中國最早取消編制的三甲醫院，現在怎麼樣了？_風聞

來源： 健聞譚卓曌 八點健聞 

     十年前即實現全員去編制的天津泰達醫院，十年後依然是“改革的孤島”。醫院編制改革尚需自上而下全盤發力。

像中國任何城市的社區衞生服務站一樣，天津經濟開發區翠亨社區衞生服務站門臉很小，只有一層樓。外面的開間是診室，裏面有三間屋子。兩個用來宣傳的巨大的充氣易拉寶擺在中間，使得100來平方米的空間顯得又空曠又侷促。

也像中國絕大多數的社區衞生服務站一樣，這裏沒有太多病人，只有一名五十來歲的醫生在值班。在半天的時間裏，只有一位大爺過來測血壓，有一搭沒一搭地和值班醫生聊着天。這種情景，和中國大醫院的人滿為患天差地別。

這位五十多歲的醫生，前半生其實是在熙熙攘攘、每天都忙得抬不起頭的三甲醫院度過，而且早在2006年，他就已經是消化科的主任醫師。2010年之前，他絕對不會想到自己會放棄三甲醫院，來到一個醫學生涯沒有上升渠道的平台。但2010年，他所在的天津泰達醫院開始大刀闊斧的“全員去編制”的改革，為了保留編制，他來到了這個距離泰達醫院開車僅有五分鐘的社區。

和他作出同樣選擇的一共有85名醫生，裏面不乏有一些大牌專家，如今都散落在天津經濟開發區的各個衞生服務站中。為了保留編制，他們遠離之前熟悉的手術枱、學術會議和忙碌的環境，來到了狹小而寂寞的社區衞生院。

離開泰達醫院，對他而言不是一個美好的回憶。他用了一個詞——“被轟出來”。即使過去了快十年的時間，他仍舊充滿不解：“所有醫院都有幾種體制存在，為什麼泰達醫院非得要把這85個人‘轟’出來，才能得到發展？”

△圖片來源：視覺中國

實際上，泰達並沒有讓這些骨幹醫生離開，只是給了他們一個選項：如果沒有編制，是否會留下來。

是他們主動選擇的離開。之所以有被迫的感覺，是因為他們早已習慣了有事業編制的體制。努力了那麼多年爭取到的鐵飯碗和職稱，已經成為他們職業安全感的重要組成部分。尤其在傳統觀念根生蒂固的北方，這種思維方式，時至今日仍難以改變。

選擇留下的人，要麼是對自己有把握，要麼是看好企業化管理之後泰達醫院的前景。

縱然在過往的改革中，有多方政策予以配合，但固有利益盤子太大，只動一道小口子，還是會造成醫生們心理上的不均衡。

時至今日，一些公立醫院的醫生，面對離開公立醫院去創業或加入民營醫院的同行，依舊會評論一句：“體制內混不下去了才會出來”。公立醫院改革，尤其是去編制，即使早被專家呼籲多年，依舊是公立醫院不敢碰的禁區。在改革呼聲深入各領域的過去二十年，敢“去編制”的醫院，也只有天津泰達。

大多數醫生依然有對體制的迷戀和對市場的懷疑，但公立醫院改革，已經是大勢所趨。2018年12月，國家衞健委、發改委等6部門聯合印發《關於開展建立健全現代醫院管理制度試點的通知》，在北京醫院等全國148家醫院裏，開展建立健全現代醫院管理制度試點，全面推行聘用制，實行合同管理。

隨即，各省市也紛紛下發文件開始大面積試點。3月20日，陝西省衞健委的文件指出，利用一年時間在陝西省人民醫院等53家醫院建立省級試點；同月，河北省衞健委《2019年全省衞生健康工作要點》指出，將試點範圍擴大到200家公立醫院；福建省確立了39個省級試點醫院……

自上而下推動的改革，更需要借鑑以往經驗。而泰達醫院作為全國首家編制改制的醫院，它的改革過程，它改革後的得與失，無疑可為鏡鑑。

第一批拓荒者的到來

在翠亨社區衞生站工作的那位醫生，在上班的時候，偶爾會經過此前工作過十幾年的泰達醫院。泰達是公立三級醫院，但它顛覆了人們對公立醫院“陳舊”、“髒亂”的印象。它的硬件設備完全可以媲美高端民營醫院——整個大樓聞不到藥水味，除了大廳鋪的是大理石外，其餘地面鋪的都是昂貴的手術專用地板。

但在上個世紀八十年代，它只是鹽鹼荒灘上的一個“醫務室”。

1984年，天津經濟開發區成立。作為一個對外開放的重要窗口，天津市政府給了開發區一個三不政策——不給、不管、不要。只要符合法律法規，開發區就可以去探索，去試驗。正是這種開放的思維方式，為日後泰達醫院的去編制改革奠定了思想上的基礎。

憑藉2億元的銀行貸款，開發區在一片荒灘上發展起來了。20世紀90年代，開發區引進了全國的第一家外商獨資企業——摩托羅拉。隨後，一百多家世界500強企業逐步在開發區落地。在全國的開發區評比中，天津經濟開發區連續17年綜合指標排名第一。鼎盛時期，其生產總值佔了整個天津市的一半。

第一批“拓荒者”隨之而來。“1991年，開發區醫院——也就是泰達醫院的前身，開始創建，當時急需人才，從全國各地招了一批醫生。最吸引醫生的條件之一，就是給予事業編制，他們的待遇條件與開發區的公務員差不多。 知情人士稱，天津開發區公務員的收入高於普通市區公務員的收入，一個普通科長，年薪會有二三十萬。

編制和待遇的優厚，吸引了不少人才。這家在荒灘上起步的開發區醫院，從一個一級醫院，也慢慢發展為二級醫院。在編人員擴充到了80多名。

雙軌制運行的一千多天

2007年是最為特殊的一年，開發區醫院異地擴建完成，並正式更名為“泰達醫院”（天津經濟開發區的英文名稱縮寫是“TEDA"，音譯為“泰達”），同時也升級為三級醫院。

就在這一年，泰達醫院開始按合同制招聘新員工。對此，泰達醫院副院長張立羣解釋，“開發區是一個新區，招商引資都是跟國外的大公司對接。當時開發區領導們的想法是，既然建了一個新的機構，最好採取一種與國際接軌的新機制。”

“還有一個現實的原因，這麼大的醫院建完了之後，要是跟市裏邊去申請事業編，也得有幾百個上千個事業編，申請起來可能比較困難。”一位知情人士透露。

△圖片來源：視覺中國

雖然沒有編制這一“金鐘罩”，但憑藉薪酬待遇高於同級醫院一兩倍，以及開發區非常好的發展勢頭等優勢，幾百名醫生被吸引到了泰達醫院。一位在這個時期選擇來泰達醫院工作的醫生直言，“一是薪水比原先醫院高，二是開發區的經濟地位高。”

一位老員工回憶，“原來開發區醫院沒有學科細分，外科裏既有普外，又有肝膽，非常雜亂。而且醫療水平不是很好，只能處理一些常見病多發病和急診救治。擴院那年，面向全國招學科帶頭人，就在那時候，天津市比較高端的人才都給引進來了。”

當時，這些被引進的人才全部為企業編制，採取年薪加績效考核制。“年薪制是固定的，比如，一個骨幹醫生的年薪在20萬元左右，高於天津市醫院體系的平均水平。”一位醫生提到，績效的上下波動很大，發展得比較好的科室，比如骨科等，每個月的獎金能拿到一萬到三萬元，但一些常規的學科績效可能就不高，低的可能每個月只有三四百元。

這種薪酬體系，對於一些在以前公立醫院拿着極低薪酬的學科帶頭人、科室主任具有極大的吸引力。

而建院時期的在編人員仍舊享受全額撥款事業單位待遇，其工資主要分為兩塊，一部分是由崗位工資和薪級工資構成的基本工資，這一部分與天津市同級別的人員是一樣的；另一部分是績效工資，根據開發區的經濟發展而有所波動，但起伏不大。據一位老職工透露，正高級別的醫生每個月的工資大概是1萬元左右，基本工資與績效收入大概各佔一半。

雙軌制下的矛盾

“新人新辦法，老人老辦法”，這種雙軌制試行了一段時間後，矛盾卻顯現出來。張立羣坦言，一個單位裏既有事業編，又有企業編，容易造成“一國兩制”的局面。同樣是一個科室的兩個大夫，工作性質差不多，但有編制的比沒有編制的收入稍微高一些，就容易造成醫生一些心理上的不平衡。

這種不平衡，一是來自於編制的身份象徵。中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恆鵬提到，編制是計劃經濟體制下的產物，本用來計劃和確定工作崗位數和員工人數，以此作為財政預算和撥款依據，後來演變成了和具體員工捆綁在一起的一個身份，有編制的職工可享受事業單位的工資、養老、醫療待遇，這個身份很難被剝奪，很少有單位開除有編制的職工，這就成了“鐵飯碗”。

“進不了編制內，永遠是‘二等公民’，背鍋的都是臨時工。”這雖然是個段子，但也體現了骨感的現實——有編制和沒編制的人員除了收入差距之外，還包括落户口、評職稱、養老福利和子女上學福利等。

而在泰達醫院，編制帶來的差距主要體現在退休金上。一位社區衞生服務中心的主任透露，一個編制內的正高級別醫生退休後，拿到的退休金有1萬多，但同等級別沒有編制的醫生的退休金少3000元。

針對這個問題，天津開發區管委會設置了一個專項撥款。據新華社《半月談》的報道指出，除在先期為泰達醫院採購核磁共振等大型醫療設備外，天津開發區管委會每年給予撥款3000多萬元，主要用於人員社保支出。事業編改企業編人員退休養老金的差額，經測算也從撥款中支出為個人補齊。

但這項政策是否有持續性？退休金能否持續補到位？這是編制外醫生最關注的問題。知情人稱，開發區管委會進行過機構改革，制定政策的領導也換了好幾撥，且沒有下發具體的文件。“以後能不能持續，很難説。”

全員企業編制

時間拉到2010年，為了解決雙軌制的矛盾。泰達醫院做出了“改制”的決定——全部取消事業編制。“真正打破鐵飯碗，需要一個公平的環境。如果按‘老人老辦法，新人新辦法’繼續下去，取消事業編制的過渡期可能長達二三十年。”時任院長陸芸在《半月談》採訪中提到。

一位經濟開發區管委會的人稱，“全國都在推行醫改，現代醫院管理制度也是在那時候提出來的，泰達醫院覺得適應市場，走全員聘用制，打破原先吃‘大鍋飯’的分配方式，是符合改革方向，且有利於吸引人才。”

△圖片來源：視覺中國

對於管理層而言，改革的好處在於推進法人治理結構，醫院有自由的人事任免權。一位三甲醫院院長提到，原來提拔一個醫務科的科長，得在人社局備案。之後覺得不合格，並不能隨意任免。實行企業化管理後，醫院總人數、科室設置等全部由領導班子自己定。“為了提高醫院收益，院長不會隨便招人、胡亂用人，一定選最合適的人去相應崗位。上級部門對院長每年有考評和聘期，院長有權力的同時，也有壓力。這樣就形成一個良性的循環。”

但對於在編人員來説，這一改革無疑是晴天霹靂。相關知情人士比較中肯地指出，“人家都幹了一輩子了，咣一下就給取消掉，這是很難以接受的。就好比，你有一個用了很多年的手機，父母非得給你拿走。其實拿走沒關係，如果能再買一個更好的取代，而不是完全拿走後就不管了。”

為此，經濟開發區管委會專門成立了社區衞生服務中心，並依據自願的原則制定了一個改革策略——雙向選擇。願意到社區衞生服務中心的醫生，可保留事業編制；願意留在泰達醫院的醫生，則轉為聘用制。這也就出現了開頭提到的，全院有85人選擇去社區，藥房主任、骨一科主任等4名骨幹留了下來。

“當時，大家普遍覺得事業單位有保障，而泰達醫院的企業化管理與經營效益掛鈎，並不知道醫院前景怎樣。為了有更穩定的收入，就選擇去了社區。”一位去了社區的醫生透露，自己原先是泰達醫院的行政人員，到了社區之後仍從事行政工作，社區的平均收入要高於原先泰達的收入。但對於專業技術人員來説，在社區的收入會比原先低。

對於部分選擇放棄公立醫院平台的醫生來説，去編制改革永遠是一個心結。中國公立醫院大的環境並沒有改變，在一小塊試驗田中，他們不得不無數次與沒有經歷改制的同行們做對比。一位從江蘇應聘過來的醫生有些懊惱，“如今自己只是個社區大夫，原先在江蘇的前同事們都已經是科主任了。”

“從整體的醫療體系構建來看，這種改革措施是比較合理的。”張立羣提到，一方面形成了比較完整的區域內醫療衞生體系。基本醫療在社區衞生服務中心，疑難重症救治在綜合醫院。另一方面，社區衞生服務中心是全額撥款事業單位，泰達醫院是採取全員聘用制，兩邊有各自的工資體系，不會產生之前的矛盾。

 泰達模式是否具有可複製性？

近些年，隨着公立醫院“巨無霸”式的發展，公立醫院在編人員的薪資已有明顯提高，聘用制員工的薪資優勢很快縮小甚至被反超。一位在泰達醫院的科主任提到，其他有編制的公立醫院員工的薪資在穩步提升，相較於同等的公立醫院，自己的薪酬已經沒有優勢。

針對編制改革，醫生的看法各異。在社區採訪當天，八點健聞了解到，仍有泰達醫院的護士考到社區衞生服務中心。“就是為了編制，能穩定點。”

而北京某三甲醫院的一名醫生則抱有樂觀態度，認為去編制化可能會有短痛，很多人吃不了大鍋飯了，但好處也是顯而易見。有技術、診療優勢的醫生少了編制的捆綁，可以更自由地選擇適合自己發展的醫療機構和崗位，或是多點執業，通過個人努力，得到應有的、體現市場價值的勞動報酬。“去編制化的浪潮早晚都會湧來，我寧願早一點，這樣還有更多時間去適應和發展。”

在浙江大學公共管理學院教授顧昕看來，泰達醫院的改革具有開創性和前瞻性，無論其經驗是否可複製，都具有先驅性的意義。“在實行去編制化之後，這家醫院依然運轉良好，本身就證明編制制度並非公立醫院運轉良好的必要條件。”

但他也指出個別事業單位的改革探索，很容易產生“制度孤島效應”，並不利於改革的整體推進。他強調，所謂醫改，關鍵是政府改革，而不是醫院改革。針對公立醫院實行全員勞動合同制這一改革思路，早在1995年就由國家人事部確立。“泰達經驗是否可複製並不是關鍵，真正值得探究的是，為什麼1/4個世紀過去了，去編制改革還需要事業單位獨自去探索？”

“去編制改革的路徑早已確定，即新入職者實行勞動合同制，已退休者依然實行編制制度，尚未退休者可在新舊制度之間進行選擇，即所謂老人老制度、新人新制度、中人選制度。”顧昕指出，近年來，這樣的改革已經在不少單位實施。但因為公立醫院推進改革的力度，在不同地方因不同層級的機構而有所不同，因此很難説已經有一個成功的模式。

從民營醫院的角度來看人才流動問題，中歐國際工商學院衞生管理與政策中心主任蔡江南提到，“民營醫院沒有編制，為了補齊短板吸引人才，有些的做法是在醫生退休後，給予等同於編制內醫生一樣的退休待遇；也有一些在人才培養上下功夫，給予醫生大量的進修機會等。”

顧昕認為，所有的醫療機構建立一個統一的勞動力市場，包括醫務人員、衞生技術人員、行政管理人員（院長）、後勤保障人員等，是改革的方向。這個市場的完善並不存在公立醫院與民營醫院之分，核心在於勞動合同制的良好運作。不同社會經濟領域的勞動合同制有共性，也有差異。

最後，朱恆鵬強調，“取消編制改革的關鍵，除了不再創造新的編制名額，還在於消除編內外人員的待遇差距。真正實現編內編外人員的同工同待遇，當編制內外的薪酬待遇、養老醫療福利沒有差異之時，編制也就自然實亡。”因此，去編制改革和整個國有部門人事薪酬制度和養老金制度改革密切相關。