這次沒有藥神_風聞

來源： AI財經社

撰文 /  荊文靜

編輯 /   嵇國華

電影《我不是藥神》裏，喪心病狂、唯利是圖的假藥販子説：“我賣藥這麼多年，發現世界上只有一種病——窮病！”

在Zolgensma面前，幾乎每一個人都患了窮病。

5月24日，美國食藥監督局（FDA）批准了Zolgensma上市，這是一種能夠治癒脊髓性肌肉萎縮症（Spinal Muscular Atrophy，以下簡稱“SMA”）的藥物，一次治療需花費212.5萬美元，約合1469萬人民幣。

1469萬人民幣意味着什麼？這相當於北京西城區一套頂級學區房的價格。2019年5月30日，北京市統計局公佈了2018年就業人員平均工資情況。其中，城鎮非私營單位就業人員年平均工資為14.57萬元。按此計算，就算你在北京工作，也需不吃不喝100年才能買到藥。另據同花順統計，有622家企業的2018年財報淨利潤不足1469萬元，佔A股上市公司的17%。

這僅僅只是藥物費用。 北京美兒SMA關愛中心執行主任邢煥萍告訴我，“在美國看病，除了藥物費用，還有醫療費用。對於國內家庭來講，如果要想進行SMA治療，費用預計要達到2000萬。”

在這裏生命之所以無價，是因為倘若你真想用錢交換生命，籌碼將高得令人生畏。可以説，全中國沒有一個患者能夠輕鬆拿出打一針Zolgensma的藥錢。

患者羣裏炸開了鍋。一些人忍淚調侃，“賣房子賣腎也不夠啊。”這一幕像極了中國藥神裏的那一幕，所有人在QQ羣裏“滴滴答答”地討論。

SMA是一組會導致肌肉無力和萎縮的運動神經元性疾病。運動神經起源於脊髓，控制着人體進行呼吸、爬、走、頭頸控制以及吞嚥等活動的肌肉。通常，基於發病時間及所能達到的最大運動功能，患者會被劃分為4個類型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）。Ⅰ型一般病發於患兒剛出生6個月內；Ⅱ型病發於6-18月內。

Zolgensma是美國諾華公司旗下的Avexis公司所研製的藥物。Avexis公司的一位研發人員劉贊（化名）告訴我，此藥目前針對兩歲以內SMA中I型患兒的治療。如果不及時治療，I、Ⅱ型患者大多活不過幼兒期，“他們更為緊急”。“羣體數量更多”，邢煥萍補充。

與影片中的白血病患者更不同的是，SMA的治療費用更加昂貴。2019年2月，針對SMA的首款藥Spinraza注射液通過國家藥品監督管理局正式批准。該藥需要終身治療。第一年治療費用是75萬美元，之後每年費用降為37.5萬美元。價格依舊讓人望而卻步。

1469萬元的Zolgensma再次刷新了藥界新紀元。殘酷中略帶仁慈的是，諾華允許患者選擇分期償還。在醫保覆蓋範圍內，患者最多可分期5年還清藥款。

01

與時間賽跑

微博上，有位關注SMA的人寫下這樣一段話：

“1型羨慕2型的寶貝可以坐，2型羨慕3型可以站，3型羨慕4型可以走，4型羨慕正常的。其實我們的願望很簡單，就是希望寶貝們可以健健康康平平安安的。好在我們等到了藥，看到了活下去的希望，希望藥物儘快在國內用起來，希望價格能在普通工薪家庭的承受範圍，寶貝們在跟時間賽跑！”

在SMA患者的視頻裏，很多剛出生的I型SMA嬰兒，笑容燦爛，眼神靈動。但是，隨着時間的推移，嬰兒慢慢出現了肢體無力的狀況，再到後來，吞嚥和餵養會變得困難，呼吸肌無力，咳嗽會變得非常微弱。

 

“哭聲小，除了笑，其他都不會，脖子軟，身體也軟，去看的醫生看過幾次，説肌張力偏低，不穩定。”有患者描述。

更難以想象的是，很多SMA患者家庭敗在了第一步——確診。

有家長哭訴，孩子幾個月大的時候，胳膊抬不起來，出現了SMA早期的症狀。醫生沒有意識到是SMA，他們給孩子做過肌電圖、核磁等檢查，直到最後才想到要做基因檢測。孩子每次檢查要哭一個多小時，“受太多罪了”。

“醫生能懷疑到SMA，就已經不錯了。”在某個SMA診斷羣裏，有家長稱，最初的時候，醫生“把孩子誤診當腦癱了。”西安的一位媽媽林英（化名）告訴我，要去大城市醫院，SMA才能得到正規的檢測。

除此之外，檢測費用也是一筆巨大的開支。“基本的基因檢測就需要6000元以上，不包括其他費用”，“有的醫院是外包項目，收費甚至要1萬元左右”。為了孩子能確診，林英曾為此多次奔波西安、鄭州等地醫院。

從孩子出現症狀到最終確診SMA，這一個週期的耗時，小到幾個月，大到一年。

這一道道時間和金錢的成本，就逼退了很多人。I型患者的生命一般不到兩年，更極端的情況是，直到去世，患者的病情都未能確診。

從一開始，海外患者們會及時在羣裏分享SMA研究的最新信息。2009年，Avexis公司有了突破，找到Zolgensma的研發契機。更欣喜的是，此藥經過一定的改良，還可以適用於很多其他的基因治療。2014年，成立不久的Avexis公司開始了臨牀試驗。

圖為Zolgensma的試藥進程，來自於Avexis官網

接受藥物試驗治療之後，一些孩子飲食、吞嚥、呼吸開始逐漸好轉，肢體活動開始正常。在諾華公開的報告中，第一期總共15名實驗者，都是在出生後沒多久被確診為脊髓性肌肉萎縮症的嬰兒。參加時，他們的平均年齡都小於6個月，其中四名已經開始需要呼吸機的輔助才能生存了。

使用Zolgensma治療後，劉贊稱，大多數參與藥品臨牀的孩子都得到了及時的治療，恢復情況喜人。

SMA患者時刻關注這些研究機構和實驗的動態。一些公眾號會定期披露實驗的進展，包括一期數據、二期數據等。儘管專業術語晦澀難懂，但依舊很多人點開閲讀。

對於Zolgensma的上市，SMA患者羣裏早已有所耳聞，包括它的天價價格。“前期藥廠自己就放了很多煙霧彈。我們預料到藥物價格會很貴，畢竟基因藥物前期開發投入大、研究時間長。藥價貴，理性上都是可以理解的。只不過，還是會比較希望能在承受範圍之內，大家都能用得上。”

根據目前政策，國內普通患者真正能用上天價藥Zolgensma，起碼還要翻過四座大山：1、藥企向國家藥品監督管理局提審；2、通過國家藥品監督管理局審批並獲准上市；3、在國內重新定價；4、被納入國內醫保。

很多患者寄希望於已經邁過前兩座大山的Spinraza。2019年2月，治療SMA的首款藥物Spinraza已經通過國家藥品監督管理局正式批准，但正式定價還未披露。

2019年3月13日，國家醫保局公佈《2019年國家醫保藥品目錄調整工作方案（徵求意見稿）》，目錄調整將優先考慮國家基本藥物、癌症及罕見病等重大疾病治療用藥、慢性病用藥、兒童用藥、急救搶救用藥等。

當時有SMA患者向有關部門反饋，得到的回覆是：“2018年12月31日以前上市的藥物符合有被納入的資格。”

僅因相差兩個月，最新的醫保藥品目錄將Spinraza排除在外。這也就意味着，在新一輪醫保藥物目錄調整前，每年上百萬治療費用的Spinraza與普通患者無緣。

患者是否可以通過商業保險途徑進行治療？多位保險從業者告訴我，如購買最高端的醫療保險，理論上可以覆蓋SMA的治療費用。該項保險項目，一年報銷上限約1700萬元，終生上限約4400萬元。但很抱歉，診斷出病症的人員不能參保。即便患者病發前參保，索賠的保額也遠遠不能支付SMA的治療費用。

赴美醫療的中介已經開始打出了宣傳語。有中介告訴AI財經社，患者只需交付在美的食宿費和9萬元人民幣左右的服務費即可。然而，SMA患者缺的不僅僅是9萬元的服務費，還有背後動輒千萬元的藥物費。

羣裏有一位署名“妞妞的媽媽”（妞妞為化名），時常主動解答疑問。舉例時，她時不時提到自己的孩子的症狀。

終於有一天，有位新入羣的家長説，“如果需要孩子的血，你可以提前採集一下。”

過了很久，屏幕對面敲出一行字：“孩子已經不在了”。

生命戛然而止，是大多數SMA患者的真實命運。

02

天價藥背後

23歲的敏飛已經被Zolgensma“拒絕”三次了。

敏飛是SMA中度患者，病情在她出生沒多久就發現了，但真正出現症狀是在青少年。相比其他患者，敏飛幸運很多。從一開始，父母為她拜訪的是全國最好的醫生，進行着最適合自己病情的康復訓練。

由於肌肉萎縮，敏飛的身型十分嬌小，無法像健康人一樣完完全全伸展肢體，衣服是成人版最小碼，連輪椅也比正常規格小了幾碼。吃飯的時候，敏飛的手只能觸碰到不足30cm的區域，其餘的要靠姐姐幫忙。姐姐是敏飛父母花6000元請來的，負責敏飛在北京的飲食起居，小到穿衣吃飯，大到出行赴約。

早在2016年11月，恰逢期末考試的敏飛就從醫生口中得知，美國一家企業正在研究SMA的治療藥物，成功的可能性很大。“當時，他們還在實驗階段。”

考試周繁忙中的敏飛還是搜索了這些消息。她覺得很驚喜，期待自己也能用上藥。後來，伴隨着藥物的研究進展，敏飛試圖申請做志願者。但是，招募的實驗對象要求是嬰兒和兒童，且是美國公民。毫無疑問，敏飛不在試藥的人選之列。

目前成功通過FDA審查認可的Zolgensma療法只針對2歲以下嬰兒。劉贊稱，“Ⅰ、Ⅱ型的SMA患者大多因為基因缺失無法表達蛋白導致SMN蛋白缺失，表現為肌肉萎縮幼兒期無法擁有行動力，無法進食進水，最後喪失呼吸能力。相對來説，更為緊急。”

接下來的幾年裏，敏飛是否還會有機會得到治療？製藥方的回應再度撲滅了中度患者的希望：“目前Ⅱ型的臨牀還在進行中，也只是針對10歲以下的患者”。

與敏飛相似的中度患者第三次被“拒絕”。被拒絕的不只敏飛，還有除美國之外的其它SMA患者。通過FDA的申請，諾華接下來會申請歐盟和日本的藥物審核。但目前Zolgensma“還沒有進入中國的意向”。

除此之外，僅價格一條，Zolgensma已經拒絕絕大部分患者。

與國內不同的是，劉贊稱，“美國會有醫保承擔大部分或者全部費用，具體看患者的醫保狀況。因為剛過審，具體的支付方案還沒有確定，需要和醫保公司協商。”醫保公司和醫藥公司的博弈會為患者緩解一些壓力。

諾華公司也表示，目前他們正在與超過15家保險公司，就患者購買Zolgensma的方式進行討論，爭取讓藥企的利益與患者的利益、醫療保險系統的利益，儘可能地保持統一。

一方面，Zolgensma的價格昂貴是成本所趨。“基因治療不論是技術還是產品，都很前沿。生產工藝和前期的研發成本都很高。目前這個價格是根據行業情況而定的，不排除參考了Spinraza的價格。”“一旦技術穩定成熟了，那之後價格就不會那麼誇張了。”

 

患有脊髓性肌萎縮症（SMA）的小男孩試戴兒童外骨骼矯形器 圖/視覺中國

以Spinraza為例，根據財新報道，Spinraza從研發到上市，歷時超過十年。短時間內，SMA治療價格的可商量餘地很小。“基因治療作為前沿技術，大家都願意砸錢。大公司會花大價錢去併購，比如諾華併購Avexis。這類藥品的壟斷價格應該掉不下來。”劉贊稱。

AveXis是一家一直致力於研發罕見遺傳病治療辦法的公司。2015年，僅成立5年的AveXis就獲得6500萬美元的D輪融資。

2017年，諾華公司以87億美元（約601億元人民幣）的高價收購了Avexis。“除了老總，公司架構架變大了，但是基礎沒變。”

現在，Avexis已經擁有4個研發基地。劉贊稱，目前公司主體在芝加哥近郊，從上游細胞培養到最後罐裝都是在這裏完成。之後，公司會在科羅拉多和南卡開設分廠。

在官網上，Avexis稱公司將集中精力用來研發基因替代治療，用來治療遺傳性疾病。“基因替代治療正在改變我們對遺傳性疾病的看法。這項創新正在創造一個新的世界。”

收購方諾華作為世界三大藥企之一，業務遍及全球150多個國家和地區，擁有138000名員工，連續三年全球在研藥物數量排名第一。2018年，諾華營收510億美元，其中研發經費90億美元，佔比18%。

諾華公司87億美元的收購價不會虧本。更重要的是，目前SMA的藥物處於賣方市場。全球只有兩家企業SMA藥物通過FDA的申請，一個是渤健公司旗下研發的Spinraza，另一個就是諾華旗下的Zolgensma。Zolgensma能夠一次性治療SMA，優勢不言而喻。相比，諾華手握更高權重的定價權。

但是，諾華並非一勞永逸。隨着競爭對手的增多，也會對諾華施加壓力。2018年初，國際頂級智庫Jain PharmaBiotech發佈了長達752頁的《2018全球基因治療研究報告》，裏邊彙編了研發基因治療的183家公司或機構的概況，以及250個合作項目。據邢煥萍瞭解，在美國，也有別的企業在從事相似研究。2017年，美兒SMA關愛中心在其公眾號文章裏介紹，當時全球正在進行研製的SMA藥物多達6種。

從供需關係上，罕見病價格昂貴是正常的。劉贊解釋，相對而言，罕見病患者相對少，根據成本來衡量，單一藥品定價高，也很正常。

數據表明，SMA在新生兒的患病比例為1：6000-1:10000。常規人羣中，約每50人中就有1個是SMA致病基因的攜帶者，父母同為攜帶者，他們每次懷孕都有25%的幾率孩子會是SMA患者；50%的幾率孩子會是SMA致病基因攜帶者；25%的幾率孩子會是健康的。

敏飛稱，據她接觸到的患者羣裏，QQ成員合計達到1萬多人。醫藥魔方數據庫披露，中國大約有患兒3~5萬人。

僅僅靠着這些羣體，藥企已經能大賺一筆。2016年被批准上市後，在全球範圍內，Spinraza通過和醫保系統的合作，已經將藥物賣給了7500名患者。財新雜誌援引渤健公司年報披露，2018年，Spinraza全球銷售總額超過17億美元，較上一年翻倍，佔渤健公司所有產品銷售收益的16%。

儘管做好了迎接死亡的準備，但是，23歲敏飛依然時常被這些“希望”攪動心情。

在一次採訪活動中，有人問她：“現在的你，對未來感到焦慮嗎？”敏飛笑着回答：“我可能活不到40歲，所以也沒什麼太焦慮的。”

但是，每一次新藥研發的進展都會牽動敏飛對未來的期待，“誰不願意多一些時間去體驗不同的生活呢？”

03

這次沒有藥神

1995年，法國研究人員在5號染色體上發現了一個叫做SMN1的基因，SMN1基因突變或者缺失，是造成SMA的主要原因。在這接下來的幾十年間，無數患者罹患此病，但無從就診就去世了。在很長一段時間內，SMA在大眾層面依舊是認知黑洞。

2001年，一對父母發現自己的女兒Arya走路磕磕絆絆的，醫生朋友建議她帶着孩子去看神經科醫生，最終確診為SMA。也是這對夫婦，讓美國從國家層面開始重視這項疾病。

這對來自華爾街的夫婦，爸爸曾是高盛的股票交易師和合夥人，媽媽曾經在投資銀行工作。他們拿出1500萬美元建立了一個叫SMA Foundation的慈善機構，致力於這項疾病的研究。

最終，從民間到政府層面，SMA開始引起廣泛討論。2003年4月的一次國會聽證會上，一位參議員質問美國國立衞生研究院的負責人關於推行SMA創新藥計劃。6個月後，資金為2.22千萬美元的計劃開始啓動。

2014年，冰桶挑戰傳遍全球。全世界開始關注肌萎縮側索硬化症（ALS）與漸凍人這一羣體，更多的捐款和研究機構也參與進來。

受此靈感，SMA患者們也在討論，想要發起這樣的運動來吸引社會的關注。2016年，扎克伯格斥資30億美元致力於基礎醫療研究。敏飛笑稱，當時有患者想給扎克伯格寫信，請求關注SMA羣體。

終於，國內有知名人士開始關注SMA患者。2012年，青年歌手馮家妹的女兒美兒出生。六個月後，美兒被診斷為SMA患者，隨後去世。自此，馮家妹開始關注這一羣體。

超級女聲出身的馮家妹，曾和李宇春、張靚穎一同出道，她的加入很快取得成效。2016年，馮家妹與SMA三型患者馬斌在北京市民政局正式登記註冊“美兒脊髓性肌萎縮症關愛中心”。

 

圖/視覺中國

作為“美兒脊髓性肌萎縮症關愛中心”的資深社工，邢煥萍告訴AI財經社，目前已經有3000多個家庭聯繫她們。關愛中心會定期組織關於SMA的普及知識，讓更多的社會公眾關注這一疾病。

2019年5月20日，河南鄭州大學第一附屬醫院宣佈，滿足相關條件的孕婦可以享受產前6種罕見病免費診斷，其中包括脊髓型肌萎縮症。

5月下旬，天價Zolgensma的問世讓更多人開始關注SMA羣體，越來越多的報道開始關注急需拯救的患者。“天價藥Zolgensma”一度盤踞微博熱搜榜。“我們還挺高興的”。

不到一週，5月31日，中國初級衞生保健基金會在京宣佈，中國首個脊髓性肌萎縮症患者援助項目正式啓動。該項目可為符合項目申請條件的患者免費提供援助藥物，項目援助藥物諾西那生鈉注射液正是由渤健公司捐贈，即Spinraza的老東家。

敏飛表示，據她瞭解，這個項目需要先購買第一盒，才會贈送後面的藥物。但是，依然值得慶幸。短短一週內，就已經有了響應。

如果沒有這場與SMA的“緣分”，敏飛的人生軌跡應該和她弟弟一樣：在國內讀完中學，到美國讀高中、大學，成為他人眼裏美貌與才華於一體的白富美。

現在，敏飛依然活得很開心。“我們很少用‘身殘志堅’這個詞去形容霍金、華羅庚等傑出人物，因為這個詞已經有些不夠用了。對我來説，樂觀一詞也是。”

“我失去了很多，但我也得到了很多。”在與敏飛接觸的日子裏，她偷偷換了微信頭像，那是她健康時候的照片。

10多歲的她舉起雙手，試圖擁抱天空，並仰天大笑。

（文中敏飛、劉贊、林英、妞妞均為化名）