提高醫生收入,就能消滅回扣?這種想法太天真了_風聞
观察者网用户_540785-2019-07-12 07:10
本文來源:丁香園
本文作者:賀濱
7 月 4 日,蘇州某醫院教授、醫學院副校長因被自己的博士生舉報「裝一個支架回扣一萬元」停職接受調查,被給予開除黨籍處分,引發熱議。
近年來,隨着政府出台多項政策:藥品零加成、考核藥佔比、兩票制、最近的 4+7 帶量採購……都是在對藥品流通領域的灰色利益亮劍,壓縮非法藥品回扣空間。
每當有此類回扣新聞出現,總不乏部分聲音為回扣的存在辯護。
「許多醫生拿回扣是逼不得已,如果醫生的合法待遇、陽光收入能夠得到提高,回扣自然就會消失」——而點贊、認可這類想法的人也不少。
丁香園論壇高贊回答截圖
如果按照這樣的邏輯,只要提高醫生的陽光收入,就能消滅回扣了嗎?不得不説,這種想法還是太天真了。
回扣的根源:醫生權力尋租
由於部分醫務人員對回扣的法律性質瞭解不足,有人認為,商業回扣屬於正常現象,這是混淆了不同「回扣」之間的法律性質。
根據相關法律,在正常的商業往來中,「明示」於商業合同、根據雙方交易條件、由賣方向買方支付的、由買方正式入賬的「公開交易」回扣,是合法的。
而在合同條款之外,由賣方向買方的員工「私下」支付(無論是賣方主動支付還是買方索取)的、進入買方「特定人員個人腰包」的現金或其他財物回扣,則是非法的。
顯然,醫院裏的藥械回扣屬於後者。
很多行業都會存在不合法的私下回扣,但中國醫療行業的藥品和器械回扣規模空前。根據中國醫藥行業統計數據分析,每年流向醫療行業從業者個人腰包的回扣金額高達數千億元。
既然如此,我們就不得不討論醫療回扣存在的根源問題。非法回扣屬於商業賄賂的一種,而賄賂則是缺乏約束的權力的產物。
當某一部分人,想要讓擁有某種權力的另一部分人為自己謀取不當利益時,就會使用支付現金或提供其他財物的方式,對擁有權利的人進行收買。此時,受賄的人就相當於把自己的權利變成了一種「商品」,利用職權與行賄的人進行交易,從而為自己和對方謀取不當利益。
這種交易的本質,類似於一種「權力租金」。受賄者通過出租自己手中掌握的權力,獲取租金(受賄),行賄者則通過行賄,為自己交換不當利益。在經濟學中,這種交易被稱為「權力尋租」,官員腐敗就是一個很好懂的例子。
當然,並非所有的權力都會引發尋租。
一般來説,容易引發尋租行為的權力具備兩種特徵:其一,這種權力相對稀缺或具備壟斷性,其二,對這種權力缺乏約束,而醫療體系恰恰滿足了這兩點。
在公立醫院行政壟斷的局面下,藥品和器械回扣就成了一種權力尋租的產物,而尋租目標就是醫生手中的「處方權」——因為特定的藥械,只能通過醫生的手開出。
與此同時,我國法律對這種權力的約束明顯不足。
儘管此前浙江、安徽、上海等地紛紛出台相關管理辦法,提出醫務人員受賄金額達到一定數量(各地金額從 2000~5000 元不等)將面臨取消職稱評定資格、暫停執業活動等行政處罰,但法律約束不僅指法律條款,更指法律執行。
面對如此高的非法回扣總量,再查詢每年國內因此而受到懲罰的醫療從業者及相應涉案金額,不難看出,對非法回扣依法處罰的比例幾乎可以忽略不計。
處方權被公立行政體制壟斷,同時我國法律對此約束力不足,「處方權尋租」的現象就會發生,這就是藥品回扣真正的根源。
高薪養廉,真的可行嗎?
很多人認為:醫療行業廣泛存在的藥品和器械回扣,原因在於醫務人員的薪資太低,所以回扣是一種「合理補償」,只要提高醫務人員的工資,就可以杜絕回扣現象。
然而,這種説法既不符合事實,也不符合邏輯。
先看事實,根據社科院經濟所朱恆鵬教授的相關調查,以中國台灣地區為例,台灣人均 GDP 為 2.2 萬美元(約合 15.1 萬人民幣),台灣醫生平均收入約 40 多萬人民幣,高年資醫生則為 60 萬左右,約為人均 GDP 的 2.5~4 倍。
北京人均 GDP 約 10 萬人民幣,北京三級醫院醫生的合法收入平均在 30 萬以上,高年資醫生在 60 萬元以上,已經是人均 GDP 的 3~6 倍以上了,上海的情況也是如此。
除了部分低年資醫生以外,國內一線城市公立醫院醫生,目前的平均合法收入已經是同學歷、同資歷的公務員和老師的 2~3 倍以上。這意味着醫生的平均合法收入並不低。
再看邏輯,前面我們已經提到,回扣的根源在於既壟斷又缺乏約束的醫生處方權尋租。因此,即使醫生的合法收入很高,只要這個根源存在,回扣就不會消失。
舉個例子,最近美國知名藥企 Insys Therapeutics 因為賄賂醫生,面臨多項刑事與民事指控,被處以高達 2.25 億美元(約合人民幣 15.6 億元)的罰款,公司股票面值暴跌 99%,市值數十億美元的公司即將破產,前董事長和多名員工面臨最高 20 年的有期徒刑。(詳情可回顧丁香園往期文章:賄賂醫生被罰 15 億、脱衣舞娘當藥代、明星藥品成癮,毒販還是藥企?)
相關涉事醫生如何處理,暫時未見報道。但根據美國執業醫師法和行業監管規範,涉嫌商業賄賂(回扣)的行為被一旦查實,涉事醫生可能會被吊銷行醫執照、甚至終身行業禁入。美國醫生收入高,獲取行醫執照成本巨大,一旦遭遇吊銷執照和終身禁入的懲罰,代價可以説是十分慘重。
事實證明:即使大家公認合法收入很高的美國醫生,同樣會存在處方權尋租導致的非法收受藥品回扣現象。但由於美國的醫療行業相對來説擁有更多競爭,且法治環境更加規範,非法回扣問題一旦被發現,將會面臨極為嚴厲的懲罰,所以美國的藥品回扣問題相對較少。
理論和實踐都證明:高新不能養廉——有錢誰不拿呢?人的慾望是無限的。
和所有犯罪行為一樣,受賄等貪腐行為,只會受到「犯罪機會」和「犯罪成本」的約束。人只會因為「這樣做的後果很嚴重」而放棄犯罪,而不可能僅僅因為自己的收入「夠用了」就停止犯罪。
否則,盜竊犯就應該在每個月的盜竊所得達到一定數量時罷手,腐敗的官員在貪腐到一定程度時,就應該會滿足於已經獲得的非法收入,並且自動停止進一步的貪腐行為,而不是像各大新聞裏看到的「在家中搜出上億現金」了。
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所以,期待用高薪養廉、提高醫生的合法收入的方法消滅藥品回扣,是完全不現實的。
按下葫蘆浮起瓢
中國醫療行業的藥品回扣問題,表現在「藥」,本質在「醫」。
目前,針對藥械回扣的政策大多是針對流通領域(兩票制、4+7 帶量採購、藥品零加成),而處方權尋租的根源問題卻沒有得到改善。這樣的做法更像揚湯止沸,而非釜底抽薪。
雖然這可能會在短期實現部分目標,但長期來看,只要處方權尋租的條件和環境不變,外部管制壓力就總是會面對無盡的對策。A 藥不能開了,B 藥的銷售額應聲而上;會議費不能給了,諮詢費、講課費、項目費……新的由頭總會出現。
按下葫蘆起來瓢,只要地下的岩漿還在奔湧,就總能找到火山口噴出地面。
那麼消滅回扣的出路何在?約束與競爭,兩者都必不可少。但****這樣看來,體制內的醫生或許始終無法迴避回扣的存在。
回扣作為醫療行業的痼疾,不僅導致大量資金的流失與浪費,同時也惡化了行業風氣和醫患關係,使醫患信任、醫生社會評價持續走低。
如果只因為「潛規則」盛行,就直接默認它的合理性,甚至為回扣制度辯護——別忽略了回扣的實質,是權力尋租、非法行賄。既然有的人已經選擇了「拿便宜」,再「賣乖」可就不太好了。(責任編輯:劉昱)
本文作者賀濱:資深管理顧問,中國社會科學院公共政策研究中心特約研究員。多家醫療行業媒體從業經歷,關注醫患關係、醫院管理和醫療改革,發表多篇行業分析文章。