與死神賽跑 | 我們勝算幾何？_風聞

“我就觀看，見有一匹灰色馬，騎在馬上的，名字叫做死，陰府也隨着他，有權柄賜給他們，可以用刀劍、饑荒、瘟疫、野獸，殺死地上四分之一的人。”

——《聖經·啓示錄》

黑死病

“行人在街上走着走着突然倒地而亡；待在家裏的人孤獨地死去，在屍臭被人聞到前，無人知曉；每天、每小時大批屍體被運到城外；奶牛在城裏的大街上亂逛，卻見不到人的蹤影……整個城市到處都是屍體。”

——喬萬尼·薄伽丘《十日談》

1347年，蒙古大軍攻打黑海港口城市卡法（今烏克蘭費奧多西亞），不久之後草原大軍停止了征程，西歐免遭“鐵騎”蹂躪。但是，西歐乃至整個歐洲仍舊未能倖免，一場比戰爭更可怕的災難開始降臨……

當蒙古大軍的腳步停下來，他們身上帶來的一種極為兇險的傳染病——黑死病（鼠疫）又開啓了一段更為血腥殘酷的征程。在羅曼語、日耳曼語的國家和地區，很多房屋的外牆上觸目驚心地塗寫着一個大大的“P”字（pest）——警告、提醒路人，此屋住有黑死病人，務必迅速逃離。

最開始，一個被傳染了的韃靼人部落把病菌帶到了克里米亞地峽，在那裏的卡法商站，韃靼人圍攻了一小隊意大利商人，病菌開始進入意大利。

1347年9月，黑死病最早攻陷意大利南部西西里島的港口城市黑西拿，兩個月後經水路便傳染到了北部的熱那亞和法國港口城市馬賽。1348年1月破威尼斯和比薩雙城，3月拿下意大利商業及文化重鎮佛羅倫薩。

之後，黑死病在這些人口密集、商流穿行的大城市，經陸路、水路四面開花，很快輻射到歐洲各地：意大利北部經布倫納山口到蒂羅爾、克恩騰、施泰爾馬克到奧地利重鎮維也納；馬賽擴散到普羅旺斯、巴黎、諾曼底、萊茵河、巴塞爾、法蘭克福、科隆、漢堡直至整個法國；這年夏天，英倫島淪陷，多塞特郡韋茅斯的一個小港率先破局，8月攻克布里斯托爾和倫敦，而後是德文、牛津和康沃爾郡，次年整個不列顛島寸草不生；1350年北歐波羅的海、東歐各國均被拿下；1352年開始遠征俄羅斯並攻陷莫斯科……

短短五年，一個街區接着一個街區，一棟房屋接着一棟房屋，都塗寫上了一個個大大的瘮人的“P”，整個歐洲大陸及不列顛島淪為人間地獄：無數屍體被掩埋，或被拋棄到海上，丟到墳場，被棄在太陽底下任其腐爛，遭到野狼、野狗吞食。

伴隨着悲劇和惡臭的是可怕的寂靜。有些地方，喪鐘和哭聲都消失了——因為“所有人都難逃一劫”。

意大利詩人喬萬尼·薄伽丘的故鄉佛羅倫薩是重災區，80%的人因黑死病死亡。薄伽丘是親歷者，在他著名的《十日談》這樣寫道：

“行人在街上走着走着突然倒地而亡；待在家裏的人孤獨地死去，在屍臭被人聞到前，無人知曉；每天、每小時大批屍體被運到城外；奶牛在城裏的大街上亂逛，卻見不到人的蹤影……整個城市到處都是屍體。”

薄伽邱最後驚呼：“天主對人類殘酷到了極點！”

“我們看到死神就像一團黑煙一樣，飄到我們中間，這是一場屠戮年輕人的瘟疫，一個不會憐香惜玉的幽靈。痛苦的根源是我腋窩裏的淋巴結；滾燙，恐怖，不管出現在哪裏，總伴隨着痛苦和尖叫，這是臂下的重負，是憤怒的結節，是白色的腫瘤。”

——讓·格辛 威爾士詩人，死於1349年

1348年，意大利詩人彼得拉克深愛的勞拉在阿維尼翁死於這場鼠疫，他問道：“我們都不敢相信這一切，我們的後代會相信現在所發生的事情嗎？

這場災難給歐洲帶來了嚴重的人口危機。歷史學家估計，這次黑死病大約造成2400萬人死亡，約佔歐洲和西亞人口的四分之一。黑死病在人類歷史上是最致命的瘟疫之一，曾經多次大規模爆發，造成全世界死亡人數高達7500萬，其中歐洲的死亡人數為2500萬到5000萬。

這場浩劫改變了歐洲的歷史走向，社會陷入混亂，經濟元氣大傷，天主教的權威遭到沉重的打擊，世俗政治力量開始崛起。西方學者認為，黑死病是“中世紀中期與晚期的分水嶺”，“標誌了中世紀的結束”。

一刀三死

“先生，6個病人死了。”

醫生查房時，護士告訴他。

“嗯？我給7個都開了藥的呀。”

醫生一邊步入另一間病房，一邊沉思地説。

“是，但其中有一個沒有吃，”

——阿農，約1850年

“給我計時，先生們，給我計時！”

19世紀，蘇格蘭外科名醫羅伯特·李斯頓，以手術快而聞名，每次手術前他都大喊，叫學生給他計時，彷彿他要與死神進行一場激烈的賽跑。

由於當時沒有麻醉散，實施手術就像一場大戰，通常先將患者灌醉，然後乘其不備“快刀斬亂麻”，同時配有十幾個雄彪大漢將其按住。醫生每次都是在鬼哭狼嚎中做完手術。所以，刀法“快準狠”變成更為核心技術，李斯頓的“閃電刀法”備受崇拜。

據説，最快的一次是截肢手術，學生給他計時定格在兩分半鐘。從按腿到縫合完畢，一氣呵成，這一記錄足以載入史冊，無人能破。

這手術，除了時間，還有一項記錄也被歷史記下，那就是“一刀死三人”：病人死了；邊上的助手被切掉一根手指，感染而亡；還有一個吃瓜羣眾，看到如此場景驚恐而死。

那時的醫療技術，簡直就是娛樂業。馬修·普萊爾在1714年曾經嘲説：“昨天病剛好，晚上就是在醫生手上。”

但是，醫生是認真的，比如説放血，那絕對不含糊。

1799年12月13日，美國第一任總統華盛頓出去騎馬兜風卻感染風寒。第二天，他的喉嚨開始疼得厲害，聲音嘶啞並伴有寒戰。很快華盛頓宣“御醫”過來診斷，接下來的12個小時，好好端端的總統大人竟然活生生地放血而亡。

不僅是放血，醫生讓他服用了多種甘汞（一種含汞的瀉藥）以排空體內，還將斑蝥粉起泡劑抹在他的脖子上試圖消除喉嚨炎症。醫生如此“大刑伺候”，華盛頓最終沒能熬過那天晚上。不過，華盛頓只是在3000多年裏無數放血死去的其中一員。

如果有人來找我，

我檢查一下，放血，讓他出汗；

如果，這樣之後要死了，

嗯，關我什麼事，我已經放過血了。

——《論拉特森醫生》

在與死神邊際賽跑的競速道上，人類的醫療技術在很長一段時間裏都是輸家。

沒人能夠解釋，這場大規模的鼠疫為什麼在17世紀末就突然消失。它就像一個幽靈突然降臨擄走了成千上萬鮮活的生命，然後跑得無影無蹤。人類甚至忌憚他隨時還會降臨，事實亦是如此。在17世紀之前，人類彷彿生活在一個完全不確定的未知空間。生得隨機，死得偶然，平民、貴族、國王、醫生在死神面前人人平等。

西方醫學也並非一直如此不堪，早古希臘時期，就出了一位叫希波克拉底的名醫（約公元前460-約前370年）。他提出了著名的“體液學説”。這一學説，與中國古代中醫“天人合一、陰陽協調”思想類似，他強調“我們體內的自然力量，是治療疾病的真正良藥”。

《希波克拉底文集》共收錄了六七十本醫學著作，均署希波克拉底之名，彙集了古希臘時期豐富的醫學實踐和理論，對歐洲醫學影響達一千多年。《希波克拉底誓言》至今仍是不少醫學院學生入學第一課以及白衣天使的道德準則。希波克拉底因此被尊為西方“醫學之父”。

另外一位著名的醫生是古羅馬御醫蓋倫。公元2世紀，天主教禁止實施人體解剖，蓋倫對動物進行解剖，然後在此基礎上建立人人體解剖理論。此後1000多年，蓋倫在解剖結構上一直是權威。

但是，古羅馬帝國衰落之後，教會長期控制着醫院，西方醫療技術進展極為緩慢。古希臘的“醫學神廟”、古羅馬供體弱多病者和軍隊使用的“醫院”、伊斯蘭世界的穆斯林診所成為教會組織的“避難所”。

古希臘的“醫學神廟”更多的作用是讓病人祈禱，不管是先天疾病，還是感冒發燒，病人都在這裏祈禱痊癒。截止到18世紀，歐洲大多數教會醫院都擁擠不堪、氣味熏天、藏污納垢，醫院落下“大墳場”的惡名，男性產科醫生被罵為“屠夫”。從醫生手上活下來的人未必比死去的人多，這一點來醫生自己都未能確定。

18世紀，匈牙利醫生英格涅·塞麥爾維斯曾説過：“説實在話，只有上帝才知道有多少女人的性命早早地斷送在我的手中。”與塞麥爾維斯的自省與自愧相比，多數醫生當時的一些行為只能用“搞笑”來形容。

當時的產科醫生做完手術，甚至處理完屍體也不洗手，接着就給產婦接生。今天看來匪夷所思，但當時血漬、污漬沾染在自己身上、手上作為一種職業功勳章而炫耀。

1846年，塞麥爾維斯在維也納著名的教學醫院維也納綜合醫院擔任助手。塞麥爾維斯在讀好友的屍檢報告發現，他好友在做屍檢時，用刀子不小心割到了自己的手指，報告顯示他所得的病與死於生產的婦女是一樣的。塞麥爾維斯仔細觀察了自己所在診區中醫生的操作，觀察到他們輔助屍檢後會直接去對待產婦女進行陰道檢查，而不會洗手。

最後，塞麥爾維斯堅持讓學生和醫生在進病房之前用漂白粉洗手，刷洗手指甲，確保“不會留下一丁點屍體的味道了”。這樣產褥熱的病例急劇下降，產婦死亡率從15%直線下降到5%以下。

在很長一段時間，醫學都停留在刀耕火種的年代——“快刀”生切，放血療法，輸羊血療法，醫生處理完屍體連手也不洗便為產婦接生。人類從宗教到科學，從巫術到醫學，經歷一個非常漫長的過程，人的生存更多依託於運氣。

因此，在17世紀之前，人類人口規模增長極為緩慢，甚至是幾乎靜態的。人口繁殖完全取決於季節與氣候，當風調雨順、利於產子之際，人口則快速增加。一旦人口達到一定規模並聚集在一起，又可能發生一次大瘟疫、大內鬥被團滅，將人口規模拉回到原來的水平以下。

如此一來，人類不就反覆地踏入同一歷史河流嗎？

就這個問題，古典經濟學家托馬斯·羅伯特·馬爾薩斯很早就開始與其父親爭論不休。馬爾薩斯認為，人類確實不斷地掉進這種“陷阱”之中。按他的説法，如果沒有限制，人口會呈指數速率（2、4、8、16）增加，而食物供應呈線性速率（1、2、3、4）增長，如此下去人類社會不可避免地出現饑荒、疾病以及戰爭。馬爾薩斯將他與父親的爭論整理成一本小冊子叫《人口原理》（1798年）。這一“陷阱”被後人界定為“馬爾薩斯陷阱”。

似乎與很多動物一樣，人類依靠繁殖延續，而過度繁殖反而又殺死了我們自身。這種悲劇在醫療技術處於“娛樂”水平的年代反覆上演。從公元540年開始，鼠疫大流行就反覆爆發，人口增長速度極為緩慢，14世紀“黑死病”導致人口出現坍縮式驟減。

馬爾薩斯的言論在當時受到批評，但也不少重量級的追隨者，其中包括英國首相小威廉·皮特。皮特曾經堅持“人多力量大”的傳統人口觀，後來被馬爾薩斯説服。1795年，他甚至放棄了新的《濟貧法》，不打算推行更有效的福利濟貧措施。皮特向眾議院解釋説：“對他們的意見，他必須要加以尊重”。而“他們”指的是本瑟姆和馬爾薩斯。

皮特、達爾文、威廉·佩裏大主教等眾多擁躉都支持馬爾薩斯的預言——人類必將掉入萬劫不復的“馬爾薩斯陷阱”。

不過，他們沒有看到的是，“黑死病”正在打破這一詛咒……

思考的骨架

“剖開屍體：素有的黑暗立刻在你面前消失了，只有視線無法被挪開。”

——法國解剖學家比沙

1536年，一個漆黑的夜晚，一位年輕人正走在回家的路上。突然，他看到盧萬城牆外絞架上掛着一具死刑犯的屍體。他立即興奮不已，與一位數學家朋友一起將屍體取下，以飛快的速度把屍體偷回到自己的住所。

為了防止屍體散發惡臭味，他小心翼翼地將所有骨頭取下並扔到鍋裏煮熟，然後把骨架一一拼接復原。於是，他就有了一具完整的人體骨架。接下來短短几年，他解剖了很多從墳墓裏偷來的或買來的死刑犯的屍體。

這位匪夷所思的年輕人，就是解剖學開創者安德里亞斯·維薩里。

14世紀爆發的大規模黑死病極大地打擊了天主教勢力。很多人開始不再相信祈禱能夠治癒，不在教會醫院等死，而是尋找更為有效的辦法。

1315年左右，羅馬天主教會開始逐漸接受了人體解剖作為醫學教育的一種輔助手段，並在意大利的博洛尼亞市開展了第一例人體解剖的公開演示。儘管每年被允許解剖的數量很少，僅限於少數死刑犯，但是人體解剖這刀下去，現代醫學的光明則照進來了。

解剖學家維薩里採用瘋狂舉動對解剖學權威蓋倫提出了挑戰，而他糾正了很多蓋倫在解剖學上的錯誤。比如維薩里發現男人與女人一樣都是一側12根肋骨，而不是蓋倫遵從天主教所説的男人比女人少一根（亞當的肋骨）。

維薩里在其不朽著作《人體構造》中，準確地描述和繪製了骨骼、肌肉、血管、神經系統及身體其它器官。其中一幅經典插圖被稱之為“思考的骨架”。維薩里無疑對天主教的權威構成嚴峻的挑戰。

到了16世紀，解剖學成為一種公共景觀，意大利及其它國家一些醫學院紛紛建立起了解剖學“演示廳”。解剖學家類似於今天歌手開巡迴演唱會公開表演，門票不菲。今天的帕多瓦、愛丁堡、巴塞羅那等地至今都保留了完好的解剖學演示廳。巴塞爾大學至今都保留了歷史上最古老的解剖學標本——1543年，維薩里對一名重刑犯雅各布的解剖骨架。

與此同時，馬丁·路德等人正在整個歐洲掀起一場宗教改革。這場改革打擊了天主教會的神權統治，世俗政府勢力開始崛起，解放了宗教思想枷鎖，促進了自然科學以及醫學的發展。

維薩里向人體發起的進攻，打開了現代醫學的天窗，在此後幾個世紀激勵着眾多醫學家孜孜以求地探索人體的奧秘，威廉·哈維就是其中之一。

1628年，英國內科醫生威廉·哈維發表了著名的《動物心血運動的解剖研究》，提出了血液循環理論。他指出，心臟是“一切生命的基礎，一切的起源”。

哈維通過解剖發現了血液的肺循環，他認為心臟作為泵，推動着血液循環——暗色的靜脈血流向心臟的右心室，鮮紅的動脈血從心臟的左心室流出，血液通過心臟左右心室之間的通道流經肺臟。哈維的血液循環理論對醫學發展影響重大，此後科學家在此基礎上準確地描述了心臟、血液、動脈、靜脈、淋巴、毛細血管、肺臟、神經系統等，更加全面地構建消化、呼吸以及生殖系統理論。

17世紀，解剖學集體大爆發。

倫敦外科醫生約翰·阿伯內西告訴他的學生們：“獲取知識的途徑只有一條……我們必須與逝者相伴。”解剖學家們記錄了醫學史上最為震懾人心的舉動，他們紛紛為自己的發現命名，輸卵管被稱為法羅皮奧管，腦底動脈環被命名為威利斯氏環，中腦導水管被命名為希厄維爾斯導水管，股三角為斯卡帕三角……

1816年，法國醫生勒內·雷內克發明了聽診器，對醫學進步作用極大。在此之前，歐洲醫生不像中醫一樣懂得把脈，他們只能俯首帖耳到病人胸前或後背才能聽診

有一次，雷內克需要給一個年輕又豐腴的女病人聽診心跳。這本來是件“香豔”的美差，但害羞的雷內克醫生不好意思將頭貼在這位女病人胸前。於是，他把筆記本捲起來，其中一頭放再少婦的胸前，另外一頭放在自己耳朵上。他發現這樣可以清楚地聽到心跳聲，於是他製作了一個木製聽診器。這是無疑一項偉大的發明。

文明是被逼出來的。從14世紀“黑死病”橫行之後，醫學家們開始對死神發起挑戰。

在此後漫長的300多年間，維薩里的人體解剖、哈維的血液循環論、雷內克的聽診器，胡克的顯微鏡以及微小生物的發現，極大地促進了現代醫學的發展，同時也大大降低了人口的自然死亡率，提高了治癒率和出生存活率。

當時，對人口增長最直接的醫學進步當屬防治天花的牛痘疫苗。

天花有3000多年的歷史，古埃及木乃伊身上發現了天花疤痕。公元前6世紀，印度天花流行。中世紀天花氾濫，平均每五人就有一位“麻臉”，多位國王命尚天花，如法國國王路易十五、英國女王瑪麗二世、德國國王約瑟一世。宋代開始，中醫用“人痘”接種預防天花。從17世紀開始天花從一種非致命病，演變為嚴重威脅到人類繁衍的惡魔。

18世紀開始，歐洲天花大流行，死亡人數達1.5億，天花比任何其它疾病殺死的歐洲兒童都要多。在英國一個人口不到5000人的城鎮，1769年到1774年間就有589個兒童死於天花，其中466人在3歲以下，只有一人超過10歲。在柏林，差不多同一時期，98%死於天花的是12歲以下的孩子。在倫敦，85%死於天花的人不到5歲。美國開國者之一本傑明·富蘭克林的兒子1736年死於天花。

關於天花的防治，從中國到歐洲，再到北美，都有采用“像什麼治什麼”的種痘法，但是效果都不穩定。1774年，一位本傑明·傑斯泰的農場工人，從牛痘破損處取痘苗，用鈎針在妻子和兩個兒子的手臂上弄出破口，再將痘苗揉進破口。儘管當時天花相當流行，但是他們都沒有得病。1791年，一個叫普萊特的德國人做了一次類似的試驗。

這兩次有記載的試驗，引起了英國醫生愛德華·詹納的注意。

1796年5月14日，詹納從一個叫薩拉·內爾姆斯的擠奶姑娘手腕上的牛痘膿皰中取出痘苗，注入一個叫詹姆斯·菲普斯的男孩手臂兩個淺淺的切口中，每個切口0.75英寸長。後來，這個小男孩沒有得過天花。此後，他又給23個試驗對象“種牛痘”，經過幾年觀察，發現他們也沒得天花。

1798年，詹納確認自己的成果無誤後，發表了著名的《對發現於英格蘭西部一些郡尤其是格洛斯特郡的一種病——牛痘的病因和影響的探討》，牛痘接種法正式誕生。

到1801年底，在英國有約10萬人接種了牛痘疫苗，這一方法隨後在世界範圍推廣。1802年，天花高發地印度開始接種牛痘。1803年，西班牙國王將牛痘引入美洲殖民地。1807年，巴伐利亞強制接種牛痘。此後是德國，德國軍隊徵兵要求重新接種牛痘。至1811年，法國超過170萬人接種了牛痘疫苗。

1687年7月5日，偉大的牛頓發表了《自然哲學的數學原理》，從此人類從黑暗的長夜中醒過來。

此後，自然科學推動的蒸汽機革命，在英國率先興起。機器生產給人類帶來了前所未有的物質富足。當時，英國蒸汽棉紡織一年的產能超過過去半個世紀。大量廉價的棉紡織品輸送到英國各個城市、各鄉村，乃至全世界各地，很大程度上解決了禦寒問題。再加上醫療技術的進步，人們感染風寒、天花的概率大大降低。

17世紀開始，人口出生死亡率大幅度下降，人口規模持續增加。在英國，人口短時間內大爆發，越來越的多人湧入城市，似乎正要打破馬爾薩斯的預言，不過此時另外一個死神突然降臨……

公共衞生革命

“所有的氣味，如果足夠強烈，都會直接導致疾病；最終我們可以説，由於抑制這一觸發系統會使得機體對其他致命因素的易感性增強，因此可以得出這樣的結論：所有的氣味都意味着疾病。”

——社會改革家查德威克

1831年，英國樞密院官員查理·格雷維爾嚴陣以待，正在密切關注歐洲大陸肆虐的霍亂大流行。此時，馬爾薩斯已步入晚年，但似乎他的預言又要靈驗了。

6月17日，格雷維爾派威廉·羅素醫生和大衞·巴里醫生前往歐洲大陸調查霍亂疫情。

霍亂是一種極其痛苦的病，讓人忍不住嘔吐、腹瀉直到腸胃皆空，全身脱水。海因裏希·海涅1832年4月9日寫了一封信，描寫他在巴黎看到的一幕：

3月29日，正在舉行蒙面舞會，一篇嘈雜。突然，最快樂的小丑倒在地上，四肢冰涼，面具下的臉龐綠中帶紫。笑聲消失，跳舞停止，這人在被匆忙用馬車從舞廳送到天主大廈（巴黎最古老的醫院）時很快就死了。為防止引起那裏的病人恐慌，還戴着化裝斗篷的死者被連忙塞進一個粗糙的箱子。很快，公用大廳裏堆滿因缺乏裹屍布或棺材而縫在布袋裏的死屍。

1831年6月21日，英國政府建立了一箇中央衞生委員會，歸樞密院監管。

10月12日，霍亂在漢堡出現，倫敦危在旦夕，每天從漢堡到不列顛羣島的往來船隻，給英國造成巨大的威脅。半個月後，有個叫詹姆斯·凱爾的軍醫報告，在桑德蘭發現了第一個霍亂死亡病例，至11月1日又有四例死亡報告。

1832年2月，中央衞生委員會聘用了4位醫院的代理總監、21位醫務官和17位醫生，以抗擊霍亂。在霍亂流行結束前，這些官員已給英格蘭和威爾士的1200個地方衞生委員會和蘇格蘭約400個委員會做了諮詢工作。

1832年政府成立了皇家委員會調查濟貧法的執行情況，並對改善工人階級的命運提出建議。這個委員會請求埃德温·查德威克給予幫助，此人是律師兼記者，曾是哲學家、古典經濟學家傑里米·邊沁的秘書。他是一位社會改革家，是倫敦大學的創建者之一，還是人類城市公共衞生改革的重要推動者。

1838年，英國首次全年登記人口信息，這一年正是斑疹傷寒大流行。在倫敦約有1.4萬人患病，其中1281人死亡。查德威克組織三位醫生調查斑疹傷寒最嚴重的地區後發現，高發病率主要是由骯髒的習慣和醉酒造成的，在生活條件依然骯髒的情況下，窮人無法自我改善。

1839年8月，上院催促這三位醫生協助查德威克進行一次全面調查。1842年7月9日，他們發表了調查結果，題目是“對英國勞動人口衞生狀況的調查報告”。這文件在人類城市公共衞生歷史上有着舉足輕重的地位。

查德威克的報告解釋了一個我們今天稱之為“大城市病”、“平民窟”的問題。在當時，英國工業革命興起，由於工業製造及醫療技術的進步，出生率在短時間內大幅度提高，人口規模快速膨脹，並不斷地湧入城市。1801-1851年，英格蘭和威爾士的人口從890萬增加到1790萬。人口急劇增加給城市管理、安全及衞生帶來嚴峻的挑戰。

像倫敦這類大城市不斷擴張到鄉村，但是對於地主、投機建築商和居民來説，城市僅僅是更大的鄉村。當時的工業化城市並沒有建立一套公共衞生體系，源自鄉村最原始的生活方式遷移到了城市。原本在鄉村，隨意丟棄垃圾，將糞便倒入河內，並沒有太大的問題。然而，一旦人口集中到城市，這一原生態的生活方式則給這座城市帶來災難。

當時的倫敦，到處都是冒着濃煙的工廠，佈滿糞便的街道，破舊不堪的出租屋，充斥着腐臭味的河流。倫敦的泰晤士河和布里斯托爾的埃文河污染嚴重，英國的大工業城市甚至沒有一個讓人放心的飲用水供應。當時有一張著名的漫畫，一個女士拿着顯微鏡看到泰晤士河河水後丟掉了手中的茶杯。顯微鏡下，泰晤士河藏污納垢，各種噁心的“微生物”讓人驚恐不已。

當時的英國並沒有足夠的應對工業化大城市的經驗。在霍亂傳到英國之前，中央衞生委員會幾乎天天開會，準備那些“他們認為可能是對付霍亂最有效的條規”。不過，當時的委員會人員並不專業，他們提出的大部分建議都缺乏實用性。

古羅馬人是世界上第一個大規模在城市居住的民族。他們很早就認識到城市公共衞生系統（穩定的供水、整潔的街道以及有效的排水系統）的重要性，否則人聚集一地必死無疑。

公元紀年開始，羅馬城內就有6條清潔水管道每日輸送用水；100年後有10條水管每天供應2.5億加侖水。公共浴場用去一半的水，剩下的供應給200萬居民每天50加侖，相當於今天的200多升。大約在公元70年韋伯薌皇帝時期，羅馬城內就建造了一座配有大理石便池的建築，要付費使用。這或許是人類最早的公共廁所，公元1世紀羅馬城市人可能都無法忍受21世紀印度人的衞生習慣。

直到1851年，英國才建造了第一個公廁。為了舉辦倫敦世界博覽會，英國政府在距離海德公園的博覽會附近建造了一個“公共等候室”。這是最早的現代化意義的公廁。當時造價為680鎊，“如廁”2便士一次，一條熱毛巾4便士，5個月內該廁所營收總額為2470鎊。

所以，醫療技術在短時間內殺死大量疾病，增加了人口出生率，延長了人類的壽命，人類大量聚集又催生出新的問題。這種擁擠骯髒的城市就像一個火藥桶，只要燃點夠高，或者外來病菌傳入，一點即着，立即引爆。

查德威剋意識到這一點：“所有的氣味，如果足夠強烈，都會直接導致疾病；最終我們可以説，由於抑制這一觸發系統會使得機體對其他致命因素的易感性增強，因此可以得出這樣的結論：所有的氣味都意味着疾病。”

查德威克在查閲了來自533個區的反饋後，他繪製了“衞生地圖”，清楚地顯示出傳染病與居住擁擠之間的關係。他指出，這種病是由骯髒、擁擠、排水不暢以及供水問題造成的空氣污染蔓延開的。

他以8個區死者的年齡證實他的觀點，説明平均壽命與階層有關：鄉紳43歲，商人30歲，勞動者只有22歲。最後一個數字造成了數量龐大的孤兒、寡婦，所有這些人都必須靠教區救濟資助。養家者早逝，居住過於擁擠以及無人過問迫使孩子們上街行乞、偷竊、賣淫。疾病使高年齡組階層的人員減少，留下一批“年輕、暴躁、危險的人，這些人易於被無政府主義的繆見欺騙”。

恩格斯在《英國工人階級狀況》一書有這麼一段描述：不論走到哪裏，都會碰到“臉色蒼白、身形瘦削、胸部狹小、眼睛凹陷的幽靈”，他們住在一個狗舍不如的房間裏，“在裏面睡，在裏面死”。

所以，大量工人和底層市民集中，這些人羣成為疾病入侵的重要對象，也成為了社會矛盾的集中點。19世紀，工人運動大規模爆發，無政府主義氾濫，歐洲一度陷入混亂。根本上講，當時的社會問題、過剩性經濟危機以及各種傳染病，都是技術革命衝擊帶來的。經濟學史上第一代週期理論支持這一主張，也符合熊彼特的週期理論。

早在伊麗莎白一世時期，英國就出台了濟貧法。英國也是最早實施福利制度的國家。1804年，擔心海運傳播的黃熱病傳染，英國成立了衞生委員會，主要職責是執行濟貧法來防控傳染病。在抗擊霍亂期間，英國政府要求地方當局提供護理和藥品，清掃病人住房，銷燬病人的牀上用品、衣物和其他用品，填埋陰溝、糞池，減少各種污物，費用從濟貧税中支出。

但是，當時經濟學的主流思想是古典主義倡導的“自由放任”，政府並沒有太多的徵税權以及税收收入，也沒有足夠的公共財政提供公共福利。庇古的《福利經濟學》及“庇古税”還沒問世，政府以及民眾不清楚公共福利的依據是什麼。

所以，當時英國政府並沒有足夠的税收收入，來提供因人口暴增帶來的大規模公共用品。查查德威克曾建議建設中心濟貧院，主張讓病人進醫院，沒有父親的孩子進孤兒院，老人進養老院，健康的無業者進濟貧院，但是原本“老有所依，幼有所養”的完美計劃最終被人唾罵。原因是政府濟貧税的收入無力支撐這一計劃，同時地方政府管理不善。

不過，查德威克的報告，讓西方國家意識到城市公共衞生建設關係人類的生死存亡。受查德威克的影響，美國、德國及其它西方國家開始積極推動城市公共衞生活動。

美國醫學史家菲爾丁·加里森寫道：“通過萊繆爾·沙特克，可以説是查德威克開始了美國的公共衞生活動，後來還影響了比林斯。”沙特克於1849年在馬薩諸塞調查城市衞生，開始着手美國的公共衞生體系建設。1889年，在約翰·肖·比林斯的推動下，美國成立公共衞生署。受查德威克影響，馬斯克·馮·佩滕科弗爾設計了慕尼黑城市污水系統，推動了一系列防治霍亂的有效措施。他也因此成為德國第一位衞生學教授（1859年）。

英國是第一個試圖對“公共衞生”進行集中控制並對全體國民強制推行衞生法規的國家。由於統一執行開支過大，這一重任最終交給地方的城市衞生委員會來執行。

1846年，利物浦是最早通過衞生法案的城市之一，法案授權任命一位市政工程師、一位垃圾監管和一位衞生醫務官。1847年1月1日，利物浦任命威廉·亨利·鄧肯出任英國第一位衞生醫務官。

查德威克聘請了一位顧問協助改善自來水供水系統，提高供水的清潔度和穩定性。另外一位叫約翰·羅的顧問，幫助其處理污水問題。羅用自我沖刷的狹孔陰溝代替原來的“淤積陰溝”，保證水不停流動，減少沉積物，提高了清潔度。

針對生活污水排向河道的問題，查德威克設計了“動脈-靜脈系統”，將城市的污水排向農村用於施肥灌溉，農村的清潔水輸向城市，這種污水與淨水對調的辦法後被許多國家所採用。

1848年7月8日因查德威克的專斷引發眾怒，他被解除了秘書職務。不過，此時一場新的霍亂越來越氾濫，首相立即讓查德威克負責調查倫敦衞生中存在的問題。他寫了一份説明情況嚴重、讓人震驚的報告，這一報告促使英國議會因為害怕而立法。

1848年8月31年，議會通過了公共衞生法案（查德威克法案）。

這時霍亂已在愛丁堡出現，12月傳到倫敦，1849年6月傳遍全國。這次流行比1931年那次嚴重得多，倫敦至少有3萬人得了霍亂，其中約1.4萬人死亡。

這一法案重建了衞生總會，授予地方權力組建自己的衞生委員會。62個市鎮提出要推行公共衞生法案，並要求説明地方當局應有的權力。總會確保“清除垃圾和預防疾病法”獲得通過，這一法案授予執行者在情況緊急時能夠使用強制權力。這時總會可以下令清理垃圾、打掃街道、給房屋消毒以及設立隔離醫院。查德威克用這些權力招募了一些衞生監督員，增加了濟貧法醫院醫生的數量，還迫使地方當局任命了衞生醫務官。

1856年5月，繼查德威克之後，樞密院任命西蒙為醫務官負責調查衞生問題，在立法前準備相關的報告。西蒙與16位年輕醫生展開合作調查。在疾病流行時，他們走訪每個城鎮、每條街道、每幢有病人的房屋，收集了大量有關霍亂、天花、白喉和斑疹傷寒的信息。

他們發現，嬰兒死亡率維持在平均每1000人有150人死亡的水平，在工人階級中更高，母親做工的尤其高。他們大多生活條件極為惡劣，水被污染，居住擁擠，妻子缺乏家政教育，衞生狀況很差。

從1817年開始，幾乎每一次霍亂大流行都來自印度恆河三角洲。醫學家推測，或許與印度恆河傳統沐浴習俗以及糟糕的衞生條件有關。1865-1875年的霍亂，通過一艘從埃及到英國的航船流傳開來，並在地中海沿岸傳播。估計是九萬名去麥加的朝聖者中大約三分之一死於該病。

1875年，議會通過了西蒙起草的“公共衞生法”。這一出色的方案，涉及到英國在以後60年所進行的大多數衞生改革。西蒙擔任醫務官的20年無疑是世界公共衞生史上最有成果的時期。西蒙在1904年88歲時去世，接受了騎士封號。

針對英國醫生和公眾的一項調查發現，自19世紀40年底以來的十五大醫學進展中，衞生措施名列前茅。

邊際賽跑

“把布羅德街泵井上的手柄卸掉。”

——約翰·斯諾

1849年炎熱的八月，居住在倫敦黃金廣場寬街40號的李維斯夫婦（托馬斯和莎拉）的女嬰病倒了，嘔吐不止，排出綠色水樣便，併發出“刺鼻的氣味”。莎拉絕望地處理煮過的寶寶尿布，先在桶裏搓，然後把一部分水倒入自家門前地下室的化糞池內。

第二天，他家樓上的鄰居也都生病了；幾天後，附近很多家庭生病，通常都是集體死在了自家黑暗、骯髒的房間裏。10內之內，附近500多居民死亡，差不多是當地人口的10%。

當地教區委員會趕緊叫約翰·斯諾過來阻止霍亂橫行。斯諾卻給出了出人意料的回答：“把布羅德街泵井上的手柄卸掉。”

原來，倫敦金色廣場地區的大多數住宅還沒有管道供水，而是依靠“泵井”供水，布羅德街泵井是主要取水點。斯諾調查了額布羅德街89例死亡的情況，發現除了10人外所有死者都住在靠近泵井並從井中取水。在剩下的10人中5人應該從另一口井取水。

約翰·斯諾，是第一位專業麻醉師，他對霍亂源頭的發現非常關鍵。他認為，霍亂病人的糞便混入了“應用或烹飪用的水中，有時全城人都從河裏取水”；霍亂不是通過不潔空氣傳播，而是通過一起吃飯和不洗手傳播的。

斯諾在1853-1854年霍亂流行時，通過對倫敦兩家大的供水公司的比較驗證了自己的發現。一家公司供應的水使每萬户有325人死亡，而另一家公司使每萬户有57人死亡。如今布羅德街泵井的原址現在蓋了一家酒館，就以他的名字命名：“約翰·斯諾酒館”。

統計學家威廉·法爾和倫敦醫務官約翰·西蒙兩位成員，採用了斯諾類似的辦法，查閲了額倫敦供水公司的記錄，比較這些公司服務地區的死亡率。結果讓人吃驚，每萬户的死亡率高的到130，低的只有37。1849年，威廉·巴德醫生去布里斯托爾研究當年的霍亂得出的結論是：致病體能夠在人的腸子中繁殖，並通過污染飲用水傳播。他們共同證明了查德威克關於清潔水和污水處理有助於防治霍亂的觀點，幾乎觸碰到了巴斯德的細菌理論。

1886年代，法國化學家路易·巴斯德在法國科學院宣讀了題為《細菌理論及其在科學和外科學的應用》的論文，提出了細菌理論。從此，人類對傳染病的防治告別了刀耕火種時代。

19世紀末開始，現代醫學進入了跨越式發展的時代。

1883年，科赫發現了病原菌是霍亂孤菌。

1890年，萊特和哈金夫研製了霍亂和腸傷寒的疫苗。

1894年，耶爾森所發現了鼠疫致病菌。

1895年，德國物理學家倫琴發現了X射線。

1899年，全球最經典的解熱鎮痛抗炎藥阿司匹林誕生。

……

上個世紀80年代，人類宣佈在全球範圍內消滅天花，偉大的基因工程胰島素和乙肝疫苗分別上市，但幾乎與此同時，一種新型的、致命性的傳染性疾病——艾滋病被發現，震驚醫學界。

到了20世紀下半葉開始，隨着醫療技術的進步尤其是疫苗的使用，人類面臨的主要疾病已經從傳染性疾病轉向非傳染性疾病，癌症、心臟病、阿爾茨海默病（老年痴呆症）、心血管疾病等成為當今人類的大敵。

如今，全球接近5000萬人患有阿爾茨海默病，平均每3秒新增1人。全球痴呆患者每20年增加一倍，到2050年將達到1.31億人。在美國65歲以上的老年人口中，每9人裏就有1名阿爾茨海默病患者，每3位去世的老年人中，就有1人曾被診斷為阿爾茨海默病或其他類型的痴呆。

縱觀歷史，我們一直都在跟疾病作鬥爭。與死神的邊際賽跑中，人類很長一段時間都處於下風，一次又一次的瘟疫無情地掠走了無數人的生命。17世紀之後，人類摸索到了現代科學的金鑰匙。現代醫學從此一日千里，人類戰勝了各種疾病，而且碩果累累。

17世紀以來，人口增速明顯加快。特別是進入20世紀，人口數量呈現爆炸式增長，世紀末比世紀初的人口增長了3.5倍，達61億人。人類的平均壽命大幅度地提高到了65歲左右，且生命質量得到明顯改善。人類成功走出了“馬爾薩斯陷阱”。那麼，人類在這場與死神的邊際賽跑中，一定勝券在握嗎？

經濟學本質上是探討邊際賽跑的問題。長期以來，經濟學家認為，為了滿足人類無窮的慾望，經濟學要不斷地提高資源邊際使用效率。但很多時候，驅使人們進步的並不是無窮的慾望，而是求生欲，與死神賽跑的本能。所以，這個問題可以轉化為，我們能否有足夠的資源配置效率，不斷革新技術，不斷創新制度，跑在死神之前。

從現代醫療技術進步來看，我們似乎有必勝的把握。實際上，人類戰勝病毒的不確定性時，技術本身的不確定性同樣可怕。

技術衝擊主要表現為技術本身的演進範式遵循自然規律而不是經濟規律、社會規律。

很多時候，最前沿的科學家也不知道何時能夠攻破技術。正如阿爾茨海默病，最前沿的科學家對此也知之甚少。而技術一旦突破，其帶來的擴散效應，往往是科學家和經濟學家難以預測的。

或許沒有一位醫生、政治家、經濟學家能夠預料到，看似簡單的“洗手”卻能讓產褥熱死亡率大幅度下降。同時可能還存在各種“小技術”的變革疊加，更加劇了整個社會經濟系統的複雜性。

1934年費米發現的放射性碘，並不是屬於醫學技術範疇。而這項家屬用於胰島素與腫瘤的診斷。1942年的超聲示波、1971年第一台計算機體層攝影以及如今的外科手術機器人，都是其它複雜學科的技術突破。這些技術外溢到醫學領域，從而極大地促進了醫學進步，也改變了人類數量、壽命及生命質量。

技術的不確定性對個人生命預期帶來不確定性。

1960年中國人口預期壽命為43.35，1990年達到69.93，2014年為75.78。世界人口預期壽命在1960年52.48，到了2014年增加到71.45。五六十年代出生的人，在那個年代，他們並不知道自己具有如此長的壽命以及如此高的生命質量。他們當中，可能在40-50歲之間就安排了退休去跳廣場舞。

雖然我們瞭解一個國家的平均壽命，但是對自己的壽命及生命質量無法足夠的預期。很多人工作30年，退休之後依然還有30年的高質量生命。這樣容易造成“人活着，錢沒了”的悲劇，這也是當今世界包括中國在內，社保問題如此嚴重的底層原因。

1883年，德國第一任總理俾斯麥引入了早期的國家衞生保險制度，僱工和僱主承擔費用。後來，1948年，英國引入國家醫療服務體系，在“遞送點”提供免費的初級衞生保健和醫院健康保健。日本是第一個提供全民衞生保險的非西方國家，於1961年納入醫療保險制度。

當今世界主要國家都已經實施了全面的醫療及社會保險，但是社會保險基金都面臨嚴峻的挑戰。

技術的不確定性與社會思想及倫理的協同。

隨着基因編輯技術的成熟，人類對疾病管控越來越早：已經從患者到成人，從成人到孩子，從孩子到嬰兒，從嬰兒到胎兒，從胎兒到受精卵，從受精卵到精子和卵子。

我們似乎已經完全掌握了主動權，如今科學家只需要修改一個細胞，長大之後身體內就有上百萬億細胞帶有這一新的遺傳性狀。從此人類擺脱了自然屬性給我們留下的固定樣式，我們可以對自我身體進行改造。理論上，我們可以根據某些需要和偏好，通過基因編輯來塑造我們的後代。

那將是一個怎樣的人類世界呢？

很多時候，技術大踏步向前，而人類思想及制度需要很長的時間來適應，亦或是找到合適的倫理、價值觀及制度來管理技術，但病毒不會等人類“打盹”。

後記

“首要之務是不可傷害，然後才是治療”

——“醫學之父”希波克拉底

【1】西醫的故事，阿克塞爾·貝什，商務印書館；

【2】疾病改變歷史，弗雷德裏克，華夏出版社；

【3】醫學圖文史（一），瑪麗·道布森，金城出版社；

【4】醫學圖文史（二），瑪麗·道布森，金城出版社；

【5】上帝的手術刀，王立銘，浙江人民出版社；

【6】人口原理，馬爾薩斯，人民大學出版社；

【7】醫學簡史，賈曉峯等，中國醫學科學院醫學信息研究所。