造二代：費用清單發現的醫保陷阱_風聞

　　端午節的時候回了趟老家。過節是小事兒，主要是為了趁這機會，回去看一位生病住院的老人。沒想到，進醫院轉了一圈，所見所聞令人匪夷所思。完全顛覆了我原來對“全民醫保”的認識。

　　我的老家是河南省的方城縣，我去看的病人住在方城縣人民醫院。帶着“人民”二字的當然都是公立醫院，和中國所有的小縣城一樣，這是我們那裏最好的醫院，在老家人的心目中，堪稱“方城301”。有病住縣醫院，自然是130萬普通方城老百姓的首選。

　　住院的病人很多，連病房樓的過道里都擺滿了病牀。我要看的病人所幸還住進了病房，是一個四人間，同房的病人也大都是老年人。看得出來，不管是農村的，還是城裏的，大家對現在的“城鄉居民醫保”都還滿意。有病都能住院了嘛，不管是農民，還是沒有任何退休待遇的普通城鎮居民，在“全民醫保”的覆蓋下，住院都能有“醫保”報銷。住上半個月，花了七八千，最後出院的時候一算賬，“醫保”報銷百分之七、八十，自己只需承擔一兩千，就從這數字上看，佔了醫院多大便宜啊，能不説黨的政策好嗎?

　　我原來也是這樣認識的，但稍微一深入瞭解，事實真相卻絕非如此。

　　我要看的是一位85歲的老人，因發現腦梗前兆而住院。據家人所述，每日都有輸液用藥，但住院至今病情尚無明顯好轉。

　　老年人的病好起來當然沒那麼快。我一邊勸慰着，一邊順手拿起她牀頭的“住院病人每日費用清單”。大略看了看，發現從6月3日入院到6月9日這6天之間，病人累計花費4662.02元，但絕大部分都是各種檢查費用，其中真正用藥的費用，只有669.72元;這其中，還包括自費藥品187.2元;如果去掉這部分自費藥品，真正享受“城鄉居民醫保”的用藥只有482.52元，平均每日80.42元。

　　——也就是説，從第一天住院開始，這位病人平均每天在醫院裏花了777元，但醫院真正用到病人身上的醫保用藥只有80.42元！我心裏禁不住犯起了嘀咕，花了那麼多錢，但實際沒用到身上多少藥，這病能有好轉嘛?!

　　但同一病房的病人説，他們都是這樣。甚至有的人一天用藥只有五、六十塊錢。

　　小縣城裏熟人多，出門走的時候碰見一位老同學，他就是這醫院的醫生。寒暄兩句我就順口問起了剛才疑惑的問題。老同學説，這很正常!國家有規定，控制藥佔比，防止醫生濫用藥、多開藥、開提成藥，無端加重病人的負擔。這對病人是好事!

　　我説你扯淡吧。藥佔比我能不知道，那是為了解決以前醫生胡亂開藥、以藥養醫的問題，目的是達到病人合理用藥，所以國家才出台政策，規定用藥費用不能超過整個醫療費用的30%。但這個規定針對的是整個醫院的醫療費用，你們不能從一個極端走到另一個極端，把它量化到具體的每個病人身上啊!你像外科病人手術費用高，藥佔比自然低;但有的內科病人全靠用藥治療，你不能搞一刀切，也給人控制用藥啊。何況即便把藥佔比量化到每個病人頭上，人家一天花了777塊錢，按30%也是230多塊錢的藥呢，你們只給人用80塊錢的藥，這連11%的藥佔比都不到，你們醫院這不是打着控制藥佔比的旗號糊弄病人嘛，像這種治法啥時候能給人治好病啊。

　　老同學一看唬不住我，把我拉一旁悄悄説，實話告訴你吧，醫保沒有錢，病人還得收，一個病人平均攤到身上的醫保費用就那四、五千塊錢，按住院週期算，就是每個人一天平均用藥50—80塊錢，你剛才説那病人還是神經內科的，屬於主要依靠用藥治療的科室，所以還是最高的用藥量呢，那也一天不能超過80塊錢。我那科室病人只有50塊錢。我就是開多了藥也沒用，根本就取不出來，我還得挨批評。這是醫院的內部規定，你別説是普通病人了，就是我自己的親戚住院也是這樣!

　　我聽了目瞪口呆。病人天天躺在醫院裏不給人按治療需要去用藥，耽誤了人家的病怎麼辦?

　　老同學説，你要真嫌醫院的藥不治病，那好辦，你可以自己出去買藥啊。自費用藥不佔醫保費用，也不受藥佔比的限制，你想用多少用多少。保證不耽誤你的病!前幾天咱那老同學誰誰誰他家老太太也是這病，也是在這科室住的院，人家就是自己買的藥，住了20多天治好了出院了。

　　聽了此話，我不禁語塞。這説來説去“全民醫保”有個屁用啊，老百姓原來是看不起病、住不起院，一説這個問題的癥結，就是沒有建立健全完整的醫療保險體系，必須全力深化醫療體制改革。可現在總算是人人繳費了人人蔘保了，口口聲聲全民覆蓋，誰都能享受到最基本的醫療保障。可是繞了好大圈子，起了那麼多名目，到頭來，不還是換湯不換藥全靠病人自己拿錢治病嗎?如果有危重病人買不起自費藥，只靠這聽起來光鮮照人的“城鄉居民醫保”住院救命，豈不是跟在醫院裏等死差不多嗎?

　　你想的美!——老同學説，反正每個人就那麼點醫保費用，別管治好治不好，花完了就一定趕你出院回家。還有那麼多參加了“城鄉居民醫保”的人等着牀位住院呢，哪能讓你天天躺在醫院啊。一天花的少了你還能多住幾天，花的多了你就只能趕緊走人了。其實這也不是什麼秘密，不光咱們縣醫院這樣，大城市大醫院咱不知道，反正全中國的縣級醫院都一樣。

　　説實話，聽了這些我很不是滋味。因為我知道，這種現象也不會是醫院裏的醫護人員願意看到的，更不是他們所能夠改變的。我只能在端午節一邊吃着粽子，一邊默唸着“長太息以掩涕兮，哀民生之多艱”來表達我的鬱悶了。

　　但這還不是最嚴重的，我後來發現的問題，竟遠遠不止於“醫保其實糊弄人”這樣簡單。

　　——因為我後來翻看自己用手機拍下的那幾張“住院病人費用清單”，竟然從中發現了更多讓人根本不敢相信的問題。

　　首先是把完全屬於醫保報銷的藥竟然讓病人自費承擔的問題。

　　在這6天6張的“住院病人費用清單”中，顯示病人每天都要用一種叫“納洛酮”的注射劑，每天用量10支，31.2元，是所有用藥中最貴的一種，“醫保屬性”標註為“自費”——但在2017年版的國家基本醫保藥品目錄中，這種編號1236的納洛酮注射劑卻明明是甲類醫保藥——很多人都知道，所謂甲類，就是指“由國家統一制定的、臨牀治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥物中價格低的藥物，使用這類藥物所發生的費用納入基本醫療保險基金給付範圍，按基本醫療保險辦法的規定支付費用”的意思。

　　其次，3—4人病房的牀位費每天23元，也是顯示由病人“自費”。

　　但實際上，根據國家醫保政策，只要不是單人間或雙人間等超出醫保費用的高檔病房，牀位費均屬於醫保報銷範圍。

　　我相信，這些費用雖然已被不懂政策的病人自行承擔了，但懂政策的醫院肯定是不會給國家省的，他們一定還會按相關政策去報銷出來——這難道不是一邊掙着病人的錢，一邊故意套取國家醫保專項費用?

　　問題還不僅限於此。

　　在這些清單中，顯示病人住院後作了很多檢查。做檢查是自然的，很多檢查也是必須的，完全可以理解的。但其中竟然有“梅毒螺旋體特異抗體測定”和“人體免疫缺陷病毒抗體測定”——就是做“梅毒”和“艾滋病”檢查。可是根據國家臨牀路徑管理規定，這根本就不是神經內科病人需要做的檢查項目。

　　真的讓我難以想象，一個85歲的老太太，在毫不存在外科交叉感染問題的神經內科，得有多大的腦洞才會讓醫院開出這種與病人本身病情毫無任何關聯的檢查單子？

　　雖然這兩項檢查一個是醫保“甲類”一個是醫保“乙類”，都是可以按比例報銷的，病人自己並不需要承擔多少，大頭兒是由國家出了，但國家的錢不是錢啊?為什麼非得做這種無端浪費有限醫保資源的荒唐檢查，是否也是為了巧立名目為醫院套取國家的醫保專項費用呢?難怪哪個醫院的化驗室都是第一創收科室!

　　我還發現一項“血栓彈力圖實驗”的270元的自費檢查項目，查遍了腦梗病人國家臨牀路徑管理規定中所有的必檢項目，我也沒找到這個名字——為什麼非要讓病人自費做這種莫名其妙的檢查?你還不如讓她用這錢自費買點藥呢。

　　尤其讓人啼笑皆非的是，這麼大的一家二甲公立醫院，竟然把大錢小錢都看在了眼裏。清單上有一項“醫療廢物處置費”，並不多，每天2.2元，標註病人“自費”——可是國家明確規定，這項費用屬於醫療衞生機構的醫療成本，根本不允許向病人收取好不好?!

　　當然在簡單算了一筆賬之後，我理解了醫院的良苦用心——每人每天兩塊二毛錢，病人是不會在意的。但據方城縣人民醫院自己官網公佈的數據，2017年住院病人就達46815人次，我保守點就按平均45000人次，再保守點按每人住院週期15天計算，45000（人）×15（天）×2.2（元）=1485,000（元）。僅此一項這一年就額外創收一百四十多萬啊，方城縣人民醫院住院部大樓是從2004年開始啓用的，咱就不説到現在15年了，就按10年計算，這特麼的就從方城老百姓身上敲骨吸髓一千四百八十五萬元!可這是完全不該由病人承擔的費用啊。

　　我查到了一份2016年有關部門曾經對方城縣人民醫院“擴大收費範圍變相提高收費標準”所作出的行政處罰決定。儘管不清楚是不是就是針對的這個行為，但很顯然，“沒收違法所得357981元罰款10000元”的處罰並未能阻擋其繼續掙這方面的錢。

　　我並非專業人士，只是憑着多少了解的一點常識就從清單上發現了這麼多問題。如果由精通相關法規政策的專業人士看這張“住院病人費用清單”，我相信一定能發現更多不可思議的問題。

　　我給北京的一位在國家社保機構專門從事醫保問題研究的朋友打電話，向他請教這些問題是不是普遍現象。朋友很吃驚。

　　他説如果是類似莆田系的那些民營醫院存在這種問題，尚且可以“理解”。因為這些醫院的目的就是為了賺錢，不僅想盡千方百計從病人身上賺錢，而且也要挖空心思騙取國家醫保專項基金來賺錢。但執法部門的打擊力度也很大，發現這種情況那可是要判刑的!現在的掃黑除惡就把這種情況也作為了一個重點打擊對象。可是公立醫院搞這種事兒沒必要啊?因為你不至於要靠賺這種錢去維持醫院日常運營嘛，政府又不給你創收任務。何況還有地方監管部門呢?不可能放任他們如此違規違法吧，監管失職什麼時候查出來那都是要嚴厲追責的，沒人願意承擔這種風險。

　　我把幾張清單照片發給他，朋友無語。沉默良久才説問題確實很嚴重，但願這只是你們老家的個例而並非普遍現象。

　　但無獨有偶。我恰巧知道有一位也在北京工作的河南老鄉這幾天也回了老家，她老家是信陽某縣，她家裏有位老人也是因病住進了縣醫院。我看到她發朋友圈説在醫院辦理出院手續，於是問她，你們那裏的住院費用清單上有沒有我説的這些問題?朋友説，我們這縣醫院根本就沒給過每日清單!

　　……

　　寫這篇文章的時候，我也告訴了那位在醫院工作的老同學。他對我發現的其他問題半信半疑，説什麼牀位費、醫療廢物處置費，這不都是該病人自己承擔的嘛，我們一直都這樣啊，你説的這些有根據嗎?

　　我説，好吧。這都是隨便百度一下就能查出準確定義的東西，連你這個醫生竟然都不知道，可見老百姓更沒任何概念了，也難怪要被你們坑。你們一家縣級醫院僅2017年就業務收入三個多億，真不知道這裏面有多少是老百姓稀裏糊塗白白扔掉的救命錢。

　　老同學勸我別糾結這個問題了——即便你説的有道理，但這都是大家接受多少年的既成事實了，包括那麼多病人都從來沒有提出過疑義，你何必操這個閒心呢?況且政府相關部門也不可能完全不知道，你就是説了也解決不了什麼問題，説不定我們醫院要知道了，還會把你列入黑名單呢。

　　我説醫院還有什麼黑名單?

　　他笑了。

　　——誰能不跟醫院打交道啊，你老家畢竟在這裏，以後你要是到我們醫院看病了，醫院可以找很多理由把你推出去不給你看啊，你能有什麼辦法呢?這可不是沒有出現過的事兒。我們對“醫鬧”就是這樣的。

　　我不禁啞然失笑。

　　他説的當然不是沒有一點道理。我也知道這種事兒一定會牽扯到某些部門甚至某些人的具體利益。但總不能任由這種既坑國家、又坑老百姓的事兒就這樣一直堂而皇之地存在下去吧。

　　我無意針對哪一個人來説這些問題，因為這種現象的存在也不可能是哪一個人造成的，它只會是現行醫療體制的原因。歸根結底一句話，就是現行醫療體制是不是為人民服務的問題。我的不少親戚朋友和老同學都在老家醫院裏工作，他們都是收入不多但辛苦敬業又對病人不乏善良同情之心的白衣天使，我充分理解他們的辛苦和無奈。每當聽到什麼醫患糾紛的時候，我都認為其實醫護人員也是醫療產業化的受害者。而且我相信大多數醫護人員也一定都希望自己置身其中的醫療體制改革能越改越好，能越改越符合羣眾的利益，能越改越體現他們醫者仁心的價值。

　　所以這篇文章並不針對任何人，我也根本無意、更沒有能力去呼籲什麼追責。但是既然發現這些醜陋的醫療體制亂相了，我至少有責任向更多尚不知道的人指出這裏有一個“坑”吧?即便不能改變什麼大問題，但只要能讓求醫住院的父老鄉親少受一分的損失，多把一分的救命錢用到刀刃上，那在這個做不了大事只能做點小事的時代，也算稍為心安了。

　　2019年6月10日