醫改的難和易_風聞

文章首發於公眾號：叁裏河****作者： 叁裏河編輯部

醫保基金也面臨缺錢困境

2003年8月，非典的陰影還未完全散去、在全國上下沉痛反思公共衞生體系漏洞的大背景下，衞生部委派了幾名官員到當時號稱“公立醫院全被賣光了”的江蘇宿遷調查。

調查中，確認全市135個公立醫院，有134所已經通過產權置換，被改造成了股份制、混合所有制、個人獨資等多種類型的醫療機構，實現了民有、民營，衞生部的一位領導當場就急了，轉頭質問宿遷市衞生局局長葛志健：“你還是不是一個衞生局長？”

這是可以載入中國醫改歷史的經典一問。它不僅代表了第一階段醫改中關於“市場主導”和“政府主導”爭論的激烈程度，也帶出了政府主管部門與醫改的關係。而後者是牽動中國醫改難易變化最重要的一根繩子。

醫改以09年為界限分為兩段，兩段中恰好都有一段是比較推進比較快，也比較容易的。

第一階段中，改革最快、最出現效果的是對醫院的“放權搞活”。這一思路實際上從1979年就基本確定了，這一年元旦，當時的衞生部部長錢信忠接受新華社記者採訪時提出：衞生部門也要按經濟規律辦事。

之後，雖然伴隨各種積累的質疑和反對，衞生部旗下的官方媒體，甚至一天之內彙集7篇反對文章，力陳醫療衞生的公益屬性，不能以“市場化”代替，但在全國上下掀起改革浪潮的熱烈氣氛中，醫療衞生系統最終確定的改革思路，跟其他領域學習農村聯產承包責任制如出一轍：給政策不給錢，放權，調動積極性，自己找活路。

這為醫療衞生系統帶來了前所未有的大發展，根據《南方週末》回顧中國醫改歷史的報道，中國醫療機構的數量從1980年的18萬家，很快增加到2000年的32萬家，卻也埋下了亂象叢生的種子。

《醫藥產業資訊》雜誌社副社長張浩臣，在接受《南方週末》採訪時，曾回憶自己在河南一家公立醫院工作的感受：“那個亂啊，辦民營醫院就像辦鄉鎮企業，公立醫院就到處合作辦專科，醫生專家就到處走穴。”

亂相的背景之一，是放權之後，國家財政對衞生投入的萎縮。根據衞計委衞生髮展研究中心的統計，政府衞生支出佔GDP比例，在1985年是1.2%，1990年是1.0％，1995年是0.6%，政府衞生投入佔衞生總費用的比例，在1985年超過38%，到1995年已降到不足18%。

開頭提到的那個把“公立醫院全部賣掉”的宿遷，本身就是個窮地方，賣掉公立醫院前，宿遷人均衞生資產和千人擁有衞技人員處在江蘇省最後一位，全市鄉鎮衞生院資產負債率為超過48%，萬元以上設備總值僅為1868.6萬元，鄉鎮衞生院在職職工中具有本科學歷的僅34人，佔職工總數的0.6％。

周其仁在寫宿遷醫改的文章中曾提到，他為了解宿遷醫改的內情，特意當面求教宿遷的明星官員仇和：為什麼要賣醫院，“仇和説宿遷實在窮，財政投給醫療的錢杯水車薪，一點也不管用。”

與亂相伴隨而生，還有民眾醫療負擔的上升。根據衞計委衞生髮展研究中心的統計，個人衞生支出佔衞生總費用的比例從1980年21%逐年上漲，到2000年，這個比例已經接近59%。

醫改轟轟烈烈，負擔卻越來越重。2005年夏天，國務院發展研究中心社會發展研究部副部長葛延風在接受媒體採訪時，以““目前中國的醫療衞生體制改革基本上是不成功的”，為第一階段的醫改做了總結。

醫改中第二次快速而較好地完成任務的，是“全民醫保覆蓋”。98年正式建立城鎮職工醫療保險制度，2003年試行新農合醫保，2007年試點覆蓋全體非從業居民的城鎮居民基本醫療保險，之後三年，醫保覆蓋面極速擴大，到2012年，中國醫保參保人數已穩定在95%，成為全球做大的醫保體系。

這也成為醫改至今最大的成果。但是，跟第一階段一樣，在走完第一步後，醫改速度開始放慢。

昨天推送的文章《醫改這一刀等了6年才落下》，説到“取消個人醫保賬户”自2013年已經有提議，卻等了6年才啓動，拖沓難推進的原因，恐怕和兩次醫保遇阻放慢背後的情形類似：但凡涉及重新構築利益格局，就難以推進。

2013年，在全民醫保覆蓋任務基本完成的前提下，醫保基金統籌管理成了下一輪改革首先面對的議題。

但圍繞當時2萬億的醫保基金，人社部和衞計委展開了激烈交鋒。根據《21世紀經濟報道》、《財經》、《經濟觀察報》等媒體的報道，自這年兩會，國務委員兼國務院秘書長馬凱明確三大醫保“由一個部門承擔”後，在輿論上落了下風的衞計委立刻行動，農工民主黨中央主席、原衞生部部長陳竺為首親自上書高層，力陳由衞計委既管醫療機構又管醫保基金的“一手拖兩家”的好處。

人社部也很快行動，搬出包括社科院、首都經貿大學、人民大學等多位專家召開研討會，通過媒體傳達由人社部管理醫保基金的好處。

雙方輿論爭執不下，中編辦一連組織了三場專家討論會，邀集國內社保、醫保等領域的專家徵詢意見，但“會上吵得很厲害”，而且雙方各自拿出一份報告，都宣稱，按照國外經驗，由自己所在部門管理醫保基金更合適。中編辦左右為難，只好一邊火速派人進行實地調研，一邊委託外交部幫着核實雙方數據的真實性。

這場爭論最終以雙方分歧太大而擱置，醫保基金的管理權，一直到2018年國家醫保局成立，才最終有了定論。但是，從國家醫保局三位副局長一位來自發改委，一位來自原衞計委，一位來自人社部的履歷看，局內的協調配合也是很需要有一些智慧。

目前，取消個人醫保帳户，才只是醫改目標中“支付方式”改革的第一步，後面還有醫療服務供給端改革這塊更難啃的骨頭。

中國社會科學院經濟研究所副所長、社科院公共政策研究中心主任朱恆鵬，早幾年在一篇論述醫改的文章中寫過這樣一段話：

“理解醫療衞生體制改革中上述供需雙方改革的不匹配，下述論斷儘管失之於簡單但的確更易於理解：凡是有助於政府甩包袱、減輕政府責任和負擔，或者增加政府權力的改革，都很容易推進，需方改革即是如此。凡是需要削減政府權力，削減政府部門既得利益，或者增加政府責任的改革，總是步履維艱，供方改革嚴重滯後即源於此。”

不一定能預測未來，卻夠解釋過去了。