輪病5價疫苗，想接種但並不容易_風聞

陶醫生以前一直説，如果一種疫苗同時有國產和進口，那麼選國產就可以了。言下之意，這種疫苗的國產和進口產品，在效果和安全性上沒有實質性區別，那當然選國貨了。

當然，有網友會抬槓説，國產疫苗出了那麼多幺蛾子，你憑什麼還這麼信任國產疫苗？我回答：外行看熱鬧，內行懂門道。

其實，能爆出這些疫苗問題，説明我國的疫苗監管體系仍然非常有效。老鼠屎是有的，但絕對是少數，不能把整缸米都當作老鼠屎。非國產疫苗在國內國外出問題的也不少，只是我國媒體不感興趣或者不夠專業，很少報導而已。

陶醫生推薦疫苗，首先考慮的就是效果和安全性，其次是價格，再次是國產還是進口（這屬於感情判斷，不是科學判斷）。我相信，這個選擇疫苗的關鍵因素排序，是理性的，也是大家可以接受的。

在進口輪病5價疫苗（樂兒德）沒有在國內上市前，我還是堅持推薦國產疫苗，但輪病5價疫苗上市後，我順理成章地改變了我的觀點。

樂兒德在國際上應用廣泛，其效果與安全性的證據非常充分。與國產的輪病單價疫苗（羅特威）相比，樂兒德的保護率在95%以上，而羅特威的保護率在60%～70%。安全性方面，兩者沒有實質性區別。價格方面，樂兒德全程服用3劑的費用（政府採購價846元），與羅特威全程服用4劑的費用（688元）相比，並沒有高太多。

基於上述原因，在輪病疫苗的推薦上，陶醫生優先首選樂兒德，次選羅特威，相信沒人反對吧。而且，輪病疫苗非常有必要接種，讓我們簡單瞭解一下輪病腹瀉的危害先。

輪狀病毒主要危害兒童，特別是嬰幼兒。我國監測發現，輪病腹瀉的確診病例中≤5歲兒童佔92%，≤1歲嬰幼兒佔81%。在我國傳染病報告系統收集到的其他感染性腹瀉病例中，病原體為輪狀病毒的佔比約87%，輪狀病毒也是兒童腹瀉的頭號病因。一項針對輪病腹瀉的研究顯示，在兒童腹瀉中輪狀病毒導致的比例大致在1/3左右。

世界衞生組織估計，2000年全球≤5歲兒童因輪病腹瀉住院200萬人，死亡58萬人，2013年死亡21.5萬人。據估計，我國2003至2012年平均每年輪病腹瀉死亡4060名≤5歲兒童，死亡病例中農村佔93%，城市佔7%。

每克患者大便含有輪病病毒超過1000億個，只要10～100個病毒即可造成感染，且主要通過糞-口途徑傳播。在家庭、幼兒園裏，很容易在短期內造成多個病例。

總體上看，輪狀病毒是一個高感染性，低致死性的疾病。無論是發達國家還是不發達國家，感染率其實都差不多，輪狀病毒並不特別欺負窮人。

死亡率高的主要是那些衞生條件差的不發達或發展中國家，嬰幼兒因腹瀉導致的脱水或其他併發症無法得到支持治療而夭折。中國的輪病腹瀉導致死亡的概率並不高。

從世界衞生組織推薦各種疫苗的優先級來説，輪病疫苗的優先級也是比較高的，很可能僅次於肺炎結合疫苗和Hib疫苗。

好了，世界衞生組織和陶醫生都非常推薦接種輪病疫苗，在國內當然是應該優先選擇效果最好的樂兒德。我也相信，大多數孩子家長也不差這不到1000元的錢。

但是，萬萬沒想到，想接種樂兒德卻遇到不少障礙，這是什麼情況呢？

第一個原因：樂兒德需要見縫插針

輪病腹瀉主要威脅嬰幼兒，所以為了儘早預防寶寶的腹瀉，樂兒德的接種年齡被要求不得晚於32周齡（大致相當於8月齡）。然而，8月齡以內需要接種的疫苗相當多，如果不能安排同時接種的話，那麼各種疫苗就要各顯神通了，必須見縫插針地接種。

在已有的白百破疫苗、脊灰疫苗、肺炎13價疫苗、Hib疫苗、流腦AC結合疫苗、流腦AC-Hib疫苗、四聯疫苗和五聯疫苗面前，樂兒德作為後來者，很難競爭到一個間隙去接種。

非常擁擠的8月齡內接種計劃

與羅特威相比，樂兒德甚至還處於劣勢。因為羅特威只滿2月齡起需接種1劑，後續3劑都要間隔1年才接種，而1歲以上安排接種時間則寬裕很多。樂兒德需要在8月齡內安排3劑，很多接種醫生並不願意這樣密集地接種，所以反而是羅特威有優勢（不過羅特威的升級版會是2、4、6月齡各接種1劑）。

樂兒德在上市前，當然也已經預見到這種激烈的疫苗競爭會對後來者非常不利，所以在上市前的Ⅲ期臨牀試驗中，增加了與脊灰口服疫苗和白百破疫苗同時接種的研究，結果是：樂兒德與脊灰口服疫苗或白百破疫苗同時接種，在安全性和效果與分開接種沒有實質性區別。

然而，由於條件限制，樂兒德與肺炎13價疫苗、Hib疫苗、流腦AC結合疫苗、流腦AC-hib疫苗、四聯疫苗和五聯疫苗等的同時接種並未被研究。在國外，樂兒德與肺炎13價疫苗、五聯疫苗同時接種非常普遍。

尷尬的是，我國的肺炎13價疫苗和五聯疫苗在説明書裏都提到：暫不推薦在國內與兒童常規疫苗同時接種（肺炎13價疫苗提到可以和輪病疫苗同時接種）。不過，説明書裏也同時提到在國外確實可以和其他疫苗同時接種。

各廠家的Hib疫苗説明書（巴斯德、史克、諾華、蘭生、沃森、綠竹、民海）裏均提到：Hib疫苗與其他疫苗同時接種時，需要分不同接種部位（這實際上是允許同時接種，難能可貴）。

2家（沃森、綠竹）流腦AC結合疫苗説明書則提到：流腦AC結合疫苗應儘量避免與其他疫苗同時接種（羅益的説明書裏未提及同時接種問題）。

綠竹的流腦AC-Hib疫苗説明書這樣表述：流腦AC-Hib疫苗儘量避免與其他疫苗同時接種，如果必須，選擇不同接種部位。

民海的四聯疫苗説明書提到：四聯疫苗暫不建議與其他疫苗同時接種。史克的四聯疫苗已於2010年從中國退市，當時其説明書裏提到：國外可以與其他疫苗同時接種，國內未作研究缺乏數據（沒有説不建議與其他疫苗同時接種）。

麻風疫苗和乙腦活疫苗説明書裏都提到：需要與活疫苗間隔1個月接種（輪病5價疫苗是活疫苗）。

可以看到，除了Hib疫苗表現友好，其他該年齡段可接種的疫苗，幾乎都不建議與其他疫苗同時接種。不過，陶醫生想提醒一點：説明書裏的意願性用詞一般是軟性的【不建議】或【避免】，而不是硬性的【禁止】或【必須】。

在港澳台以及其他國家，多種疫苗同時接種都是被鼓勵的，不存在禁止性規定。世界衞生組織更是在2018年3月的明確表態支持多種疫苗同時接種。

https://www.who.int/features/qa/84/zh/

從科學的嚴謹性來説，如果某種疫苗沒有與其他疫苗同時接種的研究數據，那麼在疫苗説明書裏應該只客觀陳述為【缺乏研究數據】，而不應該畫蛇添足地使用【不建議/避免】等否定性表態，完全可以把決定權留給接種醫生更加合理。

陶醫生認為，如果不接種肺炎13價疫苗，那就1.5月齡（大致就是6周齡）、2.5月齡、3.5月齡各接種1劑樂兒德。不過，肺炎13價疫苗説明書裏提到國外可以和輪病疫苗一起接種，我建議接種醫生可以考慮樂兒德與肺炎13價疫苗同時接種。我認為較為理想、不那麼折騰、各方可以接受的接種方案如下：

陶醫生還必須指出一點：由於8月齡內需要接種的疫苗太多，多數疫苗又都回避與其他疫苗同時接種，為了安排下那麼多疫苗劑次，實際工作中常常會安排間隔2周（即0.5月齡）接種。這個2周間隔，並非一種強制規定，只是一種軟性約定而已。即便是間隔2周，如果保守到每次只給接種1種疫苗，那麼上述疫苗還是來不及在8月齡內接種完的。

所以，陶醫生要提出一個建議：如果實在沒法安排多種疫苗同時接種，為了儘早接種儘早保護，可以突破2周間隔的約定，採用間隔1周來接種。這樣1個月內可以接種4種疫苗，應該可以把表格中的疫苗在8月齡內接種完畢。

第二個原因：樂兒德第1劑過時不候？

據説，樂兒德第1劑如果沒能在12周齡開始接種，竟然就不給接種了！

這是陶醫生覺得最匪夷所思的地方，這就好比説吃早飯時間是7-8點，一過8點就禁止吃早飯一樣荒唐。請大家看樂兒德官方宣傳材料（與説明書完全一致）中公示的接種程序：

這段接種程序的中文描述並不複雜，關鍵在於如何理解【第1劑6～12周齡接種，第3劑不應晚於32周齡】？

從字面意思理解，【第3劑不應晚於32周齡】=【過了32周齡不給接種第3劑】，中國人對此應該都沒有異議吧。那麼【第1劑6～12周齡接種】應該如何理解？

我認為，如果要表達【過了12周齡不給接種】的意思，那麼必須明示【第1劑從6周齡開始接種，不應晚於12周齡】，否則就應該以【接種程序默認規則】，允許過了12周齡繼續接種第1劑。

陶醫生在這裏首次提出【接種程序默認規則】的概念。這個規則其實一直隱含在疫苗接種日常工作中，專業人員都按這個規則執行，但似乎還沒有人自覺意識到並將這個規則提煉後公開討論。陶醫生就拋磚引玉一下，如有不完備之處，請大家補充。我認為，這個規則主要包含四個設定：

第一設定：任何疫苗的首劑不早於規定年齡。比如，脊灰疫苗第1劑規定是2月齡起接種，那麼1.9月齡接種也不被允許（雖然科學上來説問題不大）。

第二設定：任何疫苗的末劑不晚於規定年齡。比如，白百破疫苗規定接種4劑，對象為3月齡～6歲兒童，那麼白百破疫苗第4劑就不允許接種≥7歲人羣。再比如，脊灰疫苗也規定接種4劑，但其對象為≥2月齡人羣，因此脊灰疫苗第4劑實際沒有年齡限制，成人也完全可以接種。

第三設定（流腦疫苗例外）：多劑次疫苗缺幾劑補幾劑，間隔符合該疫苗的間隔要求，末劑符合第二設定。某兒童如果因病未能在3月齡接種白百破疫苗，6月齡康復後仍可以補種，其接種程序就是6、7、8、18月齡各接種1劑。脊灰疫苗如果沒有從2月齡開始接種，而是從50月齡（相當於4歲2月齡）才開始接種，那麼是50、51、52、53月齡各接種1劑。

第四設定：年齡並非一個時間點，而是一個時間段，時間段的長短，與年齡的計量單位有關。具體來説，年齡的計量單位有天齡、周齡、月齡和歲。我國一般使用月齡和歲，但有些進口疫苗採用更精細的周齡。

舉個例子：如果某兒童2019年1月1日出生，1周齡是指1月8日～1月14日，一共7天（1月8日以前是0周齡）。6～12周齡是指2月12日～3月25日，一共42天。1月齡是指2月1日～2月28日，一共28天（2月1日前是0月齡），見下圖演示。

由於月齡是尺度較大的時間段，還可以用1位小數來拆分。1個月平均是30天，3天大致為0.1月齡。上面這個兒童的1周齡，如果用月齡來表示，大致就是0.2～0.3月齡；6～12周齡，大致就是1.5～2.9月齡。

以上就是【接種程序默認規則】的四個設定，雖然有點繁瑣，但如果較真，就是這樣的。疫苗接種信息系統裏編程，必須這樣精確的設定。

好了，現在我們來看樂兒德第1劑（6～12周齡接種）過期不候的問題。

第1劑就是首劑，首劑需要遵循【接種程序默認規則】第一設定（不早於規定年齡），也就是不早於6周齡，這個不存在異議。

但是，第一設定裏不存在首劑不晚於某年齡的要求，所以即便是13周齡、20周齡的寶寶，仍然可以接種第1劑樂兒德，只需要後續劑次滿足間隔要求（間隔4～8周），且末劑不晚於32周齡。

如果按最短間隔4周和末劑不晚於32周齡這兩個條件來反推，那麼陶醫生的結論就是：樂兒德首劑的最晚接種年齡是24周齡，不是12周齡。24周齡接種首劑，28周齡接種第2劑，32周齡接種第3劑，這是最遲的接種方案。

如果有人要推翻陶醫生的結論，只有一種可能性：就是在説明書里加上特殊性限制條件，即中文明示【第1劑在6～12周齡接種，不應晚於12周齡】。

如果不加這個中文明示，那麼樂兒德的接種程序必須按【接種程序默認規則】執行。如果樂兒德要突破規則，那就意味着：

乙肝疫苗第1劑超過24小時就不給接種了，孩子失去了預防乙肝的機會；

脊灰疫苗第1劑劑超過2月齡也不給接種了，孩子失去了預防小兒麻痹症的機會；

白百破疫苗第1劑超過3月齡也不給接種了，孩子失去了預防白喉、百日咳和破傷風的機會；

乙腦疫苗第1劑超過8月齡也不給接種了……

難道因為樂兒德，就要重新定義【接種程序默認規則】？陶醫生無法想像這會帶來多大的混亂。

陶醫生堅持認為，【接種程序默認規則】是全球性的，其設定是合理的，樂兒德沒有理由搞特殊化。所以，我建議相關機構儘快解除【樂兒德首劑超過12周齡不給接種】的限制，明確首劑的最晚接種年齡是24周齡。

最後，總結本文的三個觀點：

第一，不應限制樂兒德與其他疫苗同時接種。

第二，樂兒德首劑最早且最佳接種年齡是6周齡，但最晚接種年齡不是12周齡，而是24周齡。

第三，業界首次提出【接種程序默認規則】的四個設定，歡迎討論。