美國醫療保險概述之一_風聞

在網上經常看到各種關於美國醫療保險的不同吐槽和以及各種神話，而且有很多醫療系統改革的聲音，所以一直以來想寫一篇關於美國醫療保險的文章，讓大家瞭解一下美國的醫療保險系統，也對此有個借鑑。其實這篇文章磨蹭了很久，去年就想寫，開了個頭然後扔在那裏，直到前一段時間看到十部委要求加強引入民營醫療才又拿出來繼續寫，內容很多，估計得分成好幾段。

談醫療保險就不能不説説醫療保健。醫療保健行業是美國最大的幾個行業之一。各個來源統計不同，有不小的差異。按照美國Medicare（主要是面對老年人和殘疾人的保險）和Medicaid（主要面對窮人的保險）服務中心（CMS）的統計，2016年美國醫療保險行業的花費是3.3萬億美元，佔全美GDP的17.9%，略高於2015年的17.7%，平均每個人花了一萬美元左右。這個數字如果是一個國家的GDP，當年能在全球排第五，低於美中日，略低於德國的3.479萬億美元。其中醫院醫療服務，醫生服務，和藥物是三個大頭，分別佔了32%，20%，10%。如果比較一下，每年花費在醫生服務上的費用相當於美國明面上的軍費。前段時間因為中興吵得厲害的半導體芯片，2016年的全球市場才三千四百多億美元，相當於美國人當年用的藥錢。美國的健康系統擁有五千五百多所醫院，包括四千所左右的社區醫院，將近九十萬張牀位。全美有九十二萬以上的執業醫生，大約有百分之四十被醫院僱用。醫療保健行業一共僱傭了大約一千六百萬僱員，今年年初剛有報道説醫療保健行業剛剛超過零售業，成為全美第一大僱主。至於製造業，僱員數一直在下滑，在2009年左右就被甩在後面了。在此説句題外話，在2000年的時候，美國的製造業還比醫療保健行業多七百萬僱員。也許裏面有不少是因為自動化之類失去的職位，但大部分還是製造業外流競爭力下降失去的職位，產業空心化不是説説而已，對很多美國人而言，是實實在在失去的飯碗。

美國的醫療保健行業平均在每個人身上每年花一萬美元，效果怎麼樣呢？美國人自己都吐槽説不怎麼樣，美國花了大約其它發達國家佔GDP比例二倍的錢，卻有最低的人均壽命，最高的可治癒疾病致死率，最高的錯誤率，可能還有最低的覆蓋比例，當然，還有最高的價格。

這是2013年的文章裏引用的2012年數據的圖，沒看到2016年的，比例上應該差不多。有篇文章比較美國和日本2015年的數據是九千九百多美元對三千八百多美元。

這個還不算什麼，花了這麼多錢，還有好多美國人沒有保險！在2009年的時候這個數字大概是五千零七十萬，相當於當時全美人口的16.7%。所以奧巴馬當政的時候搞出來了一個奧巴馬醫改，Affordable Care Act，很多地方翻譯成平價醫療法案，直白一點就是用得起的醫療法案。有了這個法案以後美國沒有保險的人口數量下降了很多，2016年的數據是兩千七百六十萬左右，減少了將近一半。看着不錯吧，那為什麼還要一半人不去買保險，以及買了保險以後怎麼樣，咱們後來再來看。

醫療保健要花錢，就得有錢的來源。在這上面，Medicare加Medicaid佔37%，商業保險佔34%，病人自付的費用佔了11%。從聯邦政府支出來看，Medicare，Medicaid等健康方面的支出佔了當年聯邦支出的28%以上。全美有一千家以上的醫療保險公司，僱傭了將近50萬人，其中最大的十家負責了百分之七十以上的業務。這些保險公司不僅僅負責商業保險業務，有些也幫助政府提供Medicare和Medicaid有關的服務。

美國的醫療保險公司情況相當複雜，根據不同的方法可以分成很多類。這裏舉幾種簡單的分類方法：

1.       按資金來源性質可以分成政府保險機構和商業保險公司

政府保險機構包括前面提到的Medicare和Medicaid。低收入家庭兒童保險，CHIP，這個是專門對於家庭收入偏低買不起商業保險但又沒有低到能享受Medicaid的家庭小孩的保險。（Medicaid有相當嚴格的收入標準）。工傷保險，Worker’s Compensation, 經常簡稱為Worker’s Comp或者Workman’s Comp，就像字面意思，為工傷提供的保險。軍人保險，Tricare，現役及退役軍人軍屬保險。

商業保險或者叫私營保險，顧名思義，不是政府來源的就算商業保險，保險人靠交保費獲得保險，保險公司靠保費賠付。

2.       商業保險按是否盈利來分成盈利性保險公司和非盈利性保險公司

盈利性的很簡單，保險公司賣保險收保費，保費要負責賠付之後還要保持一定利潤。比如美國最大的商業醫療保險公司UnitedHealth Group就在紐約上市，目前股價二百六十三美元，在全球有二十八萬五千僱員，為一點四億人提供服務，2018年第三季度營業額五百六十五億美元，有百分之五點六四的利潤率。還有不少其它公司如此，Aetna, CIGNA, Anthem BCBS，等等。

非盈利性公司在美國有不少税收和其它政策優惠，所以也有不少公司註冊成非盈利公司。非盈利公司除了一定的運營費用之外對利潤有嚴格限制，大一些的公司比如説BCBS密執安的宣傳裏就總是説每一美元的保費裏有九十九美分用在了賠付上，小的象BCBS佛蒙特就只有九十二美分。一般會覺得非盈利公司會提供更好的保險計劃，但其實也未必如此，美國的醫療保險公司對醫院醫生的賠付是議價的，就是説同樣的醫生同樣報價的服務不同保險公司很可能會支付不同價格，大公司議價能力強，完全可能在同樣價格下提供更好的服務還能保有一定利潤，所以如果需要選計劃的話還要具體分析。

3.       第三方管理公司（Third Party Administrator）

第三方管理公司，Third Party Administrator，這是一種比較特別的提供保險服務的公司。如果有個公司覺得外面的商業保險都不適合，那還可以考慮自己根據需要定製一個專門的保險自己出錢賠付，這叫自籌資金保險，self-funded insurance。公司如果足夠大，可以考慮自己僱人來管理，但是大部分公司沒有大到能夠僱傭專業人士的地步，這樣就需要把制定管理這個計劃的工作外包出去，於是第三方管理公司就應運而生了。你提出方向金額，這個第三方管理公司根據你的需求幫你定製計劃，幫你管理保單賠付，當然，錢你得按時匯到指定的賬户，最後你為它的服務付費。這種公司的特點是錢不是公司自己的，錢是客户的，所以賠付之前需要向客户提供要求轉賬的數額信息，客户款項到賬後才能賠付。而且由於保險計劃不少內容是為客户定製的，所以有時候可能會有非常特殊的條款。

醫療保險公司的結構各不相同，但大致會分成以下幾個部分：

1.       財務部門（financial）：負責財務收支結算，報表彙報，

具體到保險業務本身，保險計劃都是定製包裝好的各種產品，一個產品一個價格，裏面包含不同的條款對具體的醫療內容做出規定。你如果是個大一些的公司，你還可以和保險公司議價，當然如果你是某個大公司的重要人物，你甚至可能享受對你個人的特別服務。我在一個醫療保險公司工作的時候就碰到過有某重要客户的重要人物要做變性手術。這就帶來了一系列問題。賠付手術本身好辦，在給他們公司定製的保險計劃裏把變性手術加入到賠付的內容裏就可以了。但問題是一般的保費處理都是要核對保險人信息的，本來是個他現在變成了她，再加上多半以後要該一個和性別對應的名字，比如本來的吉姆今後可能要叫珍妮佛了，或者傑克要變成潔西卡了，系統核實的時候多半是要報錯的呀。這個可不行，這位大哥或者大姐顯然能量大到了可以決定客户將來選哪個保險公司的問題，所以公司強調，這個人的保單絕對不能出現以任何原因拒絕賠付的情況。程序做不到的地方就只好人工操作了，只要能讓保單付了就行。好些人説美國公司運營的時候都非常專業，嗯，年輕的時候我還真有點信。

每一個產品都是由保險精算（actuarial）人員，承付(underwriting)人員，醫療服務(medical service)部門合作定製的，要根據歷史數據和各種方面的預測找出下一年的趨勢，評估參保人員風險（年齡，健康程度之類的），然後估計費用，計算價格，最後由市場營銷部分負責上市推廣銷售。如果是大公司，那麼就很可能還要和客户談判來進行項目取捨或者價格調整。這個部分非常重要，如果出了問題，要麼價格太高沒人買，要不價格太低公司會賠錢。極端情況下，甚至關係到公司的生死存亡。曾經有個客户，產品價格估算錯誤，定價太便宜了，銷售非常好，結果，幾十年歷史的公司一年就破產了。保險精算和承付在有些公司是單獨的部門，不過不少公司是和財會一起歸入財務部門的。

2.       醫療服務（medical service）：負責健康醫療方面的一切問題，包括服務內容，疾病管理（disease management），病案管理(case management)，（醫療服務）使用管理(utilization management)，申訴(appeal)，欺詐浪費濫用（Fraud, Waste, and Abuse）等等

這個部門是醫療保險公司的醫學專業部門。一般來講每個醫療保險公司都會有一個首席醫療官（Chief Medical Officer），需要有多年的醫生從業經驗。首席醫療官直接領導醫療服務部門，裏面得有幾個多年經驗的註冊護士，再配以其他輔助人員。醫療服務部門的存在讓醫療保險公司有了自己的專業能力，可以對保險產品的內容提供專業意見和建議，可以對醫院醫生對特定服務提出的預先許可要求(pre-authorization request)做出決定，可以對特定疾病或者病案（一般是長期病，慢性病，大型手術）進行管理，而且在保單被人（估計主要是醫生醫院）向州衞生部門申訴的時候可以去參加抗辯，也可以對醫療服務中的欺詐浪費濫用等行為進行評估判斷。（當然現在許多公司也把保險數據提供給專業的第三方利用其它方法比如大數據之類進行評估。）

在這裏談一下我自己的意見，我不瞭解國內現在的醫療保險公司，對醫療健康系統更不瞭解，如果有錯漏和過時的地方歡迎指出。最早的時候，國內的醫療保險是由患者或者患者的單位先結賬，然後患者拿着賬單去找單位或者保險公司報銷。現在用醫保卡好像是醫保基金直接結算，患者只需要付自己應付的部分。好處是保險流程的速度很快費用很低，醫院立刻就拿到了費用（賴着醫院的牀位或者利用醫護人員的好心先治療後賴費的不算。）。壞處是沒有第三方對於醫院的服務進行專業評估和許可，由此衍生出來的醫患矛盾，醫鬧現象，還有不法分子非法機構利用患者知識的不對稱和弱勢情況亂加服務亂加價亂收費，從患者手裏以及醫保基金騙取財物。我和做大夫的同學聊過醫患矛盾，覺得主要原因還是知識不對稱，患者一般不具備相應的醫學知識來判斷治療是否有效合理，再加上一些壞例子和媒體宣傳造成的固有印象，一旦有什麼不滿意的地方很容易認為受到醫院方面的欺騙。如果醫療保險公司能夠有相應的醫療專業人士至少對重要服務做出評估，那麼在醫患矛盾方面至少會好很多，因為有人從患者方面（其實主要是從醫療保險公司方面）去判斷治療是否是在醫療上必須的。另外對於那些穿着白大褂做幌子的不法分子而言，知道了保險公司有醫療專業人士也會稍微收斂些，其實我覺得在手術枱上加價的應該都按黑社會處理，畢竟肚子上手術刀的威脅和麪前管制刀具的威脅從性質上是一樣的。（不是説美國沒有醫療欺詐，但這麼簡陋的恐怕還是不行，臨時加其它無關手術是幾乎完全不可行的，付款流程什麼的都不支持，以後會提。）但由此也必然會帶來醫療保險成本在這方面的上升，至於在提高保險服務質量，降低騙保帶來的成本下降之間的平衡，可能就得相關單位做研究來做出判斷了。

3.       （醫療）網絡管理（network management）：負責和醫院醫生的合同，處理和醫院醫生的關係

這個網絡管理可不是互聯網上的網管，這個是醫療網絡/系統的管理，主要負責和醫療服務的提供者（healthcare service provider）之間的關係，最重要的是，和他們的合同，所以有時候又叫醫院合同（provider contract）或者醫院關係（provider relation）。（美國醫療健康體系裏的醫療服務提供者不只包括醫院和醫生，還包括上門護士，助產士，心理諮詢，特定的社會服務人員等等，內容很多，這裏只用醫院醫生代替。但是一般不包括牙醫，雖然大家都是醫學院畢業的都給人看病，保險一般也是分開的。）

因為是完全自由市場定位，所以醫院醫生和保險公司籤不籤合同，籤什麼樣的合同全看自己，通常就是店大欺客客大欺店，誰大誰更佔主動權，誰大誰更有議價能力，然後再看周圍的競爭情況怎麼樣。所以相同的醫院和不同的保險公司簽訂的合同可能完全不同，最後造成同一個病人在不同的保險公司裏在同一個醫院接受同一種治療，需要支付的價格可能完全不同。哪怕你的保險計劃上都寫的是保險公司付百分之八十你付百分之二十。而這個合同是至關重要的，因為和國內不同的是，醫院服務的價格完全是醫院自己定的，沒有任何限制，但那個紙面上的價格和保險公司實際需要支付的價格完全不同，有的時候甚至沒有什麼關係。你去大夫那裏看病，大夫看你本身這個事情（office visit）是一種服務，這個服務在大夫那裏的定價是200美元，對A公司的某保險計劃合同價格可能是50美元，公司付40美元，你付10美元；對B公司的某保險計劃合同價格可能是70美元，公司付56美元，你付14美元；對C公司的某保險計劃它可能是免費的，因為那個公司的計劃付給了大夫每個月100美元人頭費，不管你去不去大夫每月都有這100美元，但是你去的時候辦公室見你不再另收錢；如果你沒保險，那賬面上你欠200美元，不過你可以嘗試一下和醫院或者醫生討價還價。這些東西有些是保險計劃內容裏有的，有些是沒有的，投保人如果能夠選保險公司的話，如果其它條件差不多，選個大點的公司一般會好一些，不要光看價格，當然，大公司的保險價格未必就一定比小公司的貴。可是不少情況下，你其實是不能選公司的，這個後面再説。對於保險公司而言，儘可能和大醫院大醫生羣體搞好關係籤更好的合同無疑是有利的，既吸引投保人，又能維持更好的利潤。通俗點講，公司的保險計劃看着再誘人，一看所有的三甲醫院治療都不能報銷，有人會買這個保險嗎？而沒有足夠的投保人，這個公司也只好關門了。

4.       投保人服務（member service）：包括大部分和投保人相關的服務

投保人就是保險公司的客户，這個無疑是很重要的，包括投保人的參保，信息核實，主動的投保人聯繫有時候還會設計一些健康生活計劃鼓勵投保人蔘加。因為很多投保人實際上以公司為單位參保的，所以還有很多與這些公司提供服務的項目，特別是大公司，一個也許就代表百分之多少的參保人數，。對於第三方管理公司而言，因為錢是這些公司的，所以實際上他們是老闆，就更重要了。

5.       保單處理（claim processing）：有不少公司乾脆就叫保單，處理保單從接收到賠付的全過程

具體的保單處理其實有很多內容，電子保單的導入，手寫保單可能需要手工錄入或者OCR轉化成電子保單，有些需要再發出去重新劃價（repricing），如果涉及第三方賠付可能還要確認協調，然後通過系統根據和醫院的合同以及保險計劃的內容確定是否賠付和賠付方案，由財務部門或者授權的第三方根據方案賠付，給醫院醫生髮送賠付方案的具體解釋（explanation of payment或者叫remittance advice），給病人或者投保人發保險受益解釋（explanation of benefit），有什麼變化或者錯誤還要進行調整重新給賠付方案，如果前一次多付了要通知醫院和醫生索回或者從新的保單里扣除多付的部分，如果是代聯邦或者州里的運營的還要把保單和賠付結果發去備案。

6.       客户服務（customer service）：處理包含投保人和醫院醫生的絕大多數問詢，要求等等。自身不能處理的轉到其它部門

7.       信息技術（information technology）：現在什麼公司都少不了信息技術部門，不多解釋。

8.       市場營銷（sales and marketing）：不多解釋

結構大致就是這樣了，有些公司還會根據需要進行調整，比如把報表部分從信息技術裏分出來單獨做一個部門之類等等。

美國的醫療費用非常之貴，這個很多人吐過槽了。有多貴呢，舉個例子，2014年拿到過一份醫院的賬單裏一份腦CT要7800美元，我查了一下當地網上的平均價格是1300美元左右，回國做一份腦CT360人民幣。當然如果你在美國有醫療保險那你最後付的價格絕對不會是7800美元，只會是一個比較小的百分比，至於多少，那得看你的保險公司和保險計劃了。醫療費用貴，相應的醫療保險也就不會便宜。具體要看你的參保人數，個人信息，選擇的計劃等等，可能會相差幾倍。當然也包含你公司的情況，如果你的公司在當地有五萬員工，你的保險計劃一定不錯而且價格比起小公司也會低不少。如果你就在一個醫療保險公司或者在一個醫院系統裏工作，那麼恭喜你，員工福利總是會好很多的，畢竟你在“體制內”了。不少的大公司或者相應高收入的公司是為員工的醫療保險提供補貼的，補貼多少看公司類型，我這裏有幾份前兩年公司招聘的時候發給我的福利計劃，一份員工自己要付大約每月230美元，如果是家庭就要1000美元，另外一份相應的是140美元和400美元，後一份的公司大很多，我也沒有具體比較保險計劃的好壞，大致瞟了一眼，好像不怎麼樣。六七年前一個外面的同事讓我幫着比較一下兩份外面的保險計劃也都是一千以上，而且都不太好。這後一個公司裏最便宜的計劃員工每個月20美元，家庭100美元，便宜吧？不過個人得先付6500美元，家庭先付13000美元之後保險公司才開始賠付，如果不考慮保險公司的醫療網絡，你這到底算有保險呢還是算沒保險呢？這基本上就是賭家裏人一年少生病了。當然，醫療網絡還是非常重要的，這點後面再説。

現在你應該就可以理解為什麼好多美國人沒有保險了。假定一個四口之家，年收入五萬二千美元，低線的中產階級，一個月拿到不超過四千美元，如果公司沒有補貼，要交一千美元出來買保險是不是很為難？可你這種情況不得不買，要不然家裏有人生病這日子就沒法過了。那要是收入再低一點，你剛高中畢業沒幾年，在一個小公司工作做一份十美元一小時的工作，一年掙兩萬美元，一個月要拿出三四百來買保險，有些人可能就會賭自己年輕身體好了，因為相當於一個星期白乾了。或者再差一點，沒有很穩定的全職工作，但是又不符合Medicaid的標準，那就乾脆連選擇都沒有了。好吧，我的觀點可能是因為長期做保險相關工作所以極度保守，我在網上查了一下，很多人的承受力遠遠低於這個比例，大概只有月收入的十分之一以下的樣子。

以前美國的商業保險有幾個很要命的地方，一個是年齡和婚姻狀況限制，在平價醫療法案之前，孩子在父母的醫療計劃只能留到十八歲，如果孩子在上學而且沒有結婚且沒有小孩的話，可以留到二十四或者二十六歲或者其它年齡。（想起當年我媽對我的教訓：你要是將來能考上大學，我養你到大學畢業，你要是考不上，我養你到十八歲。真是百感交集…）這是各州的法律不同，比如賓夕法尼亞允許沒有子女並且是賓州居民或者是全職學生在父母的保險裏待到三十歲，但大部分地區還是十八歲。在2011年有個叫Demos and Young Invincibles（這個實在不知道翻譯成什麼好，看內容像個研究美國年輕人羣體狀況的組織）的一份統計報告裏，在2009年由僱主資助的保險計劃裏只有44%的十八到二十四歲的人羣和57%的二十五到三十四歲的人羣有保險，加上公共保險和個人購買的保險以後，還有30%的十八歲到二十四歲的人羣和28%的二十五到三十四歲的人羣沒有保險。所以一個沒能上大學的美國高中畢業生，在附近找了一份時薪十幾美元的工作，搞不好還不是全職的，對不起，你是成年人了，得自己買保險了！這應該是比較典型的高中畢業生的情況，在同一個統計報告裏，2010年十八歲到二十四歲的羣體的失業率有10.1%，47%在從事全職工作，平均中位數年收入略低於兩萬美元，22%屬於貧困人口。二十五到三十四歲的羣體83%在從事全職工作，17%做兼職，平均中位數收入三萬六千美元，15%屬於貧困人口。這是有大學以上學歷的人羣開始加入了，所以大幅度提高了全職工作的比例和收入水平，降低了貧困比例，但是還要算上17.3%的失業率。（從很多情況而言教育改變命運，但是高額的教育費用不是所有的人都能享受得起的，即使是考慮到較低的本州學費和低息的助學貸款也是如此。）而且這裏面還有婚姻狀況什麼的，你要是結婚了，或者是有了自己的小孩，那對不起，你得自立門户了，沒有收入結婚不是保險公司的問題！平價醫療法案允許子女留在父母的保險計劃裏直到26歲，而且不論婚姻狀況，據説從2010年到2013年有至少310萬美國青年因此受益能夠繼續擁有醫療保險。

另一個是原有病史（pre-existing condition），這個主要是針對慢性病長期病之類的，比如高血壓糖尿病心臟病，反正是開銷最大，病人最需要醫療保險的那些。如果你需要換保險，需要買新保險，對不起，如果你有這些病史，醫療保險公司可以直接拒絕你的吧保險申請，或者更糟糕的，在你生病的時候以此為理由拒絕賠付。比如有人突發腦梗，送醫院ICU急救，然後保險公司以原有病史為理由拒絕賠付。打電話問的話保險公司方面不做任何解釋，只是一遍遍念原有病史的定義，就像一台復讀機。除非你去和他們打官司，反正錢是不會付的。以前有同學抱怨所在的公司醫療保險很差，因為某資深副總有癌症，所以原來的保險計劃保費增加好多，然後又因為原有病史不能換保險公司。這種還是好的，公司可以因此不調整保險公司，如果沒有那麼重要呢？那如果你以前一直有可信的保險，特別是以公司為單位的保險，你可以加入新的保險，但是屬於原有病史的疾病至少六個月之內新保險不會賠付。如果你以前沒有保險，現在又想個人購買保險，保險公司會直接把你拒之門外。在網上查到有文章説平價醫療法案之前有一千兩百萬人因此買不到保險，根據2010年國會調查顯示光美國最大的四個盈利性醫療保險公司在三年裏就因此拒絕了六十五萬一千申請人，平均每七個人裏就有一個無法獲得保險。而且從2007年到2009年，因此被拒絕的人數增長了49%，遠遠大於16%的申請人數增長。原因估計是隨着研究的進步，比如大數據的引入，保險公司發現了更多可能造成高額賠付支出的疾病吧。平價醫療法案以後，不再允許保險公司以此為理由拒絕申請。

還有一個是終身最高保額（lifetime maximum），這個是針對大病的，以前一般的保險常見的是一百萬美元，也有兩百萬的。聽上去很多吧，如果按2017年中國人均3712.2元的衞生費用（約合538美元）來算，夠兩千年的，按美國人均一萬的費用也夠一百年的。可是這些都是平均下來的，實際上一場大病就能用掉一大塊，我見過最大的一份保單是心臟移植的，加附加文件兩百多頁，六個月花了兩百七十多萬美元。如果你覺得心臟移植非常罕見本來就應該貴，那麼腦梗住ICU七天保守治療二十萬美元呢？（説實在的當我看了這個保單後竟然覺得那個心臟移植的實在是便宜了，畢竟時間長了二十多倍，複雜程度更是沒法相比。）所以這個人如果有長期心臟病高血壓經常需要住院治療的，那這個可能就很致命了，尤其是再加上原有病史。到時候現有的保險不再賠付，新的保險不會接收，那隻能去Medicaid碰碰運氣了，如果你能滿足它的收入限制的話。平價醫療法案之後終身最高保額不再被允許。

平價醫療法案另外一個對沒有保險的美國人的幫助是讓Medicaid擴展到低收入階層。在此之前，Medicaid只包含低收入兒童，孕婦，老人和殘疾人等，不包括一般的窮人。現在可以包含直到貧困線138%的家庭，對於一個四口之家，2018年是34638美元。這也讓許多以前買不起醫療保險的貧困人口可以得到醫療保險。

寫了這麼多大概講了一下醫療保險公司的結構，順便談了一下平價醫療法案對美國人蔘保的幫助。公平地説，平價醫療法案還是針對性地解決了不少以前醫療保險的問題，所以它有很多的支持者。但是同時，它也有不少其它問題，尤其是沒有從根本上解決美國醫療健康體系太貴的問題。也許是無法解決，因為這塊蛋糕實在太大了，涉及了太多的利益集團。

這次就先告一段落，下次再具體談談美國醫療保險體系的分類和簡單運作流程，順便説説你接到的賬單為什麼會這麼貴。如果有哪位網友對某些方面有興趣也可以提出問題，如果我恰好了解會試着解答。