南航5.8空難22年以後_風聞

俄羅斯聯邦偵查委員會近日表示，俄航客機在莫斯科機場緊急迫降起火的事故原因可能與惡劣天氣、飛機故障、機組人員操作不熟練有關。

有分析人士表示，類似的場景不禁讓人想起22年前的南航深圳5.8空難。

1997年5月8日

19:45 南航深圳公司CZ3456航班自重慶江北機場起飛（機型：波音737—300，機號：B-2925）；

B-2925

21:07  與深圳機場進近管制建立聯繫，按正常程序向33號跑道進近；

21:17  與塔台建立聯繫。塔台告訴機組“五邊雨比較大，看見跑道叫”；

21:18:07  機組報告“已建立盲降”；

21:18:53  機組報告“看到引進燈”，塔台指揮飛機“檢查好可以着陸”。在飛機過近台附近，塔台看見飛機着陸燈，但雨中燈光不清楚，地面雷達顯示，飛機航跡、下滑高度正常；

21:19:33  飛機第一次在跑道南端接地，接地後飛機跳了三跳，然後復飛。復飛後左轉上升到1200米，塔台提醒機組開應答機，但二次雷達上一直沒有顯示；

21:23:40  機組再次要求其它飛機避讓，並報告“有緊急情況”，駕駛艙內出現多種警告（液壓系統、起落架和襟翼等）。塔台告訴已讓其它飛機避讓；

21:23:57  機組報告在三邊位置，要求其它飛機避讓；

21:24:58  機組要求落地後用消防車、救護車，塔台告訴機組都已經準備了。接着飛機又轉了一圈，並報告準備向南落地，塔台同意向南落地，並告訴2925號機組，“前面落地的機組反映北面天氣好，南面五邊雨大”，機組回答明白，並説“我準備落地了”；

21:28:30  飛機着陸，着陸後飛機解體、起火。

機上65名旅客，死亡33人，重傷8人，輕傷20人，9名機組人員，死亡2人，重傷1人，輕傷6人。

據後來發佈的事故調查報告分析，事故原因有以下5點：

（1）3456號機在五邊進近過程中，決斷高度之前，飛機姿態、航跡、下滑道保持均正常，但速度偏大（142.5海里/時，正常速度為136海里/時）。機組報告看見引進燈，接着又報告看到跑道。決斷高度後，因為當時飛機是在大雨中飛行，機組決定“燈晚點放”並使用了排雨劑。

由於夜間飛行遇到大雨，能見度差，跑道積水，燈光效果不好，看地面不清楚。在這種情況下，機組沒有果斷採取復飛措施，違反規定，繼續進近下降高度，失去了主動，貽誤了時機，這是造成不正常着陸的主要原因，也是最終導致事故的起因。

（2）當飛機過近台後高度170英尺時，駕駛艙出現“下滑道低”警告（-1.38點），隨後機組修正飛機恢復到正常下滑航跡，但未減小油門，認為“速度大點沒事”，N1由60%加至70%，速度從142.5海里/時增加至150海里/時。

高度50英尺進跑道後，由於“看不清地面”，機組沒有及時拉桿退出下滑建立正常着陸姿態，致使飛機以153．5海里/時的速度，水平姿態，前輪、主輪同時接地（波音737飛機停機角為-0．79至-1度，根據數據記錄譯碼數據，接地時飛機的姿態在-1.4至十1.7之間）。飛機接地前4秒鐘平均下降率9.3英尺/秒，接地時垂直過載達2.49G，併產生了第一次跳躍，使飛機受損。

飛機接地前2～3秒鐘，艙音記錄曾有“帶住點（駕駛杆）！”“帶住點！”的急促喊話，説明剛剛看清道面，但為時已晚。看清道面過晚，沒有保持正確的接地姿態是造成飛機重着陸跳躍的直接原因。

（3）飛機第一次跳起後，高度5英尺，接地垂直過載1.9G，機組沒有下決心收油門。N1轉數不規則地有增有減，同時，有推杆動作。由於處置錯誤，致使飛機又連續產生兩次跳躍。第二次跳起7英尺，接地垂直過載2.54G，第三次跳起13英尺。接連三次跳躍和超過載導致飛機結構嚴重損壞。

（4）飛機第三次跳起後由於高度高，加之夜間雨大，機組在未判明飛機受損程度的情況下復飛。

由於操縱系統受損，復飛時，飛機以183海里/時的速度，2度小仰角離地（飛機離地後，機組感到駕駛杆很“輕”、“杆失去重量了”）。機組在飛機嚴重受損後復飛，給第二次着陸埋下了隱患。

（5）復飛後，駕駛艙出現了“主警告”和多種警告（液壓系統、起落架和襟翼等）。受損的飛機在空中盤旋兩圈後，機組決定收北向南反向落地。由於大雨仍未停止，飛機操縱系統失靈（駕駛杆的變化量與升降舵偏轉角明顯不匹配，拉桿量大，升降舵的偏轉角度小），儘管機組落地前將駕駛杆拉到底，但未能改變飛機大角度下俯的姿態，最後飛機仍以7.56度的下俯角，227.5海里/時的速度，每秒41英尺的下降率，帶3.2度左坡度觸地後解體、起火。

局方調查報告中指出，這次事故暴露出該公司飛行人員技術素質、組織紀律、思想作風和組織領導方面存在的問題，教訓極為深刻：

1. 機組作風渙散，違章飛行

本次飛行機組雖然在決斷高度上看到了跑道，但在最後進近過程中遇到大雨，看不清道面，機組沒有按總局“八該一反對”和公司“禁止在大雨中落地”的規定果斷復飛，盲目蠻幹，勉強着陸。據調查，2925號飛機機組執行此次飛行任務，飛行準備不認真。當天深圳地區天氣形勢為高空槽線配合鋒面，雷雨強度強、面積大。機組對複雜的天氣認識不足，準備不充分，沒有制訂具體的飛行方案。面對五邊在大雨中飛行，能見度差，看不清道面這一特殊情況，機組配合不好，沒有人報飛行高度、速度和有關數據，這樣就使機長失去了重要的參考依據。

南航深圳公司思想政治工作薄弱，飛行人員受到拜金主義、享樂主義的侵蝕，領導要求不嚴，飛行人員思想、作風和組織紀律方面存在問題比較突出。

2. 飛行技術管理鬆懈，部分機長技術素質低

在飛機着陸前能見度差，看不清道面時，機長缺少大雨中飛行經驗，沒有按正常操縱方法減小油門和帶杆，根據跑道燈光的變化情況使飛機退出下滑姿態，當飛機跳起後，機長採取了推杆的錯誤動作，致使飛機越跳越高，嚴重受損，失去了避免事故的最後機會。

經查閲機組的飛行技術檔案，發現從1994年10月11日至1995年9月18日機長的技術檢查記錄中有3次“退出下滑姿態晚、着陸仰角小”的記錄，這樣的技術素質是不能勝任機長的。由於領導有遷就、照顧現象，技術把關不嚴，致使公司部分飛行人員的實際操作水平與所具有的技術標準不相符。

3. 安全管理不嚴，領導幹部失職

南航深圳公司安全生產規章制度不落實，對有些重要環節缺乏有效措施。本次飛行機組搭配不合理。兩名駕駛員均為其它空勤工種改學駕駛的，且單飛時間均較短（左座駕駛員單飛22小時；右座駕駛員單飛88小時），機組整體力量弱，技術水平低，不能勝任夜間複雜氣象條件下飛行任務。

當日從16:40開始至18:00，深圳航管站氣象台連續發出了兩次“危險天氣警報”和一次訂正天氣預報，向機場有關單位通報。第一次發出“危險天氣警報”時，2925號機在深圳機場還沒有起飛，但公司值班領導未能引起重視，沒有及時採取有效措施。

4. “安全第一”思想不牢，組織領導不力

南方航空公司去年以來安全狀況不好，領導對形勢認識不足，存在盲目樂觀、驕傲自滿情緒，未能從根本上採取措施扭轉被動局面，對安全與發展、效益及其它工作的關係處理得不好，抓安全投入精力不夠。公司引進飛機偏多，攤子鋪得過大，佈局分散，管理工作跟不上，是造成飛行人員技術素質下降的重要原因，去年深圳公司領導班子調整後，工作力度不夠，對存在的安全隱患問題未能及時果斷地採取措施加以解決。

22年過去了，中國民航是否安全了？我們是否吸取了那些慘痛的教訓？

2019年4月16日，民航局在例行新聞發佈會通報稱，截至3月底，運輸航空實現持續安全飛行103個月、7140萬小時。

成績雖然值得驕傲，但並不代表我們可以高枕無憂、心存僥倖，放鬆警惕。綜合媒體公開報道，有多起瀕臨事故邊緣的重大不安全事件至今依然令我們心有餘悸。

2010 年9 月，川航某航班在無錫機場進近過程中，因遭遇惡劣天氣，飛機狀態劇烈變化，相繼觸發低能量警告、失速警告和拉昇警告，進入失速狀態。此後飛機自動保護系統工作，使飛機脱離失速，隨後機組操縱飛機改出複雜狀態，備降寧波機場。

2011年9月，東航飛百色某航班，因空軍活動，管制指揮航班中止30號跑道進近，保持900米通場，飛向12號跑道10海里程序轉彎點，飛機通場後即左轉，進入機場南部山區，觸發“PULL UP”警告，飛機最低距地形的真高為無線電高 939 英尺 （ 約 286 米 ，險些撞山）。

2016年3月，南航某航班在韓國清州機場滑行前往起飛地點過程中，機組錯誤理解地面指令，飛機在錯誤的時點、錯誤的入口拐進跑道。此時大韓航空一架飛機正在落地滑跑，南航飛機機頭已經侵入跑道15米。大韓航空緊急避讓，兩機相遇時，大韓航空右翼翼尖距離南航飛機機頭只有約3米。

2016年10月，由於塔台管制員遺忘飛機動態、違反工作標準，一架東方航空A320飛機在虹橋機場執行起飛過程中，另一架東航的A330飛機準備穿越跑道，A320機長判斷後決定繼續起飛，避免了一起兩機相撞的嚴重事故。事件中兩架飛機垂直距離最短僅19米，翼尖距13米。

2017年6月，郵政航空某貨運航班在青島機場復飛過程中低高度觸發抖杆警告，造成一起機組責任原因的運輸航空嚴重事故徵候。

2018年5月，川航3U8633航班在成都區域巡航階段，駕駛艙右座前風擋玻璃爆裂脱落，客艙釋壓，機組實施緊急下降，飛機隨後安全降落成都雙流機場。

2018年8月，廈航某航班在馬尼拉機場24號跑道着陸後滑跑過程中偏出跑道，飛機起落架折斷，左發動機脱落，所幸未造成人員傷亡。

2018年8月，首都航空某航班在澳門機場34號跑道降落時遇到風切變兩次觸地，第一次觸地最高垂直荷載2.359G，第二次觸地前起落架先着地，最高垂直載荷3.406G。機組復飛後申請備降深圳機場，宣佈 MAYDAY狀態，飛機備降深圳後在跑道上緊急疏散旅客。事件導致飛機前起落架2個輪胎全部缺失，發動機吸入部分碎片受損。

海恩法則告訴我們：**每一起嚴重事故的背後，必然有29次輕微事故和 300 起未遂先兆，以及1000 起事故隱患。**要消除一起嚴重事故，至少要提前防控1000 起事故隱患。

對民航人來説，這些未導致亡人事故的嚴重不安全事件雖然令我們虛驚一場，但每一起嚴重事故徵候都在提醒着我們，每一次英雄機組化險為夷的事蹟也在激勵着我們，在嚴峻的民航安全形勢下，我們民航人務必要以史為鑑，吸取慘痛教訓，繼續守好安全底線，“一個航班一個航班的盯，一個環節一個環節的抓”，確保安全運行平穩可控，切莫讓悲劇重演。

而對旅客來説，大可不必恐慌。就像“停機坪”（ID:tingjiping789）之前的一些文章裏介紹的那樣，飛機和汽車、列車、輪船一樣，只要是一種機器，都會有人為操作失誤、出現故障或遭遇其它險情的可能性。

但坐飛機並不可怕，民航系統十分完善的安全規章、培訓體系、應急處置預案遠遠超過其它交通工具，絕大多數隱患風險都是在可控範圍內的，即使極個別情況超出了可控範圍，民航人也一定會按照處置預案盡全力保障人機安全，為你化險為夷。

請堅信，不論如何，飛機依然是世界上最安全的交通工具。

5.8空難後的22年過去了，逝者已矣，生者如斯。

我們沒有忘記過去，我們正努力為每一天的幸福生活保駕護航。

作者：停機坪大表哥