21世紀的美國“鴉片戰爭”_風聞

來源：智堡app  

序

美國阿肯色州布拉德福德健康服務中心是一家專門為阿片類藥物（opioids）成癮者提供康復治療的機構，28歲的羅伯特·科爾作為其職員之一，就曾經是一名癮君子。

羅伯特自幼喪母，因情緒低落而開始服用藥物。“在17歲時，我第一次接觸阿片類藥物，學名叫氫可酮，這種藥物在美國年輕人中非常流行，它甚至被叫做‘清醒茶’”。生活的不如意在服用這種藥物之後迅速消失，而且，要得到這種藥物簡直如同探囊取物，只要他對醫生説自己感到疼痛，醫生就會開出一個月的劑量。

從氫可酮開始，羅伯特便陷入阿片類藥物不可自拔，並逐漸嘗試了藥性更強的氧可酮以及鹽酸羥可待酮等等，以至於後來變得“整個人身體極度虛弱，精神也萎靡不振。我開始封閉自己，也不敢出遠門，因為一旦離家超過兩個小時，我就會渾身不舒服，必須服用藥物”。

阿片成癮不僅給羅伯特本人帶來身心上的磨難，更讓其更難融入社會。大學最後一年，羅伯特每天的阿片類藥物開支已經達到200美元，遠遠超出承受範圍。“我開始偷竊朋友、室友的物品，把家裏所有值錢的東西拿去換錢。大學畢業後，我繼續過着這種頹廢至極的生活”。直到成癮的第六年，羅伯特在父親的幫助下才進入一家戒毒中心，經過兩年時間才終於成功戒毒。

作為“阿片危機”的一個縮影，類似羅伯特的故事其實在美國各地都在不斷上演。而“阿片危機”本身，正如一個三稜鏡，亦折射出了美國學界、政府、醫院、製藥企業、保險公司之間的複雜糾葛……

今次，我們便將與各位一道進入美國的阿片世界，本文共分為4個部分：

1.美國的阿片危機有多嚴重？

2.阿片危機的來龍去脈

3.阿片危機的影響（勞動力參與率、潛在兵員素質）

4.結語：阿片戰爭的前景

歡迎閲讀！

一、美國的阿片危機有多嚴重？

根據世界衞生組織的定義，阿片類藥物是罌粟衍生的精神活性物質或人工合成的具有類似效果的物質，例如嗎啡、海洛因、曲馬多、羥考酮和美沙酮，他們在止痛與鎮靜方面發揮着重要作用，去年年底阿根廷峯會之後一時被熱議的“芬太尼”亦是其中之一。但是，這類藥物可造成藥物依賴，其特徵是強烈渴望使用阿片類藥物，對阿片類藥物使用的控制力減弱，儘管有不良後果仍持續使用阿片類藥物，使用阿片類藥物高於其它活動和義務，耐受性增加，停用阿片類藥物後產生生理戒斷反應等等。

1999-2014年，在美國，因藥物過量致死的人數翻了3倍。2016年，超過6萬美國人因藥物過量而死，其中阿片類藥物過量致死者佔了大多數，每天至少100個美國人因服用阿片過量而死，**每年阿片過量致死者甚至超過了因流感、肺炎、腎病、交通事故、槍擊致死者的人數。**同一時期，相較於其他發達經濟體，自1999年以來，美國人的預期壽命第一次下降了。

對阿片類藥物的濫用分為兩種，一種是處方類阿片藥物，另一種是無處方類阿片藥物，也是非法使用的阿片藥物。以芬太尼為例，大部分芬太尼從生產到分發都不合法，但卻變得越來越容易取得。近幾年來，阿片藥物過量導致的死亡大都是由非法阿片藥物導致的（見下圖，深藍色線為非法阿片藥物致死率變化）：

來源：Kyle Fee，The Opioid Epidemic and Its Effects: A Perspective on What We Know from the Federal Reserve Bank of Cleveland，Fed of Cleveland，下同.

阿片危機對美國人的影響是全方面的，不分年齡、性別、種族與社會經濟背景。根據醫學年鑑的研究，**目前1/3的美國成年人都在服用處方類阿片藥物，美國對阿片藥物的消耗量更是佔到全世界的80%，**市值超過240億美元。同時，美國人對阿片類藥物的濫用也越來越厲害，從糖尿病患者到癌症患者，都比其他發達經濟體更多地使用阿片類藥物，**甚至越來越多的人不再抽煙，改為嗑藥。**由這種藥物濫用帶來的醫療費用以及生產力損失，每年估計約4420億美元。但遺憾的是，只有10%的阿片類藥物成癮患者有機會得到相關的醫療幫助。

如下圖所示，各個年齡段的美國人都存在阿片類藥物濫用問題，其中25-34年齡段人口因海洛因濫用致死人數最高，其他年齡段則主要是處方類阿片藥物濫用。值得一提的是，15-24歲年齡段的青少年人口也正在被阿片危機影響，BBC的一篇報道便指出，懵懂的孩子們往往從父母抽屜裏發現這些阿片類藥物並出於獵奇心理嘗試，繼而也入了阿片的坑。

從地域分佈看，美國東北部乃是阿片危機的重災區（見下圖），有趣的是，東北部同樣也是美國“鐵鏽地帶”（因傳統工業衰退而沒落的地區）的主要所在地——以及2016年美國總統大選中特朗普的重要票倉，兩者之間呈現出耐人尋味的相關性。那麼，**到底是“鐵鏽地帶”的衰落，降低了當地居民的生活水平，並導致該地區居民身心健康狀況惡化，於是他們更多地靠阿片類藥物來緩解疼痛，或者麻痹自我？還是，由於這些居民常年的“嗑藥傳統”（考慮到這裏製造業工人居多，而製造業也是最容易發生工傷的行業之一，這種可能性難以排除），使身心健康狀況不斷惡化，從而影響了該地的經濟增長，繼而陷入惡性循環呢？**各位讀者可以自行斟酌：

來源：維基百科

然而，阿片類藥物並非美國獨有，但美國究竟又是如何一步步走向阿片危機的呢？一如往日，要回答這個問題，我們還是需要從美國的阿片發跡史中尋找答案。

二、阿片危機的來龍去脈

美國對阿片類藥物的運用最早可追溯到南北戰爭時期。南北戰爭之後，受傷軍人往往通過嗎啡類藥物來緩解急性疼痛。19世紀末，美國的製藥公司開始生產合成類阿片，與此同時，海洛因問世。當時，美國政府已經意識到了阿片類藥物具有成癮性，因此對阿片類藥物進口作出限制，規定其只可以用於醫學目的。1912年，美國政府與其他主要國家簽署了國際鴉片公約（ International Opium Convention），該公約控制了全球嗎啡類藥物的進口、製造與銷售。1924年，由於海洛因的濫用問題，美國政府通過了海洛因法案（Heroin Act ），禁止海洛因的生產、進口與持有，即便是出於醫學目的。但是，戰爭往往伴隨着傷痛，而動盪不安的20世紀又充滿了戰爭（一戰、二戰、朝鮮戰爭、越戰等等），所以美國對阿片類藥物一直有某種“結構性需求”，且由於阿片類藥物的成癮性，很多人一旦開始服用就無法停止。

不過，在當時，醫生們往往不會輕易開出阿片類藥物處方，一方面是沒有證據表明這些阿片類藥物具有緩解除了急性疼痛外的更多功能，另一方面便是擔心患者上癮。所以，總體而言，這一時期對阿片類藥物的使用還侷限在某些狹小的羣體。

​轉折點發生在1980年代。

（一）學、政、商三界的合流

1980年，新英格蘭醫學雜誌（New England Journal of Medicine，全世界最受歡迎且廣受閲讀的醫學雜誌）收到一封信，這封信對“阿片類藥物只能用於緩解急性疼痛”的説法提出了挑戰，同時，該信作者指出，在11882名被試患者中，只有4人展現出了成癮反映——換言之，他們對阿片類藥物的成癮性也提出了質疑。

鑑於新英格蘭醫學雜誌巨大的影響力，一經發表後，這篇文章就被引用了超過600次，引用者大都將其作為支持阿片類藥物同樣可以緩解慢性疼痛的論據。此後，包括世界衞生組織在內的一系列重磅機構或相關學者都開始為阿片類藥物站台，認為阿片類藥物可以服務於任何感到“痛”的人。1986年，《疼痛》期刊在僅僅基於38名被試患者的情況下，得出“阿片類藥物是一種安全的、良好的、更人道的對待那些受難以解決的非惡性疼痛所困的病人的方式”，麻醉學泰斗Taub也聲稱，對非惡性疼痛患者使用阿片類藥物進行的治療，不會造成濫用或藥物依賴……經過這一番鋪天蓋地的宣傳後，阿片類藥物不再侷限於對急性疼痛的治療，也擴展到了對慢性疼痛的緩解中，於是，1980年代，阿片類藥物的使用開始穩步擴張。

1995年，在普渡製藥（Purdue Pharma）強大的公關攻勢下，其開發的在化學結構上接近海洛因的半合成阿片類藥物奧施康定（OxyContin）通過了美國聯邦食品及藥物管理局（FDA）的審批，其中尤耐人尋味的是，當年在FDA內部力挺奧施康定的職員科斯蒂·萊特在3年後離開FDA並加盟奧施康定的生產商，第一年年薪就高達37.9萬美元（當時美國家庭年薪中位數約5.8萬美元左右）。

1996年，美國疼痛醫學學會與美國疼痛學會發表了一份聯合聲明指出，阿片類藥物在治療由非癌症引起的長期疼痛方面應該佔據一席之地。隨後，許多州通過了《頑固疼痛法案》（Intractable Pain Acts），移除了對開出長期阿片藥物處方的醫生的懲戒，阿片類處方由是亦開始增加，這讓以奧施康定為代表的阿片類藥物如虎添翼。普渡製藥也開始大力推行阿片類藥物的市場化，其醫藥代表隊伍從1996年的318人增至2000年的671人，最高時曾超過1000人。這些醫藥代表帶着印有產品商標的各種小禮品和宣傳光碟，往來穿行於各大醫院和診所，向醫生們介紹這個“突破性新藥”，**同時邀請大批醫生來到亞利桑那、佛羅里達和加利福尼亞等地的豪華度假山莊參加培訓，吃住全包，還包括高級晚宴、温泉浴、打高爾夫球等禮遇。許多人在接受培訓之後被聘為“專業講師”，在全美各地推廣奧施康定，每做一次講座可拿到500到3000美元不等的酬金。**當時，他們甚至專門製作了一個講述6個飽受長期疼痛折磨的病患使用了奧施康定而重獲新生的視頻（然而卻淡化阿片類藥物的副作用），名為“我奪回了我的人生！”（I Got My Life Back），拷貝量超過15000份，在宣傳中，普渡製藥鼓吹奧施康定的成癮性不到1%，而實際上只要連續服用奧施康定十天就有可能成癮。

當年普渡製藥為宣傳奧施康定而製作的“我奪回了我的人生！”視頻截圖。來源：網絡

在政府與製藥巨頭的雙重推動下，阿片類藥物的處方數量開始暴漲。1990-1995年，阿片類藥物處方每年僅增加200-300萬左右，但是到1999年則是每年增加800萬。到2016年，將近6200萬病人至少獲得過1次阿片類藥物處方，考慮到美國總人口才3億出頭，這一數字已然十分驚人。

除了學界、政界、商界的共同推動外，今日美國阿片濫用危機的另一個原因則讓人唏噓不已。

（二）好心辦壞事的典型：不當激勵機制的意外後果

2001年，美國國家醫學研究所刊文表示，美國的醫療體系並未給美國人民提供持續的、高質量的醫療服務，並呼籲將病人滿意度作為衡量醫院醫療質量的指標。不久之後，美國國會便令聯邦醫保和醫療輔助計劃服務中心以及美國醫療護理及品質研究所設計了一套美國患者滿意度調查體系（HCAHPS）。2005年的赤字削減法案更是把所有醫院都納入了該調查體系中，**法案規定，未提交患者滿意度數據的醫院將被收取2%收入的罰款。**2010年的患者保護與平價醫療法案（即奧巴馬醫改）進一步提高了HCAHPS的地位，**對患者滿意度較高的醫院還會給予獎勵。**然而，正是這些原本旨在改善患者醫療服務體驗的一系列措施，卻在不經意間造成了阿片藥物氾濫的惡果。

在患者滿意度調查體系的25個問題中，有3個直接涉及到疼痛，包括：

1.在醫院期間，你是否需要緩解疼痛的藥物？

2.在醫院期間，在多大程度上你的疼痛得到了良好的控制？

3.在醫院期間，醫院的員工在多大程度上以他們力所能及的一切為改善你的疼痛政症狀作出了努力？

由於患者滿意度關係到醫院的績效，而醫院的績效往往又與醫生個人福祉相關，所以，在此背景下，醫生往往迫於壓力“矯枉過正”地給疼痛患者提供止痛藥。即便有的醫生出於善意在開止痛藥處方時保持審慎，但這樣的好心不僅得不到病患的理解（畢竟疼痛本身確實不好受），反而常常被後者投訴，繼而拉低醫院整體的患者滿意度，所以，從純粹的理性人角度出發（不考慮醫生本人的道德感與價值偏好），“寧多開不少開止痛藥”，成為了醫生們的最優選擇。

除了藥企與醫院外，醫療保險公司也在其中發揮了推波助瀾的作用。

（三）能省則省的商業醫保公司

美國的醫保體系運行有三大主體：醫院/醫師、投保人與醫保機構（如商業保險公司），醫保機構在其中發揮了核心的作用。一方面，醫保機構向投保人出售醫保服務，但更重要的是，醫保機構根據以往的診療質量、成本、效率等與特定醫院簽署協議，並給予一些醫院以優惠，有時也會跟醫師團體簽訂協議。在投保人向醫院或醫師尋求醫療服務時，產生的費用往往由醫保機構與投保人共同承擔，前者一般佔大頭。關於三者間服務與費用的關係，參見下圖：

來源：宗毛毛等：《從美國醫師、醫院、醫保機構的制約關係探討我國醫藥費用控制》.

由於醫療行業專業門檻極高，所以存在嚴重的信息不確定性問題——患者並不知道他面對的醫生好不好，也不知道醫生對他有沒有過度治療，而對醫生而言，他自身的利益最大化恰恰是過度治療。另一方面，購買了醫療保險的投保人也可能存在道德風險，因為預期到醫療費有保險公司兜底，所以很可能主動要求過度治療。因此夾在其中的醫保機構往往會充當“冤大頭”的角色，於是，為了防止這種現象的發生，醫保機構最常見採用的手段便是對可報銷範圍之項目的範圍作出嚴格限制，以最大化的“節流”。而在阿片問題中，保險公司主要做了兩件事：第一，儘可能用低價的但卻易成癮的阿片類藥物；第二，不覆蓋幫助戒斷阿片成癮症狀的藥物。

醫學界的多年研究表明，**具有抗篡改/濫用威懾配方（ tamper-resistant/abuse-deterrent formulations ，TR/ADFs）的阿片類藥物的成癮性要小得多，但相應的，這種藥的研發與使用成本也往往高得多，所以保險公司通常拒絕覆蓋此類藥物。**可是，有計算表明，如果醫保機構願意提供此類成癮性較低的TR/ADFs類阿片類藥物，從長遠上看實際上更有助於其“節流”（因為患者對阿片使用量下降後，醫保機構需要賠付的支出也會變少），那為什麼醫保機構不這麼做呢？一種原因在於，醫保機構的精算分析認為，投保人往往會每隔幾年就換一家保險公司，換言之，上述“節流”的前提——“長遠上看”——通常很難做到，因此，即便長期有利，醫保機構仍然懶得對此作出改變，且不斷指望投保人投保的下一家醫保機構去接盤。

關於第二點，29歲的芝加哥姑娘Mandy的故事提供了良好的註腳。

7年前，Mandy開始背疼，當時她吃了幾片她男朋友用於緩解智齒疼痛的阿片類藥物Vicodin（氫可酮，或許對國內讀者而言更熟悉的叫法是撲熱息痛），此後便一發不可收拾，每隔一段時間，她就會偷偷吃一兩顆藥來熬過“糟糕的一天”，到後來即便沒啥“糟糕”的事，她也會吃幾顆，以至於最終難以自拔。“我開始隨意地甚至出於休閒目的嗑藥，一旦我停下，就會特別難受”——一種典型的上癮症狀。

2018年，Mandy終於受夠了這種生活，她加入了阿片成癮治療項目，並開始服用丁丙諾啡，一種有助於戒斷阿片成癮性的藥物，然而此時問題來了——她投保的兩家保險公司，Blue Cross和Blue Shield，都不願意為她支付丁丙諾啡的費用，如此，她每個月為支付丁丙諾啡就需要花掉222.69美元，一年的花費則接近2900美元，這對仍然揹負着學生貸款及其他生活開支的Mandy而言，無疑是一份額外的負擔。而最諷刺的是，她沒有為獲得這些阿片類藥物花一分錢（醫保都覆蓋了），但卻花了大量的金錢來戒除它們。

努力戒除阿片的Mandy。來源：German Lopez，She paid nothing for opioid painkillers. Her addiction treatment costs more than $200 a month，VOX.

Mandy的故事並不少見。在其他一些案例中，則體現為醫保機構為支付戒斷阿片成癮性藥物設置了重重障礙，比如，投保人需要事先提出申請，然後進入漫長的評審環節，短則幾天，長則數週，而如果協商未果進入訴訟階段，那可能最長需要幾個月。由於阿片上癮患者往往在停用阿片初期會有嚴重的戒斷反應，所以這段拖延時期對他們而言往往非常難熬，許多人先前的戒斷阿片的努力常常在此時功虧一簣。

概言之，美國阿片濫用問題發展至今，並非拜單一主體所賜，而是學術界、政府、醫院、製藥巨頭、保險公司共同作用的結果。

三、阿片危機的影響

阿片藥物濫用對個體美國人的身心健康造成了嚴重損害，而上升到宏觀側面，這對美國的勞動力市場參與率及和合格的兵員供給帶來的影響都不可忽視。

除了今年2月的非農數據令人大跌眼鏡外（預期18萬，實際2萬），自金融危機以來的很長一段時間，美國的勞動力市場表現都非常亮眼，失業率屢創新低（見下圖）：

來源：Trading Economics

但是，**低失業率，未必一定意味着美國經濟欣欣向榮，也可能只是一種統計上的幻覺，因為很多人只是離開了勞動力市場（如果失業者過去4周及以上都沒有再積極找過工作，這部分人就會被認定為離開了勞動力市場，也不納入失業率計算中）。**離開勞動力市場的原因可能有很多，但藥物過量導致的身心健康嚴重受損乃是重要原因之一。

2016年，普林斯頓大學的經濟學家Alan Krueger的一項研究令人吃驚地發現，在未參與勞動力市場的核心男性勞動力（年齡在24-54歲）中，44%的人每天都要吃止痛藥。2017年秋，Alan對此進行了跟進研究，他進一步發現，1999-2015年，美國男性勞動力參與率的下降中有20%與阿片類藥物處方的增加相伴，而對女性而言，則是25%。

下圖的橫軸顯示了勞動力參與率，縱軸顯示的是每100人中的阿片處方數量（阿片處方率），不同藍點表示不同州。如圖所示，西弗吉尼亞與阿拉巴馬作為阿片處方率最高的州，勞動力參與率也相應最低（分別為54%和57%），總體上看，阿片處方率與勞動力參與率呈現某種負相關關係——阿片處方率越高，勞動力參與率往往越低：

來源：Fred Imbert，John W. Schoen，This chart shows there could be a real link between opioid use and people not working，CNBC，下同.

從州層面上升到國家層面，這種負相關關係也十分明顯。下圖中，橙色區塊為勞動力參與率，彩色折線則是因阿片類藥物過量而導致的死亡率，隨着近年來阿片濫用致死率的迅速提高，勞動力參與率也在明顯下降：

阿片濫用導致的勞動力參與率下降現象，尤其引發了密切關注就業數據，並且把實現充分就業作為主要政策目標之一的美聯儲的關注。2017年7月， **當時的美聯儲主席耶倫在國會接受質詢時曾被問及美國男性勞動力參與率的下降是否是一個“新常態”？**耶倫在從金融危機、技術進步、教育和職業技能水平等方面作出解答後，明確指出：

“我們現在所看到的種種（指男性勞動力參與率的下降——筆者注）也很有可能與阿片危機相關。許多社區的死亡率都在增加，而這往往是由於絕望、自殺、藥品濫用等原因造成的。”

一年之後的2018年7月，新任美聯儲主席鮑威爾也在一次參議院委員會會議期間也表示：

“從經濟視角看，很大一部分不在勞動力市場中的核心勞動力，尤其是男性，正在服用某種類型的止痛藥……這對我們的社區造成了可怕的人員損失，並對我國的勞動力參與與經濟活動影響重大。”

克利夫蘭聯儲的一份研究還表明，由於阿片藥物濫用羣體往往是中低收入階層，**這些階層中有很大一部分從事的是運輸業等行業，因此，由阿片濫用導致的合格運輸業從業人員供給不足將推高運輸成本，繼而推高總體物價。**更多關於美國失業率與勞動力參與率的關係，敬請參見我們先前的文章：《美國失業率低，竟是因為懶人變多了？》

此外，阿片濫用對美國軍隊及潛在兵源亦帶來了負面影響。2014年的一項研究中表明，超過40%的美國步兵長期受慢性疼痛所困（即超過3個月以上的疼痛），15%的人在調查前一個月內使用了阿片類藥物，平均使用率高於平民人口。而在退伍老兵中，2005年，大約有26818人報告具有阿片類藥物濫用症狀，到了2009年，則上升到了39032人。同時，由於阿片濫用正向美國青少年羣體擴展，傳統基金會的一項研究甚至指出，在17-24歲的美國青少年中，有71%的人身體素質不適合參軍，阿片濫用就是造成這一現象的重要原因之一。

四、結語

目前，聯邦政府也意識到了阿片危機的嚴重性，並開始採取相關措施加以應對，包括切斷非法阿片類藥物供應，針對某些阿片類藥物的濫用引入強制性最低刑罰，擴大藥癮治療和康復計劃的覆蓋面，對某些販毒分子處以死刑等。但是，政府一出政策，往往藥企就發動強大攻勢，聲稱有關死刑的提議違憲等等。從本文的分析可以發現，雖然阿片濫用正成為損害美國人身心健康乃至宏觀經濟的重要問題，但“冰凍三尺”，阿片危機乃是美國長久以來學術界、政府、醫院、製藥巨頭、保險公司等“共同作用之寒”，由於各方利益盤根錯節，因此遠不是輕而易舉便可挑動。所以，在未來較長一段時間內，阿片濫用問題的陰影都可能揮之不去。

作者：張緯傑

參考材料：

1.Mamta Badkar，Yellen: Opioid crisis weighing on US labour force participation，FT，2017.07.

2.Jeff Cox，Opioid addiction is keeping a high percentage of people out of the workforce, Fed chairman says，CNBC，2018.07.

3.Vicky Baker，Opioid crisis: US schools prepare for student overdoses，BBC，2019.03.11.

4.Teresa A. Rummans etc，How Good Intentions Contributed to Bad Outcomes: The Opioid Crisis.

5.Fred Imbert，John W. Schoen，This chart shows there could be a real link between opioid use and people not working，CNBC，2019.03.12.

6.Kyle Fee，The Opioid Epidemic and Its Effects: A Perspective on What We Know from the Federal Reserve Bank of Cleveland， Federal Reserve Bank of Cleveland，2018.05.31

7.Sonya Ravindranath Waddell，The Opioid Epidemic, the Fifth District, and the Labor Force，2018.Q2.

8.Opioid Abuse in the U.S. Military，PCSS，2017.12.06.

9.Alan Krueger，Where have all the workers gone? ，Brookings，2017.09.

10.Michael E Schatman and Lynn R Webster，The health insurance industry: perpetuating the opioid crisis through policies of cost-containment and profitability，Journal of Pain Research，2015.03.18.

11.German Lopez，She paid nothing for opioid painkillers. Her addiction treatment costs more than $200 a month，VOX，2018.06.04.

12.新華網：美國“阿片危機”暴露社會痼疾，2018.06.21.

13.世界衞生組織：關於阿片類藥物過量問題的情況説明，2014.11.

14.宗毛毛等，《從美國醫師、醫院、醫保機構的制約關係探討我國醫藥費用控制》，中國藥房，2016年第27卷第16期。