比國家安全還難10倍！美國努力了80年，為什麼一直搞不好這件事_風聞

◆公共權力到底應該為什麼買單？

正解局出品

醫改，已經成為整個美國的焦慮。

特朗普一向奉行“推特治國”，有人曾經統計他發的3200條推文。

排除一些沒有實際意義的英文詞彙和日常用語後，醫改是特朗普頻頻提及的熱點之一。

特朗普的對家民主黨在今年6月末舉行的2020年總統大選黨內初選首場辯論中，兩位熱門候選人——拜登和桑德斯，也都重點提到了醫改問題。

其實，美國前眾議院議長金裏奇早就感嘆，醫保“比國家安全難搞十倍”。

**1.**吃力不討好的美國醫保

據權威學術期刊《美國醫學會雜誌》數據，1996—2013年，美國醫療衞生支出飆升了9000億，高達2.1萬億美元。這一數據在2020年將達到3.2萬億美元，佔美國GDP的18%。

（醫療衞生支出佔GDP比重）

有學者甚至指出，2020年這一比例將達到20%。這也意味着，GDP的1/5要花在醫療上。

而瑞士、澳大利亞等發達國家，這一比例都低於13%。

伴隨着美國醫療衞生開支急劇增長，美國人均醫療費用、政府財政赤字也在不斷擴大。

1960年美國人均醫療支出僅為146美元，而2013年這一數據達到了9255美元，是OECD國家平均水平的2.7倍。其中，2000—2010年，人均醫療支出增長5.6%，遠高於同期GDP增長率4.3%。目前，美國人均醫保支出已經超過了1萬美元。

而政府，同樣不堪重負。2007—2018年，美國財政衞生支出佔政府支出的比例從19.9%提至24%，給財政帶來了巨大壓力。

（近三年美國財政收支情況 

單位：十億美元）

如此大規模的支出，很多人會認為美國醫療質量很好。而事實恰恰相反，美國人羣的主要健康指標在發達國家中排名靠後。

新生兒死亡率：美國為0.58%，遠高於日本、英國、法國、荷蘭等國的0.36%。

人均壽命：最近幾年，美國人均預期壽命不增反降，2016年78.7歲、2017年78.6歲、2018年78.5歲。而日本、瑞士、英國、韓國等國家，人均壽命早已突破了80歲。

其中最重要的一點，美國是所有發達國家中唯一一個沒有實現全面醫保的國家。

美國的醫學技術和服務都屬一流，但費用高昂，所以醫保的重要性不言而喻。有地方報銷，治病時才能安心。美國的醫保分為兩種，主要是私人醫療保險。許多窮人和老人沒有能力購買私人醫療保險，只能求助於政府的公共醫療保險。

但直到目前，美國還沒有實現全民醫保。2006年美國沒有任何醫療保障的人羣高達16%。今天這一數據降到了10%以下。

低效率、低覆蓋、高成本，已經成為美國醫療體系的一大弊病，深入骨髓，制約着美國經濟的發展。

早在上世紀80年代，通用汽車想搞明白，為什麼美國的汽車在和日本車的競爭中經常處於下風？結果他們發現，美國的人力成本沒有絲毫優勢，而過高的人力成本中，醫療又是最高的一項，平均每一輛美國車要比日本車高出2000美元的醫療費用。

**2.**跌跌撞撞的醫改

這些問題，美國當政者並不是不知道。早在80多年前，他們就啓動了各種醫療改革，但效果一直不佳。

1935年1月17日，羅斯福在國會上提出，實行由政府籌資的全面健康保險。按理説，帶領美國人民走出大蕭條、德高望重的羅斯福，親自操刀，自然不會有太大阻力。然而，現實給了羅斯福迎頭一擊，最後只通過了失業保險和養老保險。這場醫改，算是草草收場了。

（作為美國最富盛名的總統之一，

羅斯福依舊沒能實現全民醫改）

繼任者杜魯門想完成羅斯福的遺願。在任職期間，四次發表了關於為全體美國公民提供醫療服務的重磅演講，卻遭到了輿論的瘋狂攻擊，結果也只能不了了之。

此後，也不斷有人嘗試推動醫改，但結局都不好。

像克林頓，差點慘遭彈劾。1992年，克林頓提出建立全面醫療保險制度，並且宣佈其妻子希拉里為第一負責人。就在克林頓夫婦聯手推動醫改時，卻曝出克林頓涉嫌商業犯罪的“白水門事件”。最終，克林頓放棄了醫改，才算平穩落地。這個“白水門事件”，後來被證明為子虛烏有，許多權威人士認為，這就是政治博弈。

在歷次醫改中，比較有成就的要屬第36任總統約翰遜了，他被美國人稱為“衞生和教育總統”，可見其醫改力度之大。但即便如此，約翰遜也只是建立了一個折中的方案，即只有貧困線以下的窮人和超過65歲的老人才能享受到政府買單看病或者補助的待遇。

（影片《醫療內幕》揭示了沒有醫保的痛苦）

**3.**奧巴馬VS特朗普

等奧巴馬上台後，他也一直想啃下醫改這塊“硬骨頭”，並且把醫保改革視為自己最重要的政績之一。

奧巴馬醫改方案可以分為兩點：一是提高美國的醫保覆蓋率，實現全民醫保。二是減少醫療費用。

而實現途徑主要有：將補助覆蓋範圍延伸至貧困線138%以下人羣，擴大聯邦醫療補助制度；禁止保險公司拒絕帶病參保人羣和收取更高保費；強制企業給僱員購買保險，否則罰款。

這些舉措，取得了一定的效果，美國無保險人口從2011年的近5000萬下降到2015年的3230萬。

（ACA為奧巴馬出台的《平價醫療保險》）

但是問題很快就來了。奧巴馬醫保方案，提高了醫保覆蓋率，政府開支也隨之進一步高漲。

（奧巴馬醫改未能緩解政府醫療支出的上漲）

另外，中產階級的利益受到了很大的損害，不僅夠不上醫保補助的範圍，還當了冤大頭。

許多年輕的中產，生病次數有限，對保險的需求並不強。但是，奧巴馬醫改之後，規定他們必須參保，否則罰款。

《大西洋月刊》曾採訪過一個叫沙列斯基的中產人士。在奧巴馬醫改前，她一家每月的保險花費為215美元，看病的自付額為5000美元。

而在奧巴馬醫改後，她們一家必須花1351美元購買保險公司保險計劃作為醫療保險補充，自付額上漲到1.3萬美元。在醫保上的花費，是房貸的2倍。

她總結，奧巴馬醫改“是一個災難性的政策”，帶來的是家庭財務災難。

除此之外，保險公司的日子也不好過，2015年美國醫保巨頭United  Health在個人醫保市場中，虧掉3.5億元。另一巨頭Humana在2016年第一季度利潤暴跌46%。

特朗普就職後頭一天，就簽發第一道行政命令，叫停奧巴馬醫保計劃。

直到現在，特朗普還在努力徹底廢掉奧巴馬醫保計劃。

**4.**醫保到底應該保什麼？

美國醫改糾糾纏纏持續80多年，始終在效率和公平之間來回搖擺。背後是公共權力提供的醫保到底應該保什麼？要為多大羣體提供保障？

就比如説奧巴馬醫改，拿聯邦資金補貼低收入者購買保險，的確提高了醫保覆蓋面，但也加劇了醫療資源浪費的問題。據《環球》報道，某位生育了19名子女的拉美裔中年婦女，幾乎從未工作一天，卻免費接受了24次大小手術。

（某女子的腿被卡在地鐵列車和站台縫隙中，

卻大喊不要叫救護車，因為出不起醫療費）

至於歷屆醫改為什麼沒能繞過這個怪圈，還有一個原因：既得利益者打着效率的幌子，牢牢護着自己的蛋糕。

比如，美國醫院大多數是私立，為實現利潤最大化，採用的是按服務項目收費的模式，這促使許多醫生對一些收費低的步驟視而不見，帶來了許多醫療事故的發生和極大的浪費。

但醫院認為，按服務項目收費，才是富有效率的。政府不應有過多幹預。

同樣，作為私營企業的保險公司，也秉持利益最大化的原則，不僅對投保人羣有着嚴格要求，還不承認糖尿病、心臟病和某些種類的癌症。

這意味着，假如你不幸得了這些病，幾乎不可能拿到保險金。

偏偏政府還難懲罰他們，因為他們是私企，政府不能有太多監管。

（沒有保險那麼收到的將是天價賬單）

但深層次的卻是治國理念的差異。

一種觀點認為，享有基本衞生保健服務是人們最基本的生存權利。

針鋒相對的是，認為公共權力不應該管得太多。當年，在反對克林頓醫改時，就有人僱傭了前總統里根在內的一批演員，拿着蘇聯國旗，播放着斯大林閲兵的錄像，在全國巡演，警示美國人：如果讓政府任意指導醫療，美國就會從“自由世界”變成那樣。

（鐮刀錘子旗和斯大林

一直是美國人的敵視對象）

其實，醫療保障是一個世界性的難題，只是在美國體現得更加集中、更為突出。

在醫療健康這個問題上，公共權力到底要負責多少？個人應該負責多少？

試想有朝一日，如果有一種長生不老藥丸，但一顆要100萬，那麼，醫保是不是應該買單呢？

文章來源於微信公眾號正解局（ID：zhengjieclub），歡迎微信搜索“正解局”關注