拯救自殺，或許只需一紙信箋_風聞

本文首發於微信公號“神經現實”

如果這就是我們應該做的呢？如果就是這麼簡單呢？

Jason Cherkis

封面：Moonassi

MENTAL HEALTH  精神衞生

1

外面天還沒亮，阿曼達被鬧鈴聲吵醒，下了牀，決定自殺。她沒打算當時就做這件事，在星期五早上五點半。她告訴自己，下班後的什麼時候再做。

阿曼達洗了個澡，穿上了卡其褲和毛衣，餵了她家裏的小貓艾比。出門前，她給治療師發了一封電子郵件：“昨晚睡得不好，做了個噩夢。”她寫道，“我得努力熬過今天，希望我能轉移注意力。今晚唯一的計劃就是回家打個盹。”

阿曼達是一名29歲的護士，面色蒼白，身材瘦削，是個安靜的普通人。曾經，她想請一天病假，但她不想讓同事擔心，也不想引起別人的注意。和往常一樣，她比其他人都更早地到了辦公室。她需要額外的時間來調整到舒服的狀態。為了加入這家位於西雅圖郊外的診所，她接受了減薪，部分原因是她想要照顧低收入的母親和孕婦們。她的一些患者正在康復期，另一些無家可歸，有幾個患者剛剛逃離暴力虐待她們的男人。她們的堅韌精神鼓舞了她。抗抑鬱藥物對一些患者有效，阿曼達對這些人甚至會有一點點嫉妒。那一天，2007年9月28日，是她在沒有主管監督的情況下獨自照顧患者的第一次輪班。

阿曼達的日程相對比較輕鬆，只有三、四個患者。她測量了他們的血壓和體重，根據規定的問題問了一遍。你上次來訪後復發了嗎？你能負擔起新生兒的安全座椅嗎？你有精神病史嗎？她討厭這些問題。它們太侵犯性了，太私人了。她絕不願意自己回答它們。在一個月前發給治療師的一封郵件中，她袒露自己偶爾會戴上“正常人的面具”。當然，患者總是説她有多樂觀積極，但“他們沒有看到的是，”她寫道，“是我如何轉過身去，離開病房，如何在下班後鑽進車裏，深呼吸，又如何一路哭着回家。我一直都在做需要做的事情，當我終於能停止偽裝時，我就會發泄出來。”

阿曼達第一次想到自殺是在14歲生日後不久。當時她的父母正經歷着難堪的離婚爭吵，同時，她在學校的社交焦慮和完美主義情緒也在不斷加劇。20歲時，阿曼達第一次試圖自殺。在接下來的10年裏，她並非只做了幾次嘗試，她試了幾十次。大多數情況下，她會在睡覺前服用一大堆藥物，她的室友會認為她睡着了。然而到了早晨，她又會筋疲力盡地醒來，神志恍惚。“自己甚至連這件事都能失敗”，這讓她感到絕望。然後她決定，不跟任何人提起這件事。對她來説，自殺企圖不是呼救聲，而是需要嚴加保守的秘密。

我到底需要怎麼做才能感覺好一點？”阿曼達在2004年的日記中惱火地問道。治療並沒有太大幫助——她的痛苦經常被忽視，甚至更糟，這令人喪氣。一次，她所在教堂的一個心理諮詢師建議，如果她多祈禱，抑鬱症就會消失。還有一次，一個治療師拒絕在會談過程中説話，除非她願意敞開心扉；她再也沒去找過那個治療師。她學習護理的大學迫使她為她的抑鬱和焦慮請假休息。聽到這個消息，她又一次企圖自殺。

2

“

如果你計劃這週末自殺，我需要知道。

厄休拉·懷特塞德發給她的客户阿曼達的郵件。

厄休拉·懷特塞德，阿曼達的新治療師，則不同。她當時只有29歲，是華盛頓大學實驗室的研究生，在督導監管下工作。阿曼達是她首批來訪者之一。但懷特塞德異常敏感。她能看出，光是坐在等候室裏就會讓阿曼達社交焦慮發作。她明確表示，她會發揮一切創意手段讓阿曼達開口説話。在一次治療中，懷特塞德倒立着。還有一次，她帶阿曼達進入了一個兒童遊戲室，覺得這種荒唐的景物變化能讓某些東西松動。阿曼達用冷笑話回應的罕見時刻是難得的。

儘管如此，有些治療依然會以失敗告終，因此他們約定，在兩次預約之間發電子郵件交流。每當心情不好時，阿曼達就寫信給厄休拉，通常是在深夜。這些郵件可能很短，只有幾段話，但在信裏她比在其他任何時候都更坦承自己的自殺念頭。“我想給你講講這週末發生了什麼，我很確定這些事我不能當面告訴你。”她在8月26日寫道，“我熬過了週末，我想這就是目標……我週五晚上嚇壞了，多吃了兩片藥。我通常只吃一片，週五晚上我吃了三片。這很蠢，我只是想睡覺。這很蠢，因為這麼做什麼用都沒有。我昨晚最後去了朋友家。她庇護了我，儘管她對此一無所知。”

懷特塞德的回信中經常夾雜着感嘆號和下劃線。她知道保持積極樂觀很重要。但在一個月後，當她週五上班前收到阿曼達發來的那封電子郵件時，她迅速回了信，幾乎沒有她典型的寫作風格。前一天她們剛進行了一次治療，阿曼達似乎比平時隱藏地更多。懷特塞德覺得有必要鼓勵她坦誠一些。

“如果你計劃這週末自殺，我需要知道。”懷特塞德寫道，那是早上七點前。

然後她等着回信。上午十點沒有回覆。中午沒有回覆。到下午一點半，懷特塞德給她的督導打電話討論策略。如果懷特塞德的直覺是對的，並請求警方去阿曼達那裏確定阿曼達的安危，那她會拯救阿曼達的生命。但如果她的直覺錯了，那她會毀了她們幾個月以來建立的信任，阿曼達可能再也不會來參加下一次治療了。懷特塞德開始寫備忘：“我很高興她開始向我袒露心扉，但是有什麼在阻礙她完全坦誠…即使我是個優秀的諮詢師，我也無法魔法般地讓人們感覺好點…太可怕了，她可能會一直墜落，直至谷底。”

阿曼達下午四點半下了班，在一家當地藥房停下車，按照處方又開出了一次藥。她想要確保有足夠多的抗抑鬱藥物用來成功自殺。然後，她回到了家，收集起其他的安眠藥物，和新開的藥混在一起。她並沒有給懷特塞德回信，也並沒有寫自殺遺書。天黑之後，她換上了睡衣，刷了牙。她深吸了一口氣，有條不紊地服下一粒又一粒藥片，幾十粒又幾十粒藥片，躺倒在牀上，陷入了睡眠。

與此同時，懷特塞德有很多工作要做，但她的思緒卻一直在阿曼達身上。她非常擔憂，以至於忘了自己早上是開車去的大學，坐了公交車就回家了。她不停地發送語音郵件和短信，告訴阿曼達自己在乎她，自己很有信心治療會奏效的。那天晚上，她最終還是報警了。她不是不知道知道其中的風險，她只是不在乎了。

但警察趕到時，卻沒有找到阿曼達：懷特塞德提供的地址已經過時了。幸好，一個老鄰居給警方提供了阿曼達一個朋友的電話號碼。可這個朋友堅持要親自見到警察，浪費了寶貴的時間。當她帶他們去阿曼達的單間公寓時，時間已經很晚了，距離阿曼達服下藥片已經過了五、六個小時。他們發現阿曼達躺在牀上，還活着，但意識模糊。附近都是空藥瓶，貓玩具散落在地上。她的朋友把她搖醒了。阿曼達睡意朦朧地低聲確認了自己準備要自殺。

幾小時後，阿曼達到了急診室，胳膊上插着靜脈滴注，臉上扣着氧氣面罩。醫護人員監測出她血壓極低，給她做了胸部X光檢查。她幾乎説不出話，但醫護人員還是得到了足夠的信息，在病歷中將她描述為“29歲，除精神病史外，身體健康”。

隨後阿曼達被轉移到醫院的另一部門，在那裏，一個看護人員被指派去觀察她，以防她試圖傷害自己。在一次心理測試中，她打了幾次瞌睡。她不敢相信自己又來到了這裏。她沒有給任何朋友或家人打電話。她的心情和她開始吞下藥片時完全一樣。阿曼達依然想死。

— 阿曼達發給懷特塞德的完整郵件

3

過去的二十年中，自殺現象緩慢發展，然後突然成為了全面的國家緊急問題。其受害者隨着工廠的倒閉和政府援助的削減而增加。它們經常縈繞在911事件後的軍事基地，即使是硅谷高中畢業生一樣的精英，前途也變得渺茫。幾乎所有精神科病房和危機熱線都人滿為患。根據美國疾病控制與預防中心的最新數據，目前美國自殺人數（45000人）是他殺的兩倍還多，是第十大致死原因。類似的自殺率增長要一直回溯到大蕭條時期才能與此時相類比。與此同時，在其他西方工業國家，自殺率保持水平或穩定下降。

這些數字之所以可怕，是因為任何人口學邏輯都無法解釋它們。黑人女性、白人男性、青少年、60多歲的老人、西班牙裔、美洲原住民、富人、窮人——他們都在苦苦掙扎。自1999年以來，除了內華達，每個州的自殺率都大幅上升。凱特·絲蓓和安東尼·波登的死亡震驚了所有人，但追蹤這些數據的流行病學家除外。

而且這些還只是有報告的病例。以上的數字都沒有包括數以千計的藥物過量死亡，這就是換了個名字的自殺而已。如果把考慮自殺的人數也計入在內，問題就開始呈現出流行病學的輪廓了。2014年，聯邦政府估計，有24萬美國成年人認真考慮過自殺。

自殺具有其自有的難以終止性。甚至當人們寫自殺遺書時，他們袒露的都非常有限。自殺通常會讓所愛的人、熟識的人和同時在餘生質疑自己。在這種悲痛中，他們也會產生危險的想法。“自殺會增加創傷，”朱莉·塞柔，美國自殺學協會主席説，“在根本沒有意義時嘗試尋找意義，問自己‘為什麼’——如果當時我能注意到就好了。如果我當時能跟他們最後説過話的人談一談就好了。這些‘如果’是一種折磨。”去年，塞柔發表了一項關於自殺後果的研究，發現每一起自殺可以影響多達135個其他個人。

長期以來，自殺的神秘使其成為醫學界恐懼和蔑視的對象。自20世紀50年代以來，公共衞生行政人員嘗試過自殺熱線，個體治療，羣體治療，休克療法和強制入院。醫生們拿走了患者的鞋帶和腰帶，每15分鐘就查看一次自殺未遂者，確保他們依然安全。他們迫使患者簽訂契約，發誓不會再次自殺。他們大量開出副作用越來越大的精神類藥物，結果卻只能眼睜睜地看着自殺人數繼續攀升。

即使是現在，大多數精神衞生專家也不知道當有自殺傾向的人走進他們的診室時該怎麼辦。他們未經訓練，資源不足，而且不足為奇的是，他們的反應有時十分冷酷無情。在急診室中，自殺未遂者可能會被拷在牀上，被迫等待數小時，甚至幾天，才能正式入院。尋找急診室外的援助可能會更加困難。

懷特塞德的精神科醫生同事傑夫·宋的工作針對高危來訪者，也在培訓其他醫生這麼做。他説：“你把某個舉步維艱，生活停擺的人扔到了一個系統裏，這個系統卻要求最強的問題解決能力和情緒規劃能力才能適應。”根據聯邦數據，大多數需要心理健康服務的人並沒能得到這樣的服務。

面對同事們的冷漠，懷特塞德越來越惱火。**因為死者對大多數人來説似乎是隱形的，**可她卻瞭解他們。她知道自殺的念頭有其誘人的邏輯，她知道有一種萬無一失的方法可以結束痛苦，聽起來是多麼令人安心。她知道為什麼人們在遇到危機時可能會求助於這些念頭，即使是微小的危機，像是沒趕上上班的公交車，或是不小心碰壞了心愛的書的邊角。**這就是為什麼自殺衝動比抑鬱症更危險，人們會把死亡看作解決問題的答案。**她也知道，她的許多患者覺得很難抵禦這些念頭。她把自己的工作稱為一場無休止的戰爭。 

4

— 治療師年輕時的學生證

懷特塞德40年前出生於華盛頓州科爾維爾，是家裏的第一個孩子。她的父母格外喜歡冒險的工作，不管這種工作在哪裏。他們在阿拉斯加修建輸油管道，在華盛頓郊區飼養牛羣，駕駛卡車穿越中西部地區。在明尼蘇達州的初中入學之前，懷特塞德已經上過三個州的6所不同的學校了。但是，這些搬遷並沒有讓她變得尖酸或害羞，反而似乎增強了她的共情能力。她成了一個敏感的孩子，憑直覺就能覺察到周圍人的痛苦。

而且她在幫助別人時會很衝動。在她上八年級時，一個好朋友瘋狂地哭着給她打電話，並沒有説太多細節，只是説她需要立刻逃離家裏。所以懷特塞德計劃了一次營救。午夜過後不久，懷特塞德從自家地下室的窗户裏溜了出來，偷偷開走了媽媽的轎車。她沒想過自己不能合法駕駛，好友家遠在8英里外，或是道路結冰還覆蓋着積雪。她不在意自己只有80磅重，幾乎連方向盤上方都看不見。她成功開過了麥當勞，開下了山坡，開到了她朋友住的單車道的鄉間小路，然後把車撞進了屋前的一條溝裏。

隨着年紀增長，懷特塞德越來越清楚，她更擅長照顧別人而非照顧自己。在高中時，她因自己的形象而抑鬱和焦慮。和她未來的來訪者們一樣，她覺得談論自己的經歷困難而痛苦。她説，尋求幫助的念頭是“我能想象的最可怕的事”。在大學期間，她給她的母親寫了一封長信，詳細描述了自己的起起落落：“我寫這封信給您是因為我一直很難親口説出我的意思，”她坦白道，“我只是個膽小鬼。” 她母親自己的兄弟曾死於自殺。

她非常想要了解人們包括她自己絕望的機制。“我做的每一件事都必須走極端，”她在日記中這樣寫，“我經歷過我極度愛自己的階段，我也經歷過另一些階段，當時我能考慮的一切就是用刀割腕或者從橋上跳下去。”在明尼蘇達大學德盧斯分校，她利用業餘時間閲讀心理健康方面的教科書和期刊。她被吸引到這一領域是為了實際解決生活中最棘手的問題。她説：“我上了第一節心理學課，我當時想‘天哪，我們真的可以做出一些改變，這並不是魔術。’”

大三之前，懷特塞德轉入了華盛頓大學，以便向自殺研究領域的傳奇人物瑪莎·萊恩漢（Marsha Linehan）學習。萊恩漢開創了一種叫做辯證行為療法（DBT）的強有力的治療形式，這種療法訓練患者如何改變自殺衝動。這一工作可能令人身心俱疲，筋疲力盡，它要求患者每週花好幾個小時在個體治療和小組治療上，要求治療師在整個星期內按要求打簽到電話。萊恩漢對她所有的學生要求：來訪者第一，你自己的生活第二。

這對懷特塞德來説再適合不過了。“我發現了一種相似的熱情。”她當時在日記中寫道，“我必須關心我自己，我必須關心我的靈魂，我也必須記住那些最需要幫助的人，那些正經歷着超乎想象的痛苦的人。”在一封推薦信中，萊恩漢稱懷特塞德“變得鎮定自若”。

— 懷特塞德發給一個患者的短信

然後，懷特塞德一頭撞向了現代行為主義醫療體系的高牆。她在西雅圖市中心的港景醫療中心的精神科進行臨牀實習，那裏資源不足，行醫風格冷漠。她總是聽別人説，主要的任務就是分診。她的工作是為了安撫有自殺傾向的患者，僅此而已，因為沒人有時間做更多事情。

懷特塞德的任務是調查患者的治療史和精神狀況。有一個人殺了自己的狗，然後往自己肚子上開了一槍。有一個自焚的移民。有一個大學生，別人發現他抱着泰迪熊遊蕩在馬路中間。她覺得每一個人都渴求着任何一點幫助或善意。

“我當時完全瘋了，完全不關心自己的生命。”當時的一名患者説，“他們不知道該拿我怎麼辦。但厄休拉看着我的眼神是真的在等待我的回應…不是‘你有什麼症狀？你在服用什麼藥物？’而是‘跟我説説你的故事吧。’”懷特塞德知道，自殺未遂後出院的人有更大風險在90天內再次傷害自己。然而港景的醫生只是提供轉診業務，轉到大多數患者永遠不會去的診所，或者把患者列入候診名單，等待着可能並不合適他們的治療師。懷特塞德説：“這些患者處於危急關頭，但我們全搞砸了。”

在她的患者出院後，她無法停止對他們的牽掛。所以她開始追蹤他們，打電話詢問他們是否需要幫助，或只是讓他們知道，她還在關心着他們。她在患者出院前把自己的電話號碼發給他們，在背面還會留下私人留言。任何能讓他們和世界保持聯繫的東西都好。在整整六個月的時間裏，懷特塞德都在給一個在分手後企圖自殺的女人打電話。她接了一段時間懷特塞德的電話，後來就不接了。懷特塞德現在仍然不知道她出了什麼事。

“這幾乎是她的一場存在主義危機。”薩拉·斯塔基（Sarah Stuckey），懷特塞德臨牀醫學界最好的朋友之一，説，“從很多方面説，她都像是天鵝絨的錘子。她就是這種會用輕柔的聲音談論這些可怕的事情的美麗女人。你會失去一些人。這是要付出代價的。你和別人關係密切。這也是要付出代價的。”

懷特塞得對自己的工作感到非常焦慮，有時甚至吃不下，睡不着。實習結束後的一天晚上，她開了一瓶葡萄酒。她喝得酩酊大醉，直到不在乎自己是否能再醒來。這把她嚇壞了。有那麼一會兒，她意識到了自殺傾向是什麼感覺。

幾個月後，懷特塞德和她的治療師會面，討論如何應對這種無力感。懷特塞德提起了一位退休已久的精神病學家和自殺研究者，傑羅姆·莫託（Jerome Motto）。他知名度不高，但懷特塞德的導師瑪莎·萊恩漢對他非常着迷。他是唯一設計出了能大幅降低自殺率的實驗的美國人。他的方法不涉及複雜的上千頁的規則手冊，也不涉及耗資十億美元的藥物研發。他採取的方法，就只是偶爾給那些有危險的人寫信。

在那次治療中，懷特塞德發現自己滔滔不絕地講述了自己所知道的莫託的方法和職業生涯。她哭了起來。“天哪，如果這就是我們應該做的呢？如果就是這麼簡單呢？”

5

1944年12月，在突出部戰役中，第3989軍需卡車連隊被困在比利時巴斯托涅的一處農舍中好幾天，四面被德軍包圍。在寧靜的時刻，天空一片灰白，白雪覆蓋了大地，傑羅姆·莫託中尉祈禱盟軍的飛機回來救出他和戰友們。C-47運輸機經常出現，裝載着能讓他們活下來的珍貴物資。這時他們會衝到外面，躲避敵人的偵查或火力。食物、衣服和藥品被捆成巨大的包裹，綁在紅色、藍色、綠色和黃色的降落傘上，緩緩落下。在莫託眼中，這一場景看起來就像是天空中點綴着波爾卡圓點。

莫託是猶太移民的兒子，身材高大，眼睛湛藍，沉默寡言，謙遜有禮。莫託在加利福尼亞州的聖芭芭拉市長大，夢想成為一名職業鋼琴家。但戰爭爆發了，他渴望能做一些力所能及的貢獻。在入伍時，他請求成為隨軍牧師，或是與其他內向者和藝術家們一起分配到一支軍樂隊裏。然而，他被安置在了卡車團，負責其他39人的安全。

這位23歲的年輕人大多數時間獨來獨往，開着卡車穿越過歐洲的佔區，膝蓋上放着一本法語語法書。人生中第一次，他覺得世界滿目瘡痍。車隊經過的村莊散佈着破碎的店面和沒有屋頂的房屋，街道上空空如也，看不到和他一樣的年輕人。

在一片廢土中，莫託總是在尋找一些小事來舒緩心神。攝影起了一些作用，給家人寫信也是如此。他告訴家人，他對心理學的興趣正在迅速增長，因為他看到即使是最強壯的戰友也掙扎於如何保持振作。然而，他家人的回信並不總是帶來安慰。他們指責他寫的信不夠多。當莫託聽説他姐姐離婚了，或是父親得了未知的疾病時，他只能感到內疚，因為他遠離家鄉，什麼都不能做。

令他吃驚的是，他最大的慰藉來自於一個幾乎陌生的女人的來信。1943年夏天，莫託在阿肯色州訓練時，曾和瑪麗蓮·瑞安出去約會過五六次。並不是很認真的約會，只是看了幾次表演，參加過一次四人約會。但在他出海後，她給他寫了信。起初他甚至沒太認出她的名字，他的回信只是為了保持聯絡。

無論莫託是否回信，她的信依然不斷寄來。隨着時間推移，他發現自己變得如此依戀這些信件，他覺得有必要分析一下原因。這些信並不是情書。“她只是寫一些日常的事情——她今天做了什麼，天氣變得多冷，哪些歌曲上了流行榜，還有向吉姆問好，如此這般。”莫託在給姐姐寫的一封信中袒露：“偶爾會有一句懷念似的句子，説要是我們能再見面該多好。但是沒有激情四射的胡言，只是其中隱含的那種意味——如果有人如此堅持給你寫信，那她肯定是真誠地關心你。”

幾乎不可避免地，通信幾個月後，莫託發現自己愛上了瑞安。他試圖提起讓關係更進一步的話題：“我們到底為什麼不開誠佈公，而偏要保持這樣痛苦的不置可否的狀態呢？”但是她的回應已經無從查考。我們所知道的只有他們其後繼續保持了通信。直到莫託回到家鄉，他曾多次告訴家人，一個在阿肯色州的女孩鼓舞了他的士氣。儘管他們提出過重聚的想法，但直到傑羅姆·莫託在60多年後的2015年離開人世，他們再也沒有見過彼此。

— 一組傑羅姆·莫託的戰時照片，以及一封他從歐洲寫給姐姐的信一組傑羅姆·莫託的戰時照片，以及一封他從歐洲寫給姐姐的信

儘管如此，她的影響還是塑造了莫託的餘生。戰後，他在伯克利學習心理學，在加州大學舊金山分校完成了醫學院的學業，然後再巴爾的摩的約翰·霍普金斯大學實習，之後回到了舊金山灣區。他被有自殺傾向的患者吸引，這些人有男有女，就像他曾運送過的患有炮彈休克症的士兵。“必須有人站出來，為那些沒那麼堅強的人，那些心懷恐懼的人，那些灰心喪氣的人，那些不信任幫助者的人，那些絕望的人，那些膽怯的人發出聲音。”他這樣回憶當時的想法。

在戰後，這種觀念相當激進。當時的社會和醫學界，幾乎所有人都認為自殺是一種罪孽，而非悲劇。訃告將自殺粉飾為意外事故。天主教徒不允許自殺者埋葬在其神聖的墓地。在某些州，自殺企圖是一種犯罪行為。莫託的一個同事西摩·佩爾林説，醫學院傾向於完全忽視這個問題，而許多醫生認為，如果能躲開自殺的患者，將是他們行醫過程中的成功。幾年後，急診室中另一個同事碰到一名年輕女子被緊急送入。她割破了自己的手腕，幾乎神志不清。外科醫生到達後，確認她足夠清醒能明白他的意思，然後説，“下一次，你為什麼不直接從金門大橋上跳下去呢？”

莫託發現，在他周圍，有自殺傾向的患者被孤立了。1965年，他偶然發現了德國精神分析學家赫爾姆特·凱澤（Hellmuth Kaiser）的一系列論文。凱澤認為，如果最為不安的患者能感覺到某種關聯感，即使是在潛意識層面上的，他們也能得到幫助。這讓莫託想起了瑪麗蓮·瑞安，以及她的信是怎樣幫助他挺過戰爭的。她的真誠就像靜脈滴注一樣細水長流。

“這是我自己的經歷——當然這並不能證明什麼。”莫託多年後這樣告訴我。但他想知道的是，讓有自殺傾向的人知道他就在他們身邊支持着他們，並且不期望任何回報，這種簡單的行為是否能讓他們感到不那麼孤獨，減弱他們與自身的衝突。

因此，在60年代末，在國家心理健康研究所的資助下，莫託設計了一個研究課題。他從舊金山九所精神病院之一追蹤那些因自殺企圖或極端自殺想法入院後又出院了的患者，並專注於那些拒絕後續精神治療因而與醫生斷絕聯繫了的患者。這些患者被隨機分為兩組，每組都將接受關於他們生活的嚴苛的採訪。對照組在此之後不會受到進一步的交流。另一組——“聯絡組”——則會繼續收到一系列信件。

— 莫託寫給他研究中的患者的信的樣例

這一事業過於雄心勃勃。為了獲取有效的數據，這項研究需要花費數年時間，需要數千名患者的參與，需要保管成百上千頁的文字記錄，還需要本着瑪麗蓮·瑞安的精神不斷寫信。莫託弄到了一個就在舊金山總醫院的急診室樓上的辦公區，還召集了一個非正統的研究小組對所有的患者進行採訪和通信。在不同時期，他的團隊曾包括一個學習要做拉比（猶太祭司）的女人，一個剛從神學院退學以獲得心理學博士學位的男人，一個被教眾迴避的同性戀牧師，還有一個修女。

“我在從事和自殺傾向相關的工作時意識到一件事情，這個問題涉及了太多學科。”莫託在2006年對作家彼得·肖爾（Peter Shore）説，“這不僅是精神病學問題，這是心理學問題，是公共健康問題，是社會問題，是哲學問題，還是神學問題。我説神學的時候，我是指有時候患者會問你：‘繼續下去有什麼意義？只是徒增痛苦。反正遲早我會死的。我來這裏是為什麼？我生活的意義是什麼？’我意識到在醫學院時他們沒能給我這個問題的答案。”

對於自願參與研究的參與者，莫託設計了一份39頁長的調查問卷用以記錄他們生活中最美好的細節。他讓研究人員詢問患者弟弟妹妹的年紀，他們的配偶是做什麼工作的，他們現在住的是公寓還是酒店？酒店有多大？和其他醫學專業人士不同，他還讓其團隊對患者的自殺企圖提出了直接尖鋭的問題：是什麼導致了他們的決定？他們事先尋求過幫助嗎？自殺嘗試對他們的意識有什麼影響？他們的下一次自殺嘗試會如何進行？

莫託堅持讓其研究團隊背下這些問題，這樣交流就不會有冷淡的臨牀感，還指導其團隊展示出無條件的接納。訪談的開始可能會問“給我多講講你今天怎麼來這裏的吧。”某些患者極度渴望傾訴，其他人並不。有些患者喉嚨上有新傷，因為他們企圖上吊。在開始的一年半中，在隨機分配到這項實驗之前，16個患者就因再次自殺身亡了。即使是經驗更豐富的研究者也被人們生活的痛苦程度震驚。克利蘇拉·阿西莫斯（Chrisula Asimos），後來成為了這一研究中任職時間最長的研究員，她曾經因為一個格外自我封閉的參與者尋求莫託的建議。她回憶道：“莫託只是説‘你就和那個人坐在一起，一直待在他邊上，需要多久就待多久。然後總有一天，他們會明白的。’”

6

帕特麗夏·康維（Patricia Conway）曾是個修女。在研究中，她有一次連續好幾天花了許多時間陪伴一位母親，這個母親在企圖自殺後幾乎一句話都説不出。一天下午，這個女人似乎被另一個在附近尖叫着拼命扭動着的患者驚呆了。沉默了很久，她説：“他難道不是幸運的嗎？”

康維問她為什麼。

“你可能覺得他瘋了，但他還能告訴你他的感受。”女人回答，“他能夠尖叫出聲，喊出聲，出聲談論這些。但我不能。”

這看上去很荒唐，信件可以把一個人從那麼深的深淵裏拉出來。甚至不是私人手寫的信件，就只是從辦公室的IBM打印機裏敲出來的格式化的信件。莫託想讓這些信件簡單直接，沒有臨牀術語或是惺惺作態的優雅排版。最重要的是，他們必須不提出任何要求。“不能説‘你應該嘗試恢復治療。’或是説‘你能填個抑鬱量表，讓我們確定你的狀況嗎？’這樣的表述方式是不可取的。”他説，信件應該傳達一種真誠的親近感——“就只是人們可能會對朋友説的話”。

莫託給患者寫的第一封信並沒用太長時間。他知道自己想説什麼，就順嘴説出了兩個句子，37個字，感覺剛好合適：“你很久沒來醫院了，我們希望你一切都好。如果你想給我們寫封回信，我們收到會很開心的。”

他們每寄出一封信，研究小組的秘書們都會隨信附上一個填好了地址的信封。莫託堅持不附上郵票，他後來解釋説，“這很重要，因為這些人中有一些格外敏感，在信封上貼好郵票對他們來説是一種壓力，讓他們感覺到被強迫了，因為覺得這張郵票不能浪費。”

這些信件將按規定的時間寄出：頭四個月中每月一封，其後的八個月中隔月一封，最後四年裏每三個月一封。總的來説，通信共包括24封信件，在五年內依次寄出，內容略有不同。一些後續信件的模板包括：

“只是告訴你我們依然很關心你的近況。”

“只是想和你説，我們希望你一切順利，我們依然很關心你的情況。你願意的話可以隨時給我們寫信。”

“我們也知道，定期收到一封這種表達我們對你有多關心的信，可能看起來可能有點程式化了。可是我們依然很關心你，關心你的近況。我們希望這些簡短的信件是表達這種關心的一種方式。”

莫託的研究可能會毀掉他的聲譽。夏洛特·羅斯（Charlotte Ross）在舊金山灣區建立了自殺預防及危機中心，經常和莫託合作撰寫研究論文。她直截了當地説：在當時，在自殺未遂者撥打熱線電話後追蹤他們，這種想法“幾乎就是趁火打劫。”阿西莫斯把這個項目告訴她在精神病院的同事時，他們覺得這簡直荒誕可笑。一個同事喘着氣笑道：“你開玩笑的吧？你們怎麼會覺得就一封小小的信件就能有用了？”

還有一些更現實的困難。研究人員幾乎無法確認他們的信件是否能到達目的地。也許信件會被郵往某個過期了的舊地址，或是淹沒在百貨公司的商品目錄中間。莫託和他的研究團隊能做的就只是招募患者，寄出格式化的信件，還有等待。在1964年到1974年間，莫託的研究團隊訪問了3000多名患者。 

— 莫託高度包容的研究團隊的工作照。克利蘇拉·阿西莫斯，任職最長的研究助手，位於彩色照片中左側。

即使工作人員來來去去，有跳槽去新工作的，有辭職去讀研的，但是他們在莫託這裏的工作本質——即長期工作和危在旦夕的生命——拉近了每個人的距離。他們組織了聚餐和網球比賽，莫託總能贏。康維記得，有一次她和另一位研究員一起去看一場爵士樂演出，研究員提醒她，“這演出可不娘娘腔。”研究組的秘書們曾一起參加了一個女權主義集會，然後説服了莫託同意她們上班時穿褲子。而且，研究員們一直在尋找和有自殺傾向的人產生聯繫的新方式。他們設計了一個自殺未遂者支持小組，還帶他們去跳舞。當研究課題的壓力太大的時候，他們會尋求彼此的幫助。當時是70年代初，辦公室裏肢體接觸很多。

康維發現自己經常在和莫託聊天，在早晨喝咖啡的時候或是在午餐時的桌前。他們會聊一些最近在讀的書，莫託很喜歡反主流文化詩人紀伯倫，康維立刻就被他的激情吸引了。她喜歡他對越南戰爭的大發雷霆，他給國會議員寫了太多的信，以致一個工作人員專門給他回信讓他別再寄信了。（但莫託沒聽他的。）他們的閒聊很快發展成了更多的東西，然後在他們初次約會後不到一年，這個48歲的猶太人——一神論者就和33歲的前修女結婚了。康維的母親滔滔不絕地説，莫託是她見過“最像耶穌的人”。

1970年末，在康維離開研究開始組建家庭後，一些線索開始顯現，莫託的實驗起作用了。終於有患者回信了。一些回信非常簡短，只有一句“我很好，謝謝。”莫託把這種信叫“分手信”（“當然我們沒有就這麼放過他們。”莫託幾年後説。）其他回信則更加真情流露: 一名患者想要一張安定的處方。另一名患者想給她毛茸茸的灰色的小貓找一個家。一個年輕人害怕自己會被送往越南，希望莫託的團隊能給軍隊去函證明自己真的之前住院過。他寫道：“我寧願結束自己的生命，也不願意毀掉另一個人的生命。”另一個人從金門大橋跳下後倖存了，他寫來一封信，其中每個句子開頭都是字母p。

莫託回憶道他收到的一些患者寄來的感謝信，感謝莫託和他的團隊還記得他們，其中一封寫道：“你們不會知道你們的信件對我來説意味着什麼。”有時候回信的主題可能比較黑暗—“給我打個電話吧，我不在乎是幾點鐘。我很愛我的孩子，但是我真的需要休息一下，我覺得我要精神崩潰了。”這封信是一個女人1973年寫來的，信件傳遞了一種親密感。

— 莫託收到的兩封回信

最關鍵的一封回信是寄給研究員道格拉斯·克雷德（Douglas Kreider）的，來自一位住在舊金山海特—阿希伯利區的研究參與者。18個月前，這名男子曾寫過一封“分手信”，現在在信中，他稱自己是一個破碎的花瓶，勉強被自己的雙手捧在一起。他的信長達5頁，單倍行距，讀起來像是花了好幾天才寫完。四十年後，莫託依然能記起這封信的第一句話：：“你們是我碰見過的最執着的混蛋。所以你們對我的關心一定是真誠的。” 就是這樣，它完美地概括了這項研究的目的。莫託稱它為“賓果信”（the bingo letter）。

儘管這些回信看上去很有希望，可他們只是間接證據。為了得到確鑿的證據，每年莫託都會把幾名研究員塞進他的旅行車，向東北行駛一個半小時，前往薩克拉門託。他們會在早上9點到達公共衞生署，查看該州的死亡記錄，直到查完每一位研究參與者的名字。他們想知道其中是否有人自殺身亡。

“這一任務是莊嚴的。”克雷德説，“你心中會默唸着‘希望別發現我認識的人’。”有一次，他發現了。和許多其他研究員一樣，他已經和他的患者建立了真正的聯繫。這個患者和他自己年齡差不多，很難與人目光接觸，還患有妄想症。克雷德記得，那次從薩克拉門託回家的路上，幾乎沒人説話。

在經歷了大約四年這樣的旅行後，莫託和他的團隊有了足夠的數據，證明他們的工作是自殺研究史上前所未有的。在住院後的兩年內，對照組的自殺率幾乎是聯絡組的兩倍。其成就之高，不只是因為沒有任何其他實驗能展示出自殺率的下降。莫託也證明了更深刻的東西：即使是那些曾企圖自殺，不想與精神衞生系統有任何關聯的人，其實也可以聯絡得到。

1976年，莫託公佈他的數據時，自殺研究領域還很狹窄，是個全新的領域。研究結果發佈在美國唯一專注於自殺研究的期刊《循環：1002》上，而這一驚人發現幾乎被忽略了。儘管如此，莫託仍在繼續。他的研究團隊在接下來的近十年內依然在一直寄信，並持續跟蹤每個參與者長達15年。在一份關於其發現的最新報告中，莫託展示了收到信件的人的自殺率降低可以持續多年，即使寄信的頻率在逐漸下降，直到停止。

除了在會議和頒獎典禮上對一小羣聽眾演講之外，莫託並沒有對其成就進行多大的宣傳。他為自己的工作有了意義而高興，然後平靜地轉向了其他項目的工作。他繼續教書並發表文章。他不知疲倦地倡導在在金門大橋上設置自殺屏障。

莫託一直緊緊抓住人們。每天他都給姐姐桑迪打電話，她在戰時離婚了。在他退休後很久，即使是在他幾乎完全失聰時，他也允許一些以前的患者定期給他打電話。他的兒子喬希説：“我最難忘的記憶，是聖誕節或平安夜的時候。電話鈴總會響起，然後他就會上樓去，待上一個小時。”傾聽對他來説是神聖的。莫託覺得最有活力的時候，就是説出“請給我多講講吧”。

一名精神病醫生曾經問莫託：“我是我弟弟的守護者嗎？”莫託回答説：“不，你不是。但你是你弟弟的哥哥。”

他似乎從不停歇，即使他的背已經駝了，他的辦公室裏學術論文堆成的高塔和泛黃的書籍已經組成了迷宮，辦公室樓下是他從未使用過的泳池，還有堆滿了更多論文和書籍的車庫。他的檔案堆裏的一個文件夾中，保存着那封“賓果信”，完好無損，直到他去世的那天，等待着被人重新發現。

— 賓果信

7

厄休拉·懷特塞德最突出的特質，是蹩腳的雙關語和貓咪相關的段子這種幽默。她似乎從未見過企鵝的動圖，或是碧昂絲的動圖，她不感興趣。而她的治療實踐很大程度上運用了這些老派的方式。她的一個來訪者早上起牀有困難，所以懷特塞德經常給她發這樣的短信：“神奇青蛙來叫早，新的一天呱呱叫！”或是“兔子需要餵食啦！快從牀上蹦起來！”去年，這個來訪者去度假的時候，懷特塞德發了一條短信，敦促她要感覺“自由~自在~~~”，還配了一張狗狗把頭伸出車窗外的圖。（這些短信，和文中其他短信一樣，是由她的患者們，而非懷特塞德提供的。）

雖然她的短信並沒有模仿莫託平白的語氣，但它們充分抓住了他的工作精神。懷特塞德四年前進入私人診所時就開始發這些短信，她很快發現這些短信是多麼有影響力。她的很多患者在兩次諮詢的間隙很痛苦，對人工規定的50分鐘談話期限感到憤怒。這些短信就像是一段關係的證明，患者們可以把它們當作有人關心他們的證據。這與患者通常從醫療機構收到的信函的差異之巨大再怎麼誇張都不為過。懷特塞德有一個治療師朋友，他把人們錯過一次預約後會收到的那種典型的自動發送的通知稱為“我恨你宣言”。

儘管如此，懷特塞德還是為她的患者制定了規則：他們必須同意接受短信。他們不必要回復。但如果他們回覆了，他們需要理解至少一個小時內可能不會收到自己的回應，因為她可能正在與另一位來訪者談話，或是在去吃午飯的路上。她還希望患者對其好惡給出明確的反饋。一個人説她討厭企鵝的梗，更喜歡收到自然風景照片。“你總會注意到他們覺得什麼好笑，注意到他們哭泣時在説些什麼。”懷特塞德説。

“

我收到了你的信，幾乎不想打開，因為我想把那種快樂的感覺保留一段時間。就像我不會馬上打開禮物一樣。

大學生安娜寄給她的治療師安雅·吉辛-梅拉特的信

她也為自己制定規則：打錯字是可以的。有點煩人也沒關係。每段短信的書寫時間不超過90秒，因為段落太長讀起來可能太形式化，而不像是朋友之間的交流。她還會控制發短信的時間，確保患者不會只在危急時刻才收到她的短信。大多數情況下，它們不應因任何特定的理由出現，只是因為她一直在關心他們，僅此而已。

懷特塞德解釋説：“我認為人們在感到自己絕對孤獨時會死亡。”

在懷特塞德逐漸建立了使命感的時候，來自世界各地的一小羣治療師和研究者也認識到了莫託方法的價值。格雷戈裏·卡特（Gregory Carter）在澳大利亞新南威爾士州經營着一家精神病學研究機構。他組織了一項研究，在研究中，莫託的語句被打印在一張明信片上，上面還畫着一隻嘴裏叼着信封的卡通狗。這些明信片在12個月內分8次寄給那些最難治療的患者。其中大多數人有創傷史，包括曾被強姦或性騷擾。其中一些人已經做了多次自殺嘗試。但是卡特發現，收到明信片的人嘗試自殺的次數減少了50%。五年後，當他再次調查這些研究參與者時，這些信的效果仍然很明顯。每個患者的花費只有十幾美元。

在德黑蘭，研究人員進行了一項類似的實驗，為適應當地文化作了調整。“在我看來，【莫託的語句】對我們的患者來説可能很無聊。”舍希德·貝赫什提大學的醫學副教授侯賽因·哈桑尼-穆加達姆（Hossein Hassanian-Moghaddam）説，“也許你會認為發送這種消息的是個機器人。”與此相反，這些伊朗人寫的是飽含感情的賀卡，裏面充滿了鼓舞人心的話語或是宗教詞句。其中一些是愛因斯坦的名言，還有一些選自釋迦牟尼佛或肯尼迪總統。他們還會在患者的生日時寄賀卡（參與者最喜歡這種）。其研究結果同樣是積極的。

— 伊朗研究人員寄給患者的賀卡

西雅圖著名的自殺研究者凱特·康託伊斯試圖在新的被試羣體中測試這些方法——更接近莫託初心的人羣。在國防部資助的隨機對照實驗中，康託伊斯及其團隊向數百名現役陸軍士兵和海軍陸戰隊士兵發送了莫託風格的短信，在一年時間內給每人發送了十一條。

在對現役軍人進行焦點小組訪談時，研究人員被告知，要想讓這些短信對海軍陸戰隊起作用，短信永遠不能暗示軟弱無能。康託伊斯説：“我們收到了特殊的訓練。他們不想讓我們使用‘需要’這個詞。”

所以她和團隊一直把短信寫得直切主題：“希望生活對你不錯”還有“希望一切都好，你照顧好了自己”。因為採用的是短信形式，研究人員可以用表情符號或是任何感覺自然的東西來回復士兵。這項最近結束的研究表明，收到短信的人更不容易產生自殺的想法或試圖自殺。康託伊斯被短信交流帶來的不同感受震撼了。“大多數時候，我們聯繫的人都很高興收到我們的短信。”她説，“自殺關懷一般不是這樣的。”

但是，也許目前與莫託相關的最雄心勃勃的工作是瑞士伯爾尼的一家小型心理健康診所進行的。診所的聯合創始人之一康拉德·米歇爾（Konrad Michel）把他的方法集中於患者如何講故事上。起初，他錄下自己與患者的諮詢過程，然後在由另一位同事進行的訪談中，讓患者回憶在剛才治療中的經歷，這一訪談也會被錄像。患者會講述他們對他所提出的問題，他的行為舉止，他給他們帶來的感覺都有什麼想法。這項工作令人難堪。

隨着時間的推移，他和診所的另一位聯合創始人安雅·吉辛-梅拉特（Anja Gysin-Maillart）開發了一種新的治療模式，稱為“自殺未遂短期干預計劃”（Attempted Suicide Short Intervention Program, 簡稱ASSIP）。這是一種更激烈更富有同情心的治療自殺的方式，是常規的諮詢及藥物治療的補充。在第一階段，患者會講述其自殺嘗試的故事及其原因，而治療師儘量不影響患者的敍述。這一階段大約一個小時，講述會被錄像。在下一個階段，同一位治療師會和患者坐在一起看上一階段的錄像。只要有機會深入挖掘，尋求突破，治療師就會按下暫停。第三階段，會概括那些潛在的可能會導致患者回到自殺模式的觸發因素和脆弱點。然後他們共同制定長期目標和策略，將再次嘗試的風險降至最低。如果需要第四階段，他們會再次觀看第一階段的錄像，並根據患者的需要調整安全計劃。

吉辛-梅拉特説，這項研究可以讓那些經常在自殺未遂後感到不知所措的患者清醒過來。如果一切看起來都是戲劇性的，那就是關鍵所在。治療師和患者應該因這一經歷而建立聯繫。而且患者之後每兩年會收到伯爾尼版本的莫託信件。

到目前為止，結果令人震驚：2016年，這一臨牀試驗的結果發表了，結果顯示自殺企圖的風險降低了80%，在醫院的後續治療所需的時間也減少了。在蘇黎世附近，在芬蘭、瑞典、立陶宛，新的診所建立了起來。去年年底，米歇爾開始在紐約州錫拉丘茲培訓治療師，在聯邦政府的資助下開辦自己的診所。

我參觀位於伯爾尼的診所時，更感興趣的是那些竟然沒看到的東西。沒有醫生在給患者做診斷或是開藥方。相反，這是一個認真聆聽的地方。我旁觀了吉辛-梅拉特和一位有着長期、複雜的自殺嘗試史的患者之間的初次談話。吉辛-梅拉特問是什麼讓她考慮到了自殺。在接下來的25分鐘裏，她就一直傾聽着，沒有一次打斷患者的講述。“你覺得我的存在感消失了嗎？”吉辛-梅拉特後來問我。她擔心自己的肢體語言太多了，尤其是點頭。她説：“其實最好不要點頭，但她的故事太難了，我不得不給她一些反饋。”

她的一些患者告訴我，和其他醫生不同，吉辛-梅拉特從來不會嘗試評估他們的風險。相反，她讓他們感到被理解，感到充滿希望。在視頻中觀察自己，能幫助他們理解其所經歷的事情的嚴重性。他們不能低估自己的所作所為。隨後的信只是加固了他們與她之間的聯繫。

— 吉辛-梅拉特給一個患者的信件

在我遇到的所有患者中，似乎沒人像一個名叫安娜的大學生般對這些信件如此投入。安娜告訴我，來診所之前，她感覺“在世界中迷失了”。她給吉辛-梅拉特最後的回信是很長的懺悔，充滿着她從未跟其他人説過的細節，甚至連她仰慕的治療師和關係親密的母親都沒聽她説過。安娜把吉辛-梅拉特看作自己所有秘密的守護神。

“我收到了你的信，幾乎不想點開，因為我想把那種快樂的感覺保留一段時間。”安娜這樣回覆吉辛-梅拉特寄給她的第一封信，“就像我不會馬上打開禮物一樣。”

在接下來的兩年裏，安娜寫信給吉辛-梅拉特，給她講自己在自殺未遂後重新適應生活是多麼困難，講甚至連朋友都不能理解自己，講自己為什麼不能哭。為了應對這些，她開始划船。“在萊茵河上划船，”她寫道，“周圍安然無聲，霧氣在水面上飄浮，陽光慢慢開始變暖，船槳輕輕拍打，河水在我周圍流動，這一切給我帶來了難以名狀的感覺。”

在收到診所的最後一封信的三個月後，安娜的失眠症再一次愈演愈烈，她又開始考慮自殺了。於是她吸取了從治療中學到的東西，開始給吉辛-梅拉特寫電子郵件。就像在以前的信中一樣，她傾訴了自己所有的想法。但當她寫完後，她意識到，自己不需要發出這封信，寫出來就足夠了。

莫託的方法就像是一種很有前途的實驗性癌症藥物。它能夠緩和自殺衝動或將其降低到可控水平。對於社會中最絕望的那些人來説，這是最大的希望。但是這並不意味着治療師會急於嘗試這種新方法，也不意味着它很容易擴大規模，特別是在這麼糟糕的醫療體制下。

美國自殺學學會執行委員會成員阿普麗爾·福爾曼（April Foreman）用“美德劇院”這個詞來描述美國的精神衞生醫療界現狀。它對外展現着希望，但是在內部，診所的工作人員被文書工作、資金壓力、歸責憂慮、不可能完成的案例數量、還有不斷變化錯綜複雜的資格認證標準所困擾。“專業的心理健康工作者被訓練得對所有的事情都感到驚恐。”她説。這一工作變為了如何迴避訴訟和高位患者，而不是實驗那些能幫到危難中的患者的新方法。

這有助於解釋為什麼保險公司依然不願意把莫託的方法包括在診療項目範圍內。該行業長期以來一直不願為精神健康服務付費，除非是必要情況下。直到大約十年前，對診療項目的嚴格限制還是常態，而且每年只支付極少的諮詢次數。如今，財政激勵措施仍不到位。無論是20多歲的輕度抑鬱症患者，還是50多歲、有阿片類藥物問題、在牀頭櫃裏備着槍、有慢性自殺傾向的患者，保險公司支付給治療師的費用都是一樣的。因此，獨立執業者可能更不願意接受有自殺未遂史的來訪者。如果沒有額外的撥款，許多醫院和診所不願意把資源用於無法報銷的干預手段。

更令人沮喪的是，保險行業中其實有很多人知道莫託的方法是多麼強大。信諾公司的一名醫學顧問向我承認，他“絕對”信任它。而另一位普雷梅拉藍十字的醫學顧問則認為它“極其寶貴”。普雷梅拉的顧問告訴我，她在私人實踐中會給客户發短信，但是她的公司從未為個人短信或電子郵件報銷過費用。

這並非表示莫託的方法沒有現實風險。在一場過失致死的訴訟案中不得不為了企鵝表情包辯護，這想想就令人害怕。出於隱私方面的考慮，許多醫院和診所不允許醫生在安全門外和患者有交流。如果這些交流的內容被黑客竊取並公之於眾，對所有相關人員來説都會是一場災難。一些治療師甚至擔心，有可能配偶看到這些短信後會認為它們是外遇的證據。

還有短信寫作本身的困難。想象一下，有多少次你的短信被對方理解錯了，你不得不回覆解釋説，“不，我真正的意思是這樣”。或者有多少次你無法分辨，對方吐槽語氣的短信只是開個玩笑還是在微妙地挖苦你的性格，就只能拿着手機焦慮着。然後想象一下，在一個人的生命危在旦夕時，這樣的互動發生了。

— 懷特塞德相信，面對患者要永遠保持樂觀（此圖是患者瑪麗的例子）

這些問題在體制層面上變得更加難以管理。凱特·康託伊斯，那想成功的軍人研究的負責人，説，有那麼多的治療師並沒接受過治療自殺未遂者的培訓，如果患者在收到一封充滿關愛的信件或短信後打算尋求幫助，那治療師們可能很難應對一大波湧來的患者。而且，大規模寫作這些信件很棘手。當美國退伍軍人事務部最初鼓勵其下屬機構向境況不佳的退伍軍人發送賀卡時並未規定具體的措辭，許多信息最終偏離了治療的本意。一些治療師不斷騷擾患者，因為患者不接他們的電話，還有一些糾纏着患者要求他們吃的更健康。他們向患者要求的回報太多了，這違反了莫託的原則。另外也很糟糕的是，他們表達了擔憂。萊恩漢告訴我，擔憂會傳遞錯誤的信息，因為它“聲明瞭你並不是真正信任他們”。

​

但阻礙莫託的方法普及的最大困難也許是，它跨越了治療中最不可侵犯的邊界之一：即治療何時開始又何時結束。從剛進入醫學院，醫生就被教導，要與患者在情感上保持距離，以保持客觀，防止倦怠。心理學家和社工也會學習相似的原則。基本上，當一天工作結束，你就可以把你患者的痛苦拋在腦後，迴歸個人生活了。治療師會設置語音信箱，告訴患者如果在其工作時間外遇到了危機請去撥打報警電話或自殺熱線，這是有原因的。

哥倫比亞大學精神病學、醫學、法學教授保羅·阿佩爾鮑姆（Paul Appelbaum）認為，短信的危險性在於，它們可能會成為“跨越其他邊界的第一步。”他若有所思地説：“短信是每天發一次嗎？還是每小時發一次嗎？你還能閒暇時小酌一杯嗎，即使酒精可能會削弱你的洞察力？你還能安心享受親戚的婚宴，而不是縮在角落裏回覆短信嗎？”

至少一個研究可以減弱這些擔憂。2004年，研究者發現，治療師在兩次治療之間越是開放接受患者的來電，他們最終會接到的來電次數越少。丹佛大學臨牀社工、副教授斯黛茜·弗裏鄧薩爾認為，對於心理健康醫療人員來説，管理邊界問題的一種方式是更好地理解風險。治療師需要能夠區分“急性”自殺傾向的患者，也就是此時此刻正處於危險中的患者，還有那些已經考慮自殺多年但並不會付諸行動的患者。

她説，精神衞生界的每個人都應該知道如何治療急性自殺傾向的患者，如何制定計劃保護他們的安全，如何與他們的家人交談以便把槍帶離患者家中。就像每個醫生都知道CPR怎麼做一樣。但她認為，如果治療師不相信自己應對慢性自殺傾向的患者時在情感上已經足夠熟練，那他們在承擔起這一責任前應該接受培訓。“一些治療師站在光線下，對黑暗中的人大喊，‘出來吧！這裏有光！這裏有希望！’”她説，“但有時候，有自殺傾向的人需要的是，治療師走進黑暗，和他們站在一起，然後指給他們一條走出去的路。”

8

六月裏一個陽光明媚的早晨，我來到懷特塞德居住的簡樸的小平層，它建於戰後，位於西雅圖國會山附近。我想看看她日常的一天是什麼樣子。我知道她要和客户開會，還要處理大量的文書工作，但我最感興趣的是在這些事情之餘的閒暇時間會發生什麼。

她開門時元氣滿滿，皮膚很好，表情豐富。客廳裏像是二手傢俱大雜燴，她為幾乎是空空蕩蕩的牆壁感到抱歉。黑木咖啡桌上有兩個相框，裏面還是模特微笑的照片。她住在這裏已經一年多了，但還沒有時間把自己的照片換進去。在廚房的櫥櫃裏，她在鍋碗瓢盆之間放了一些研究資料。

懷特塞德把自己裹在一條毛茸茸的紅毯子裏，縮在沙發上，決定重新確認一下她的老主顧瑪麗的情況。懷特塞德同一時間內大約有十個患者，她最擔心的是那些不發短信或不打電話的患者。她已經有幾天沒收到瑪麗的消息了。

瑪麗（化名）當時41歲，在附近的學校系統有一份不錯的工作，她非常努力地向朋友和同時隱瞞自己的自殺念頭。但到了晚上，她卻很難遠離槍支網站。這些年來，她嘗試過幾十種藥物治療，更換過好幾個精神科醫生。她告訴我，她把懷特塞德看作康復的最後機會。儘管如此，她們的很多次諮詢並不輕鬆，結束諮詢時，聽到懷特塞德要求的情感性的作業，瑪麗會憤怒地離開。她設置了一個鈴聲，在懷特塞德發短信時提醒她，因為有時候她需要做好準備才能讀這些短信。

我到訪的前一天是瑪麗的生日，懷特塞德不確定她是怎麼過生日的。在我到達之前她剛剛給瑪麗發了一條短信，只是源自閃靈的一個搞笑表情包：一隻貓（而不是傑克·尼科爾森）用一把斧子砸開了浴室的門。懷特塞德知道瑪麗討厭有關貓的梗，但這些短信已經成了她倆之間的小幽默。

“發短信時我在想，這條短信可能會傷害到她嗎？這條短信可能會讓她從什麼別的角度解讀嗎？”她説。起初她並沒有期望能收到回覆。現在，幾個小時後，她真的渴望能收到一條回覆。

懷特塞德在沙發上呆坐了將近一分鐘，盯着手機眨眼睛。她不確定短信該發什麼內容，也不知道該不該發短信。也許她的語氣應該有點害怕。也許並不應該。她開始思考措詞，把詞句大聲説出來，感受它們的重量。

“你過生日時候做什麼了？”

不行，這句不對，太評頭論足了。她又沉默了一分鐘，然後拿起了手機，檢查了臉書，依然沒有收到瑪麗的回信。

“你過生日時候為你自己做什麼事情了嘛？”

她短暫地停頓了一下。嗯，她喜歡這句。這條短信可能看起來無傷大雅。但對於像瑪麗一樣可能會自我鼓勵的人來説，它可以微妙地提醒治療的目標：學會如何意識到自己的精神狀況，如何預測及阻止毀滅性的思維。短信説中説：“為你自己”。也許瑪麗能領會到這點。懷特塞德迅速把這句打進手機，點了發送。

大約五分鐘後，瑪麗回覆説她沒事，但沒有説更多細節。也許這種交流惹惱了她，也許沒有。不管怎樣，她回覆了，這總比一片沉默要温暖。

“

我從這封郵件中感受到了你的痛苦。我想讓你知道，我真的正在，毫不誇張地説，緊緊抓住你。你不能離開。

懷特塞德希望在2007年給阿曼達的回信內容

這一段成功又完美地説明了，那些沒有懷特塞德超人般耐心的治療師為什麼會在使用莫託式方法時感到舉步維艱。治療有自殺傾向的患者意味着，你的客户永遠不會離開你的腦海。你必須是解讀他們信息的專家，並能注意到其他人幾乎察覺不到的棘手的性格轉變。多年來，為了安撫她的客户，懷特塞德一直拒絕參加晚餐約會。她連看電影和坐飛機時都要保持電話開機。她知道——她的朋友也認同——她對自己不夠好。

但她覺得自己在與客户定期溝通時反而會更加平靜。給治療師帶來最大壓力的往往是那些完全不願參與的患者。另一方面，那些願意談論自己痛苦的人是在請求幫助。在我拜訪她之前不久，懷特塞德正要從舊金山飛回家時，收到了一名患者的短信，裏面寫道：“我不想待在這兒。我不想呼吸。我不想説話。”這位中年單身母親喝酒時聽到了一首讓她想起前男友的歌。她陷入了旋渦。但懷特塞德非常清楚如何緩和局面。“好了，現在該準備上牀睡覺了。”她踟躕了一會兒後發短信説，“多喝點水，換上舒服的睡衣。”

這個患者按照吩咐做了，第二天早晨她給懷特塞德發了條短信，説她的計劃是熬過這周餘下的時間，並補充道“我知道第一步是熬過昨晚。我們做到了。”

懷特塞德只有極少幾次在她治療方式的要求下退縮了。2017年，她在一個研究項目中遇到了難關。儘管她依然和瑪麗保持諮詢關係，但有一週零兩個週末，在兩次諮詢間隙內她沒有給瑪麗發短信。在她開始有負罪感的時候，她問自己，有多少醫生能在休息日還給病人發短信。然後忽然間，她覺得自己是個異類，也許她整個治療方法都太冒險了。

在她們的下一次諮詢中，瑪麗提到了缺乏溝通的問題，擔心她們的關係碰了釘子。“我是不想打擾你……”懷特塞德開始解釋。瑪麗迅速而堅定地回答：“不不不不不。別停止。不要停止。”

隨着時間推移，瑪麗建立起了自己的社會支持系統，終於能安心地去和朋友看壘球比賽，或是去旅行探望她的家人。然而有些時候，她還是會開始思考，“不然現在就這麼結束吧。”在新一輪電休克治療的前一天早上，瑪麗感覺格外抑鬱和恐懼。但是懷特塞德又出現了，手機屏幕上跳出了她的短信通知。“提醒自己：我信任你。”懷特塞德寫道，“你之前成功過。你知道怎麼完成非常困難的事情。”突然間，瑪麗感覺自己變得很強大。