提高醫生收入，就能消滅回扣？這種想法太天真了_風聞

本文來源：丁香園

本文作者：賀濱

7 月 4 日，蘇州某醫院教授、醫學院副校長因被自己的博士生舉報「裝一個支架回扣一萬元」停職接受調查，被給予開除黨籍處分，引發熱議。

近年來，隨着政府出台多項政策：藥品零加成、考核藥佔比、兩票制、最近的 4+7 帶量採購……都是在對藥品流通領域的灰色利益亮劍，壓縮非法藥品回扣空間。

每當有此類回扣新聞出現，總不乏部分聲音為回扣的存在辯護。

「許多醫生拿回扣是逼不得已，如果醫生的合法待遇、陽光收入能夠得到提高，回扣自然就會消失」——而點贊、認可這類想法的人也不少。

丁香園論壇高贊回答截圖

如果按照這樣的邏輯，只要提高醫生的陽光收入，就能消滅回扣了嗎？不得不説，這種想法還是太天真了。

回扣的根源：醫生權力尋租

由於部分醫務人員對回扣的法律性質瞭解不足，有人認為，商業回扣屬於正常現象，這是混淆了不同「回扣」之間的法律性質。

根據相關法律，在正常的商業往來中，「明示」於商業合同、根據雙方交易條件、由賣方向買方支付的、由買方正式入賬的「公開交易」回扣，是合法的。

而在合同條款之外，由賣方向買方的員工「私下」支付（無論是賣方主動支付還是買方索取）的、進入買方「特定人員個人腰包」的現金或其他財物回扣，則是非法的。

顯然，醫院裏的藥械回扣屬於後者。

很多行業都會存在不合法的私下回扣，但中國醫療行業的藥品和器械回扣規模空前。根據中國醫藥行業統計數據分析，每年流向醫療行業從業者個人腰包的回扣金額高達數千億元。

既然如此，我們就不得不討論醫療回扣存在的根源問題。非法回扣屬於商業賄賂的一種，而賄賂則是缺乏約束的權力的產物。

當某一部分人，想要讓擁有某種權力的另一部分人為自己謀取不當利益時，就會使用支付現金或提供其他財物的方式，對擁有權利的人進行收買。此時，受賄的人就相當於把自己的權利變成了一種「商品」，利用職權與行賄的人進行交易，從而為自己和對方謀取不當利益。

這種交易的本質，類似於一種「權力租金」。受賄者通過出租自己手中掌握的權力，獲取租金（受賄），行賄者則通過行賄，為自己交換不當利益。在經濟學中，這種交易被稱為「權力尋租」，官員腐敗就是一個很好懂的例子。

當然，並非所有的權力都會引發尋租。

一般來説，容易引發尋租行為的權力具備兩種特徵：其一，這種權力相對稀缺或具備壟斷性，其二，對這種權力缺乏約束，而醫療體系恰恰滿足了這兩點。

在公立醫院行政壟斷的局面下，藥品和器械回扣就成了一種權力尋租的產物，而尋租目標就是醫生手中的「處方權」——因為特定的藥械，只能通過醫生的手開出。

與此同時，我國法律對這種權力的約束明顯不足。

儘管此前浙江、安徽、上海等地紛紛出台相關管理辦法，提出醫務人員受賄金額達到一定數量（各地金額從 2000～5000 元不等）將面臨取消職稱評定資格、暫停執業活動等行政處罰，但法律約束不僅指法律條款，更指法律執行。

面對如此高的非法回扣總量，再查詢每年國內因此而受到懲罰的醫療從業者及相應涉案金額，不難看出，對非法回扣依法處罰的比例幾乎可以忽略不計。

處方權被公立行政體制壟斷，同時我國法律對此約束力不足，「處方權尋租」的現象就會發生，這就是藥品回扣真正的根源。

高薪養廉，真的可行嗎？

很多人認為：醫療行業廣泛存在的藥品和器械回扣，原因在於醫務人員的薪資太低，所以回扣是一種「合理補償」，只要提高醫務人員的工資，就可以杜絕回扣現象。

然而，這種説法既不符合事實，也不符合邏輯。

先看事實，根據社科院經濟所朱恆鵬教授的相關調查，以中國台灣地區為例，台灣人均 GDP 為 2.2 萬美元（約合 15.1 萬人民幣），台灣醫生平均收入約 40 多萬人民幣，高年資醫生則為 60 萬左右，約為人均 GDP 的 2.5～4 倍。

北京人均 GDP 約 10 萬人民幣，北京三級醫院醫生的合法收入平均在 30 萬以上，高年資醫生在 60 萬元以上，已經是人均 GDP 的 3～6 倍以上了，上海的情況也是如此。

除了部分低年資醫生以外，國內一線城市公立醫院醫生，目前的平均合法收入已經是同學歷、同資歷的公務員和老師的 2～3 倍以上。這意味着醫生的平均合法收入並不低。

再看邏輯，前面我們已經提到，回扣的根源在於既壟斷又缺乏約束的醫生處方權尋租。因此，即使醫生的合法收入很高，只要這個根源存在，回扣就不會消失。

舉個例子，最近美國知名藥企 Insys Therapeutics 因為賄賂醫生，面臨多項刑事與民事指控，被處以高達 2.25 億美元（約合人民幣 15.6 億元）的罰款，公司股票面值暴跌 99%，市值數十億美元的公司即將破產，前董事長和多名員工面臨最高 20 年的有期徒刑。（詳情可回顧丁香園往期文章：賄賂醫生被罰 15 億、脱衣舞娘當藥代、明星藥品成癮，毒販還是藥企？）

相關涉事醫生如何處理，暫時未見報道。但根據美國執業醫師法和行業監管規範，涉嫌商業賄賂（回扣）的行為被一旦查實，涉事醫生可能會被吊銷行醫執照、甚至終身行業禁入。美國醫生收入高，獲取行醫執照成本巨大，一旦遭遇吊銷執照和終身禁入的懲罰，代價可以説是十分慘重。

事實證明：即使大家公認合法收入很高的美國醫生，同樣會存在處方權尋租導致的非法收受藥品回扣現象。但由於美國的醫療行業相對來説擁有更多競爭，且法治環境更加規範，非法回扣問題一旦被發現，將會面臨極為嚴厲的懲罰，所以美國的藥品回扣問題相對較少。

理論和實踐都證明：高新不能養廉——有錢誰不拿呢？人的慾望是無限的。

和所有犯罪行為一樣，受賄等貪腐行為，只會受到「犯罪機會」和「犯罪成本」的約束。人只會因為「這樣做的後果很嚴重」而放棄犯罪，而不可能僅僅因為自己的收入「夠用了」就停止犯罪。

否則，盜竊犯就應該在每個月的盜竊所得達到一定數量時罷手，腐敗的官員在貪腐到一定程度時，就應該會滿足於已經獲得的非法收入，並且自動停止進一步的貪腐行為，而不是像各大新聞裏看到的「在家中搜出上億現金」了。

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所以，期待用高薪養廉、提高醫生的合法收入的方法消滅藥品回扣，是完全不現實的。

按下葫蘆浮起瓢

中國醫療行業的藥品回扣問題，表現在「藥」，本質在「醫」。

目前，針對藥械回扣的政策大多是針對流通領域（兩票制、4+7 帶量採購、藥品零加成），而處方權尋租的根源問題卻沒有得到改善。這樣的做法更像揚湯止沸，而非釜底抽薪。

雖然這可能會在短期實現部分目標，但長期來看，只要處方權尋租的條件和環境不變，外部管制壓力就總是會面對無盡的對策。A 藥不能開了，B 藥的銷售額應聲而上；會議費不能給了，諮詢費、講課費、項目費……新的由頭總會出現。

按下葫蘆起來瓢，只要地下的岩漿還在奔湧，就總能找到火山口噴出地面。

那麼消滅回扣的出路何在？約束與競爭，兩者都必不可少。但****這樣看來，體制內的醫生或許始終無法迴避回扣的存在。

回扣作為醫療行業的痼疾，不僅導致大量資金的流失與浪費，同時也惡化了行業風氣和醫患關係，使醫患信任、醫生社會評價持續走低。

如果只因為「潛規則」盛行，就直接默認它的合理性，甚至為回扣制度辯護——別忽略了回扣的實質，是權力尋租、非法行賄。既然有的人已經選擇了「拿便宜」，再「賣乖」可就不太好了。（責任編輯：劉昱）

本文作者賀濱：資深管理顧問，中國社會科學院公共政策研究中心特約研究員。多家醫療行業媒體從業經歷，關注醫患關係、醫院管理和醫療改革，發表多篇行業分析文章。