女性避孕尷尬：沒有一種避孕藥，能讓女性完全滿意_風聞

環球科學

　　對於避孕方法，大部分女性最看重的三個特點是：有效性、無副作用、價格可承受，但目前可能沒有真正完美的避孕手段。目前，宮內節育器被女性視作理想的避孕手段，而這恰恰表明該領域缺少進步。

　　撰文 | 瑪雅·杜森伯裏（Maya Dusenbery）

　　翻譯 | 趙瑾

　　“儘快置入IUD。”

　　這是特朗普政府決定廢除美國《平價醫療法案》中的“醫療保險強制報銷避孕相關醫療費用”後，美國女性的呼聲。據2019年3月發表在《美國醫學會雜誌內科醫學》的一項研究證實，在特朗普當選美國總統後的一個月中，採用LARC的女性人數上升了21.6%。一次改革，美國無數女性將失去避孕的保障。因此，她們認為應該抓住機會，趁早用上長效的節育方法。

　　IUD，就是內節育器，是一種T字形的小型塑料裝置。美國目前有兩種IUD，銅製IUD和激素IUD。它們被置入子宮，長期發揮避孕作用，這種避孕方法在生殖健康領域被稱為長效可逆避孕手段（LARC）。

　　雖然受新規定的影響明顯，但IUD的再度流行其實在幾年前就已開始了。美國需要避孕的女性使用IUD作為避孕方法的百分比從2002年的2%上升至2014年的11.8%，這是美國的歷史最高點，達到其他發達國家的平均水平。在口服避孕藥首次上市之後近60年內，大部分處方避孕方法一直都是基於同一種合成激素，萬變不離其宗。所以IUD才成為萬千女性避孕的選擇，但它受歡迎的表明現象卻掩蓋了一個事實——避孕方法少之又少，女性缺乏選擇的餘地。為什麼我們沒有更具創新性的節育選擇？在避孕問題上，這種通過刺激子宮來達到效果的裝置，真的是科學能為我們提供的最佳答案嗎？

“一勞永逸”，但女性並不滿意

　　我們很容易理解為什麼IUD如此吸引人：只有1%的使用者會在一年內懷孕，也就是説這種裝置與絕育手術一樣有效，而且它的避孕作用可維持3~12年。與其他避孕方法相比，IUD最大的優勢是幾乎不會受人為失誤的影響。一旦將IUD置入子宮，你無須再做任何事（例如中斷性活動戴上避孕套，或每天服用避孕藥），就能確保避孕。IUD的這一特點讓生殖健康領域有了一句常用語：“一勞永逸”。

　　看起來，LARC似乎是很受歡迎的。2007年至2011年間，一個名為CHOICE的研究項目向9256名成年女性和少女免費提供她們所選的避孕方法。四分之三的參與者選擇了LARC，而且這部分參與者意外懷孕的幾率，僅為那些選擇其他處方避孕方法（如口服避孕藥）的參與者的1/20。除了在降低意外懷孕幾率方面效果驚人，研究人員還興奮地發現，IUD的停用率也很低。與使用非LARC避孕方法的參與者相比，提前取出IUD或埋植劑的女性人數要少得多。特別值得一提的是，那些選擇口服避孕藥、注射避孕藥、陰道環或透皮貼劑的女性有69%在3年後放棄使用這些避孕方法，這個數字超過了IUD停用率的兩倍。正因為如此，IUD被當作最受女性青睞的節育方式。

　　即使很低，但IUD的停用率本身卻沒有得到足夠重視。IUD置入後一年，近20%的銅製IUD使用者和約14%的激素IUD使用者表達了她們對IUD的不滿；12.5%的銅製IUD使用者和16%的激素IUD使用者決定取出IUD。5年左右，44.1%的銅製IUD使用者和48.3%的激素IUD使用者已經停止使用。研究結束時，IUD停用者中大約三分之二表示停用原因是疼痛、出血量改變或其他副作用，或是因為IUD自行脱落。

　　2017年一項針對IUD真實停用率的回顧性研究發現，9年間，置入IUD的女性中大約有39%由於IUD的副作用而將其取出。在這些中途退出的女性中，有61%的退出理由為出血或疼痛。研究者不清楚出現了上述副作用但仍未退出研究的女性有多少。　　換句話説，雖然IUD與副作用相關的停用率看似很低，但這很大程度上只是相對其他避孕方法而言的。女性對IUD的接受度相對較高，可能並不表示它們有多受歡迎，而是反映了女性對於其他的節育措施有多麼不滿。加利福尼亞大學舊金山分校“推進生殖健康新標準”項目的負責人戴安娜·格林·福斯特（Diana Greene Foster）説：“很多女性在忍受那些不良副作用，因為她們認為懷孕的風險更高，或她們估計懷孕的後果更糟。”在古特馬赫調查的受訪女性中，大約40%聲稱她們對目前使用的避孕方法並不滿意。而且這也使得她們堅持使用該避孕方法的可能性降低。例如，對口服避孕藥不滿意的女性中有48%在過去3個月中至少漏服一次，而這個比例在滿意的使用者中則是35%。而當調查女性真正想要的避孕方法是怎樣時，對於91%的女性來説，居然沒有一種避孕方法是能讓她們特別滿意的。

選擇困難

　　有效性（84%）、無副作用（78%）、價格可承受（76%），是大部分女性對令人滿意的避孕方法的要求。LARC的支持者認為，有效性是選擇避孕方法時唯一需要考慮的因素。加利福尼亞大學伯克利分校性健康和生殖平等項目的負責人阿奴·曼齊康提·戈麥斯（Anu Manchikanti Gomez）説：“人們常説：‘我不可能放着有效率為99%的他汀類藥物不用，只給你有效率只有91%的；那麼我又為什麼要給你一種有效率差這麼多的避孕方法呢？’”但是，在現實生活中，女性在若干不夠完美的選項中進行選擇時，不可能只關心有效性，副作用、健康風險、能否自己掌控何時開始和停止避孕，都是她們側重的方面。

屏障類的避孕法沒有副作用，但激素避孕法更有效。從這些方法中做出選擇其實就是權衡利弊。　　在一項2015年的研究中，福斯特和她的團隊找了100位發表過LARC相關研究論文的專家做問卷調查，讓他們估算“如果現有的各種障礙都被消除了，多少女性會選用LARC？”他們估算結果的中位數為25%。福斯特説：“認為LARC會解決我們所有的問題，這種看法本身就在很多方面存在問題。而且也是不切實際的。”她補充道，改良節育方法的關鍵在於徵求並尊重女性的意願，然後再運用科學來研發符合她們需求的避孕方法。

　　雖然在20世紀90年代和21世紀初，製藥行業的研發投入的確收穫了一些新的避孕方法，例如透皮貼劑、陰道環和激素IUD，但這一研發熱潮在過去10年中已經冷卻下來了。在過去幾十年中，避孕用品的發展大部分都只是對配方或藥物遞送方式等進行細微調整，然而，使用的合成激素一直以來都是完全相同的。也就是説，他們所做的都只是表面功夫，而並非從根本上改善避孕用品。

　　目前的研究同樣着重於提高現有避孕用品的易用性和安全性。例如，一種最近在其他國家已獲得批准，可由使用者自行注射的避孕藥可能也會進入美國市場。也有人在研發一種與緊急避孕藥類似，只需在發生性行為時服用的避孕藥。還有人在研發用天然雌二醇（estradiol，與人體雌激素生物同質）替代合成雌激素的陰道環。許多現有的激素避孕藥會導致部分女性血栓風險升高，而天然雌二醇則可為這些女性提供一種更安全的選擇。專家們聲稱，之所以把研究重點放在改善現有的激素避孕法上，主要是因為目前研究人員對這些方法比較瞭解。而研發全新的避孕方法會在產品上市前經歷漫長而昂貴的過程。

男性避孕藥

　　既然避孕方法都是針對女性的，但又沒有哪種避孕法讓女性滿意。那麼，將避孕法的實施對象放到男性身上，又是否可行呢？

　　隨着基因組學的發展，科學家發現了很多參與生殖過程的蛋白質、酶和基因，這些都有潛力充當男性及女性避孕藥的靶點，而且針對性可能更強。一個研究團隊正在研究一種分子，能作用於某種特定蛋白質，阻止精子的成熟，使其無法讓卵子受精。另一研究團隊正在非人靈長類動物身上測試一種可與另一種蛋白質結合，使精子喪失運動能力的化合物。

　　但是，這些化合物中還沒有一種能通過臨牀前毒理研究，進入人體試驗階段。未來，基因組學可能也會將精準醫療手段引入處方避孕。遺傳變異或許可以解釋為什麼避孕方法的副作用在不同個體之間差異如此大，而基因檢測可能有助於預測最適合特定女性的避孕方法。例如，雖然常規檢查並不包含這類基因檢測，但醫生們已經能夠檢查那些讓部分女性在使用雌激素避孕藥時血栓風險升高的特定基因突變。

　　當然，一種減輕女性避孕負擔的方法是讓她們的男性伴侶分擔避孕責任。與兩性的非激素節育措施相比，男性激素節育措施的研發要領先很多。布萊斯説：“我們有很多小規模研究顯示這些節育措施與女性節育方法類似，是有效的。”2018年年末，由世界人口理事會和NICHD共同研發的一種男性避孕膠進入了II期臨牀試驗，420對伴侶參與了對其安全性和有效性的測試。但是，30年來該領域有一句被反覆提起的玩笑話，就是距離男性避孕藥面世還有10年。布萊斯説： “我不會承諾未來5年內就會有男性避孕藥問世。”

　　研究人員承認，男性避孕藥所需滿足的標準比女性避孕藥更高。對於很多女性而言，避孕的好處足以讓她們甘心忍受噁心、情緒波動或經血量增多等副作用。“但是男人？這就不夠了，”與他人共同創建了國際男性避孕聯盟的西特呂克-韋爾説，“如果他們決定承擔避孕責任，那他們會希望避孕方法絕對沒有副作用。”

　　我們希望研究人員和資助者未來能研發出針對性更強的避孕方法，並更精準地將配方與個體的獨特生理情況相匹配。就目前而言，在幫助女性選擇現有的避孕方法（這些方法迫使我們很多人以健康為代價來換取避孕效果）時，更個人化的方式同樣重要。