醫改這一刀等了6年才落下_風聞

​文章首發於公眾號：叁裏河****作者： 叁裏河編輯部

醫保基金也面臨缺錢困境

早在2013年，這輪醫改啓動前，就有取消個人醫保賬户的提議。但等了6年，這次取消的個人醫保帳户，僅僅是城鎮“居民”醫療保險中的個人賬户，而個人賬户資金量更大的城鎮“職工”醫療保險，卻並不是在這次改革的範圍之內。

根據國家醫保局的數據，去年職工基本醫療保險個人賬户積累7千多億元，佔基本醫療保險累計結存額的3分之一。

一個顯然更值得動刀的地方，被繞過去了。

個人醫保帳户是中國特色，當年設立是為了通過強制儲蓄，提高新企業參保的積極性。但運行至今，個人醫保帳户的弊端開始顯現，一方面個人醫保帳户開放，支取是否用於醫療服務難以監管，成了個人騙保高發地；另一方面，也是更重要的一點，醫保基金區域不平衡在加劇，不少地區醫保基金的“穿底”風險在增加，把分散的個人醫保帳户納入整個基金池有助於“統籌運作”。

根據今年2月份，國家醫保局發佈的《2018年醫療保障事業發展統計快報》顯示，去年全國醫保基金累計結餘已經超過2萬億，但2018年醫保基金的支出增速仍大於收入增速近3個百分點，全年基金支出達1.76萬億，醫保基金面臨着較大的可持續壓力。

財政部長劉昆在去年年底的人大七次會議上也提到：我國醫保基金可持續壓力加大，醫療費用快速增長給醫保基金平穩運行帶來較大壓力，2017年職工醫保統籌基金和城鄉居民醫保基金分別有一些統籌地區出現當期赤字，個別統籌地區甚至出現歷年累計赤字。

醫保“穿底”風險下，一些地區為“控費”奇招頻出。2016年，湖南中南大學附屬湘雅二院公開拒收長沙市的醫保患者，規定“長沙市醫保，除危重病人外，只能提供門診就醫，暫不能辦理入院就醫”。這是因為，長沙市醫保長期拖欠湘雅二院醫保結算款，醫保額度也早已超支，醫院不得已，只能拒收醫保病人。

《中國新聞週刊》在去年一篇關於醫保基金的報道中，引用中山大學政治與公共事務管理學院與劉軍強與中國人民大學勞動人事學院副教授劉凱等人的研究預測：以現有方式運作，三大醫保中職工醫保將在2024年出現赤字，新農合與居民醫保將分別在2024年和2027年出現赤字。

而中國社科院經濟研究所公共政策研究中心的測算更加悲觀，他們測算，在2020年，中國大部分城市醫保基金都會陸續“穿底”，出現收不抵支。

目前職工醫保的財政依賴度最低，按照《2017年全國社會保險基金決算的説明》，當年財政補貼職工醫保為103.53億元，而總醫保收入為11224.43億元，佔比不足1%。

但這類醫保參保人數只有3億多，覆蓋面更廣的是城鎮居民醫保和新農合。目前居民醫保和新農合已經合併，這兩類醫保參保人數超過10億，但這兩類醫保的保費收入對財政補貼的依賴度大，收入的七成以上都靠財政。

顯然，在老齡化加劇、勞動人口數量即將滑坡的大背景下，醫保基金的保費籌資會越來越成為難題，如果不及時作出調整，將意味着醫保安全要出問題。

同樣是早在2013年，《財經》雜誌在半年之內，連續幾期對醫保改革做了特別報道，在《醫保圍城》一文中曾引用一位醫保經辦官員的話為中國的醫保制度定過調：“在’以收定支’原則下，確保醫保基金安全壓力很大。”

而此時北京、上海兩大直轄市已經較早的感受到巨大的醫保收支平衡壓力。根據《財經》的報道，在2010年之前，北京醫保基金結餘一直保持在“能維持6－9個月運轉”的規模，到了2011年，基金結餘就大幅滑落至“只夠維持四個月運轉”。

北京市考慮採取的措施跟今天國家醫保局在個人賬户上動刀的動作十分相似，根據當時的新聞報道，從2012年底，北京市人社部門開始研究調整個人賬户後台繳存比例，以縮小個人賬户，支援統籌賬户，緩解支付壓力。

而上海市的做法更直接：2010年上海城鎮職工醫療保險基金結餘減少到不足30億，不及當年指出的10%，穿底風險已呼嘯而至。於是上海市自2011年起，正式將外來從業人員的綜合醫保基金，與本地的城鎮職工醫保基金並軌。

由於外來從業者年齡結構較輕，年紀稍大後還有大量返鄉，針對外來從業人員的綜合醫保基金累計結餘可觀，跟城鎮職工醫保基金調入一個盤子後，上海市醫保基金餘額年末被拉高至將近300億元，從而給了上海喘息的機會。

顯然，調動醫保帳户中“沉睡”資金，是充實醫保統籌基金最直接的一步。

但看起來這麼簡單直接的一步，為什麼等了6年？

（未完待續）