一些經歷中輕度抑鬱和焦慮情緒的老年人而言，旨在糾正不合理信念或賦予他們問題解決能力的療法可以很好地代替藥物治療，並且有助於培養老年人超越治療環境的長期技能。