基於AGREE的中醫循證臨牀實踐指南質量評價研究_風聞

雖然中醫師告知“中醫藥臨牀實踐無法採用現有的科學規範”，但是我檢索文獻，發現真實情況並非如此，現實中的中醫界一直在努力中醫現代化。雖然面臨的問題有：臨牀問題定位不準， 臨牀可信證據不足，指南制訂技術不規範，中醫各家學説難以形成共識，目前國內各地區中醫藥臨牀診療個體化差異較大，臨牀醫生水平參差不齊。但也沒有停止發展的腳步。

摘要：

       目的：採用AGREE工具評價國內第一批中醫循證臨牀實踐指南的質量。方法：採用手工檢索的方法，檢索2007年耀2011年間，由WHO西太區資助、中國中醫科學院組織編寫的中醫循證臨牀實踐指南，納入採用AGREE工具進行評價的指南。分別分析每個指南的範圍與目的、參與人員、制定的嚴謹性、清晰性與可讀性、應用性、編輯獨立性，最後進行全面評估。

       結果：共檢索到28個指南，其中26個指南符合納入標準。研究結果表明，中醫循證臨牀實踐指南的編輯獨立性質量最高，平均得分81.46%；其次為制定的嚴謹性，平均得分80.95%；範圍與目的平均得分79.96%；清晰性與可讀性平均得分70.88%；參與人員平均得分61.28%；應用性質量最低，平均得分27.09%。全面評估顯示，強烈推薦使用的指南有9個，推薦（補充或改進）的指南有5個，11個指南不能確定是否推薦使用。

       結論：中醫循證臨牀實踐指南的應用性質量很低，在以後的指南研製中，要注重該方面質量的提高。

       關鍵詞：臨牀實踐指南 中醫藥 AGREE評價工具

       臨牀實踐指南是系統發展起來的説明，以幫助在特定臨牀情況下，對合理的衞生保健做出決策[1]。臨牀指南主要分為基於專家共識指南（Consensusbasedguideline)和循證指南(Evidencebasedguideline）[2]。基於專家共識指南受專家個人經驗和主觀判斷的影響較大，還可能受到具有強勢話語權專家的左右，因此或多或少會影響到指南的科學性[3]。循證指南是在廣泛收集臨牀證據的基礎上，按照循證醫學(Evidencebasedmedicine,EBM)的方法開發出的一組臨牀指導意見，科學性很強，已成為指南發展的主流。2007年，中國中醫科學院與世界衞生組織（WHO）西太區達成合作意向，編寫一套有中醫診療特色和優勢的28種疾病基於證據的臨牀實踐指南。2011年，國內第一批中醫循證臨牀實踐指南由中國中醫藥出版社出版。那麼，這批中醫循證臨牀實踐指南的質量究竟如何呢，因此很有必要對其質量進行評價。

一、研究方法

       1.研究對象

       選擇國內第一批中醫循證臨牀實踐指南為研究對象。共包括28個疾病，具體如下：原發性支氣管肺癌、年齡相關性黃斑變性（濕性）、慢性穩定性心絞痛、腦梗死、2型糖尿病、感冒、類風濕關節炎、偏頭痛、失眠症、原發性骨質疏鬆症、慢性胃炎、血管性痴呆、高血壓病、慢性阻塞性肺疾病、慢性乙型肝炎、艾滋病、IgA腎病、再生障礙性貧血、單純性肥胖、慢性盆腔炎、小兒肺炎、特應性皮炎、尋常型銀屑病、慢性前列腺炎、神經根型頸椎病、橈骨遠端骨折、抑鬱症和2009甲型H1N1。納入採用AGREE工具進行質量評價的中醫循證臨牀實踐指南。

       2.檢索策略採用手工檢索的方法進行，檢索2007年~2011年間，由WHO西太區資助、中國中醫科學院組織編寫的中醫循證臨牀實踐指南。

       3.分析方法每個指南均由2耀4名評估員採用AGREE工具進行評價。分別分析每個指南的範圍與目的、參與人員、制定的嚴謹性、清晰性與可讀性、應用性、編輯獨立，最後進行全面評估。

二、研究結果

       共檢索到28箇中醫循證臨牀實踐指南，其中26個指南符合納入標準，指南質量評價情況如下，具體見表1。

       1.範圍與目的平均得分79.96%，其中得分在60%耀70%的指南有5個，得分在70%耀80%的指南有7個，得分在80%耀90%的指南有9個，得分在90%以上的指南有5個。

       2.參與人員平均得分為61.28%，其中得分在60%以下的有12個，在60%耀70%的指南有10個，在70%耀80%的指南有1個，在80%耀90%的指南有3個。

       3.制定的嚴謹性平均得分為80.95%，其中得分在60%耀70%的指南有4個，在70%耀80%的指南有5個，在80%耀90%的指南有13個，在90%以上的指南有4個。

       4.清晰性與可讀性平均得分為70.88%，其中得分在60%以下的有3個，在60%耀70%的指南有11個，在70%耀80%的指南有7個，在80%耀90%的指南有4個，在90%以上的指南有1個。

      5.應用性平均得分為27.09%，其中得分在0分的有23個，在60%耀70%的指南有3個，在70%耀80%的指南有0個，在80%耀90%的指南有0個，在90%以上的指南有0個。

       6.編輯獨立平均得分為84.16%，其中得分在60%耀70%的指南有0個，在70%耀80%的指南有4個，在80%耀90%的指南有13個，在90%以上的指南有9個。

       7.全面評估全面評估後，強烈推薦的指南有9個，推薦（補充或修改）的指南有6個，不能確定的指南有11個。

三、討論

       制定中醫臨牀實踐指南的主要目的在於規範中醫臨牀診療技術，用中醫方法維護患者人羣的健康利益，但是隻有高質量的臨牀實踐指南才能有效發揮其臨牀指導作用，反之則可能對中醫臨牀實踐起誤導作用。那麼，如何科學、客觀的評價中醫臨牀指南質量，用什麼方法評價質量已成為指南開發中一件非常重要而迫切的任務。

       為了客觀評價中醫臨牀指南的質量，必須探討評價臨牀實踐指南的方法，不同的國家和學術團體制定了許多專門的評價工具以便科學客觀的評價臨牀實踐指南。目前，共有8個國家制定了20多個評價臨牀實踐指南的工具，其中美國6個，加拿大5個，英國4個，意大利和澳大利亞各2個，法國、德國、西班牙各1個，還有一些國際組織也制定了相應的評價工具。這些評價工具的條目數和表現形式各不相同，有研究對上述13種評價工具進行了比較，發現單獨運用任何一種都不足以完整而準確地評估一篇臨牀指南[6~7]。目前應用較多的指南研究與評價工具（AppraisalofGuidelinesResearchandEvaluation,AGREE）是由13個國家共同研製的元，所以本文采用AGREE工具評價指南質量。

       2007年，在WHO西太區的資助下，中國中醫科學院組織編寫了國內第一批中醫循證臨牀實踐指南。在指南編寫之前，項目組分別組建了專家指導小組、指南審定委員會、項目辦公室和指南編寫小組。其中專家指導小組由來自全國的權威專家組成，主要負責提供指南編寫體例和推薦證據評價標準、推薦建議形成標準；指南審定委員會主要由既具有中醫藥學背景又具有標準化知識的人員，主要負責指南草稿的審定；項目辦公室主要負責指南編寫的統一協調和管理；28個指南編寫小組分別由中醫專業、中西醫結合專業、臨牀流行病學專業、編輯等多學科人員組成，其主要承擔指南草稿的編寫。本批指南的編寫程序主要參考蘇格蘭醫師學院指南網絡（SIGN）推薦的臨牀指南開發程序[8]，證據評價採用體現中醫學自身特點的評價標準[9]，在缺乏循證證據時，採用專家共識法。指南編寫完後，分別由2耀4名評估員採用AGREE工具進行評價。指南草稿完成後要在臨牀進行測試，然後進行修改、完善。從理論上講，該批指南嚴格按照指南的編寫程序和方法進行，凝聚了中醫學行業權威專家的集體智慧，其質量應該很高。本研究顯示，指南的範圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、清晰性與可讀性、編輯獨立質量均較高，但是指南應用性質量很低，26個指南中有23個指南的應用性得分是0分。這可能與我國在中醫臨牀指南研製中往往只注重制定，而忽略推廣應用有關。指南只有應用於臨牀實踐才能體現其臨牀價值，因此，在以後的中醫循證臨牀實踐指南研製中，要加強指南應用性方面的研究。

       本研究分析了26箇中醫循證臨牀實踐指南的質量，初步反映了我國第一批循證臨牀實踐指南的質量情況。

參考文獻

1 Committee to advise the public health service on clinical practice guidelines, Institute of medicine. In: Field MJ, Lohr KN, editors. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington(DC): National Academy Press,1990.

2 New Zealand Guidelines Group. Handbook for the Preparation of Explicit Evidence -Based Clinical Practice Guidelines. New Zealand, 2001-1~157.

3 詹思延.臨牀指南研究與評價工具簡介.中國循證兒科雜誌，2007，2（5）：375~377.

4 曹洪欣，王永炎.中醫循證臨牀實踐指南（中醫內科）.北京：中國中醫藥出版社，2011.

5 曹洪欣，王永炎.中醫循證臨牀實踐指南（專病專科）.北京：中國中醫藥出版社，2011.

6 Vlayen J, Aertgeerts B, Hannes K, et al. A systematic review of appraisal tools for clinical practice guidelines: Multiple similarities and one common deficit. Int J Qual Health Care, 2005, 17(3)-235~242.

7 Graham ID, Calder LA, Hebert PC, et al. A comparison of clinical practice guideline appraisal Instruments. Int J Technol Assess Health Care, 2000,16.1024~1038.

8 SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Report on a Rec ommended Referral Document. Scotland: SIGN Publication,1998-1~14.

9 劉建平.傳統醫學證據體的構成及證據分級的建議.中國中西醫結合雜誌，2007.27（12）.1061~1062.