中國心臟支架手術太多了嗎？醫療資源有待下沉_風聞

　“要想富，幹介入。”不同的人會對這句話有不同的解釋。

　　醫學生可能將它視為學科受歡迎指南，心血管病人可能將它當作醫生人品的試金石，而醫學專家、媒體公眾則從中嗅到過度醫療的信號。

　　日前，蘇州大學附屬第一醫院博士生舉報導師楊向軍亂裝支架並收回扣。有關心臟支架的探討再次火熱。

　　“成本兩百多，暴利三四萬”，心臟支架真的是醫生的搖錢樹嗎？人們對心臟支架濫用的擔憂有根據嗎？

　　支架手術已遠超單純醫技範疇

　　2005年5月，寧波人林昊身體不適，一度連正常走路都有困難。林昊先後去了三家醫院進行檢查，都沒能查出病因。

　　後來，在寧波市第一醫院的心血管科檢查時，醫生告訴他，你來對地方了。林昊的一條冠狀動脈堵塞較為嚴重，還有一條也有堵塞發生。醫生建議，立刻安裝心臟支架，以保證正常供血。

　　心臟支架又稱冠狀動脈支架，是心臟介入手術中常用的醫療器械。這根1-3釐米左右的空心、可伸縮的導管，能夠撐開硬化、狹窄的心臟冠狀動脈，保持心肌肉血流灌注。

　　從第一例心臟支架介入手術至今，中國醫學實踐已經走過了35個年頭。35年間，支架從金屬的第一代發展到生物可吸收的第三代，經皮冠狀動脈介入治療( percutaneous coronary intervention，PCI)——即俗稱的支架手術數量激增。

　　根據國家衞健委經皮冠狀動脈介入(PCI)網絡申報數據(包括網絡直報數據及軍隊醫院數據)，近年來，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者直接PCI的比例明顯提升，直接PCI共55833例，比例達38.9%。手術指徵及器械使用較為合理，介入治療的死亡率穩定在較低水平，2016年為0.21%。

　　ST段抬高型心肌梗死(STEMI)指具有典型的缺血性胸痛持續超過20分鐘，血清心肌壞死標記物濃度升高並有動態演變，心電圖具有典型的ST段抬高的一類急性心肌梗死。它主要由於冠脈斑塊損傷誘發急性閉塞性血栓，急性患者發病12小時內推薦直接進行PCI。

　　林昊住院後三天進行了手術。當時，她和老伴在國產支架和進口支架中，選擇了進口的。最後花費近三萬元，她的冠脈裏裝上了一個支架。

　　不過讓林昊老兩口欣慰的是，沒有在胸口開刀，只是在大腿處開刀，手術後傷口上只貼了個創可貼。術後不到十天，她就出院了。和她同期的病人，有的一次放了三四個支架。這讓她覺得自己的病還沒那麼嚴重。

　　但在安裝了支架後的三年內，林昊時不時還是感到胸口疼痛。每次因為這個原因就醫時，醫生都會讓她住院觀察兩三天。這三年中，幾乎每年她都要為此住上一兩次院。

　　“説到底這個東西畢竟不是屬於人自己的東西，放在心臟裏還是會有一些影響的。”儘管做心臟支架手術的人越來越多，但林昊還是覺得，在人體裏放入這種外來的東西，即便是醫學的進步，也還是讓人擔憂。

　　林昊的想法也代表了不少人的看法。“心臟支架手術後得終生服藥”、“支架手術後血管還有可能堵塞”、“心臟支架沒用，都是醫生為了吃回扣放的”、“××家的××，放了十幾個支架，還是沒救過來，如果不放支架還能活久點”……這些真假不明的討論，常常在日常生活中被當做常識，也成為一些自媒體鼓吹的“知識”。

　　事實上，我國支架手術平均單次置入數量是1.5個。在2018年4月21日第21屆全國介入心臟病學論壇(CCIF)上，北京大學第一醫院心血管內科及心臟中心主任霍勇介紹説，2017年，我國大陸地區冠心病介入治療的死亡率近幾年整體穩定在較低水平，支架置入數穩定保持在1.5個左右，表明介入治療指徵及器械使用較為合理。(包括網絡直報數據、省級質控中心核實後增加數據及軍隊醫院數據)。

　　“現在醫保對醫院耗材管理很嚴格，不允許一次植入多枚支架。”東北某三甲醫院心臟內科副主任醫師張莉(化名)説。她坦言，心臟支架手術更多由主觀因素決定，指南只是説明什麼情況下支架手術更有益，並不具體。只要不違反大的原則，不會有太大問題。

　　北京某三甲醫院心臟外科主任醫師李和平(化名)指出，從今年6月15日起，北京在取消藥品加成後將進一步取消所有耗材加成。即便從最世俗的角度思考，從醫院層面來説，放支架的經濟收益也已不再存在，醫院、科室層面沒理由鼓勵病人去進行支架手術。

　　“想從病人身上賺錢的大夫，幹了一次兩次，很快就會被看不起，就會被淘汰。”李和平説，主任醫師在做決策的時候，也要受到主治醫師、住院醫的監督，“你能為了經濟利益，去放棄所有支持你的這些人嗎？”

　　但著名心血管病專家胡大一則從社會和行業發展角度着眼，鮮明指出引入第三方監督是行業發展和保護醫患關係的重要手段。胡大一呼籲，支架本身是好技術，但它的使用已遠超單純的醫療技術範疇，衍生為一個可能產生巨大經濟利益的產業。

　　他最大的憂慮來自於目前的支架使用中，醫院既當裁判員，又當運動員。胡大一指出，關於支架過度使用的討論中，堅持認為我國支架不存在過度使用者展示的數據“中國接受支架的穩定性心絞痛的患者很少，同時承認支架獲益最肯定的ST段抬高型心肌梗死接受支架的比例很小，大多數支架患者被標記為不穩定性心絞痛或ACS。”

　　“誰在檢審數據，如何核實數據？不實數據比無數據更可怕，更有害。”胡大一指出，數據由各單位醫生自行填表上報，這正是問題的關鍵。他呼籲，通過公正公平公開的透明機制來管檢支架的使用。

　　心臟支架被濫用了嗎

　　李和平告訴中國青年報·中青在線記者，討論是否濫用支架，可以先從兩個角度思考：一是是否不該放置支架而被放置支架。此種情況，如果醫生誘導病人放置，則為濫用。二是不完全合乎指南的放置，也可以被稱為濫用。李和平認為，後者是更為普遍的情況。“應該沒有醫生會在沒有問題的血管裏放支架。”

　　胡大一曾針對支架、心臟起搏器的風險表示了擔憂。他指出，醫生在患者血管裏和體內放置了其不需要的金屬異物，有的時候其病情非但沒有減輕，還增加額外風險，如支架需“雙抗(雙聯抗血小板治療)”帶來的出血風險，起搏器帶來的感染，甚至敗血症風險。胡大一擔憂，過度醫療傷害患者，並進一步惡化醫患關係。

　　心臟支架會在何種情況下遭濫用？胡大一曾發表觀點，主要表現在幾個方面。

　　其一是過度體檢做冠狀動脈CT，對一些CT發現斑塊但沒有臨牀症狀的患者，不做有無心肌缺血的評估，直接冠狀動脈造影，甚至冠狀動脈內超聲。只要最終狹窄大於等於、甚至小於70%就放支架。另外，眾多穩定心絞痛的患者，被冠以不穩定性的診療，“被支架”，而這些患者往往被放置多個支架。

　　李和平就曾經見過一個病人心臟上放了13個支架。但這些支架並非一次放上，而是經歷了5-10年，通過幾次手術，陸續置入的。

　　張莉解釋道，實踐中單支架就能解決問題，但存在為了要求“完美”，植入兩個或更多支架的情況。

　　“支架主要是為了改善供血，緩解病人症狀。例如某個患者冠脈病變很多處，但最重的可能只有一處。單支架可以處理，但植入後其他病變可能看着就不好了，可能進行支架連接再植入。”張莉説，冠脈血管連着放支架，多數放不了十幾枚，此種情況，基本是支架內又發生狹窄，繼續植入的。

　　胡大一還提到一種情況，即病人供應心肌的冠狀動脈主幹道血管——左主幹和多支血管多處病變，本應進行搭橋手術，也被放置支架。

　　李和平和中國青年報·中青在線記者確認了這一説法。他説，一些病人冠心病程度非常嚴重了，例如三支血管都有75%以上的狹窄，或合併糖尿病等，此時，按照支架指南，心臟內科大夫不應該放置支架，而應該交給心臟外科做搭橋手術。

　　張莉也和中國青年報·中青在線記者確認了這一現象並不少見。“有時候我們轉診給上級醫院的病人，應該做搭橋手術的，回來發現還是做了支架手術。”

　　應該開胸搭橋的病人，為何最終選擇做了支架手術？李和平和張莉發現，原因並非單一的。

　　李和平告訴中國青年報·中青在線記者，全國有能力做心臟外科手術的醫院有700多家，而其中一半醫院年手術量在50例以下。因此，並非所有病人都有條件在當地醫院進行心臟搭橋手術。

　　除了醫療水平的因素，病人也在手術中參與決策。李和平也提到，目前相關標準要求，冠狀動脈狹窄程度在75%以上，才放置支架。但也有病人狹窄程度在60%多，也選擇放置支架。此種情況可能是由於病人和醫生覺得病情會發展至75%以上。

　　李和平坦言，對於相當一部分病人來説，開胸手術聽起來更為恐怖，更多人選擇微創手術，以減少手術風險和恢復的成本。一些病人抱着大手術傷元氣的傳統觀念，更傾向於不動刀子治病。但對於這部分病人來説，支架的效果更小。病情發展到一定程度時，可能已經失去了搭橋手術的機會。

　　但醫療判斷永遠不是決策的唯一準則。在術前都會進行談話，病人和家屬只要有一方不同意，手術就不會進行。張莉説，除了這些原因，考慮到搭橋手術後如果出現問題，目前針對橋血管沒有太好的處理方法，也是醫生和病人納入考量的因素。

　　心臟支架還不夠 醫療資源有待下沉

　　“站在大夫角度講，(我們)都覺得心臟支架力度是不夠的。”李和平了解到，我國搭橋手術每年實施5萬多例，而這一數字在美國超過30萬。他指出，PCI角度也會有類似的對比。

　　但整體不夠，就意味着不存在濫用嗎？李和平指出，資源再有限，也不排除被用在無效治療上的可能。

　　2016年6月19日，《中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》在瀋陽東北心血管病論壇期間發佈。這一指南由著名心血管病專家、中國工程院院士韓雅玲牽頭，113位國內心血管領域頂尖專家組成的專家組共同完成。

　　這份指南建議，對於穩定性冠心病(SCAD)患者，將冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預的決策依據，狹窄≥90%時可直接干預；當狹窄＜90%時，應對有缺血證據或FFR≤0.8的病變進行干預。

　　李和平幾年前就從相關學術文章中發現，美國支架手術中，絕對遵從指南的比例也不是特別高。該文章在解釋這一數據時，也考慮到了醫生的醫療判斷在手術實施與否的決策過程中，並不起到決定性作用。

　　讓不少醫生更為憂心的是，有關心臟支架濫用的不準確論調太過盛行，會影響到真正需要的病人。

　　社會上曾有一個常見的説法，是目前一半的心臟支架都可以不用放。這一併不來自於調查也沒有數據支撐的説法，也成為蘇州博士生舉報導師引起輿論關注的一條“佐證”。

　　“如果一個急性心梗的病人，被送到一個能很好地放置支架的醫院去，想到這句話，他拒絕放支架了，那對於病人來説是很大的損失。”李和平對這種説法感到憂心。

　　一位心血管內科臨牀博士、北京市某三甲醫院心內科醫生以同樣的理由拒絕了採訪。她認為，衞健委的數據已經清晰證明了，當前支架手術絕非濫用，而是不足。對這個問題過多探討，反而會引起“胡説派”的反對，對真正的病人不利。

　　霍勇在第二十一屆CCIF上指出，血管疾病介入治療病例數過度集中在大城市、大醫院的情況仍然顯著，分級質控勢在必行。

　　“對於急性心肌梗死病人來説，最好的治療手段就是在6個小時內放置支架。從這角度講，我們的支架還遠遠不夠。”李和平剛剛參加了一項有關我國心血管疾病住院死亡率的研究。他從數據中發現，不同地區的死亡率差異非常大。而這也是目前很難迅速得到解決的問題。

　　“國家衞健委也在做疾病治療質量控制，一級一級下去，就是要尋找一些關鍵指標，來針對性地對每個醫院進行評估，給予一些干預和培訓，能夠從能力層面提高醫療水平。”李和平説。

　　中國青年報·中青在線記者 李晨赫 實習生 孫吉