國家機構推薦，醫學試驗打臉：電子煙到底能不能幫助戒煙？ | 摸象記_風聞
返朴-返朴官方账号-关注返朴（ID：fanpu2019）,阅读更多！2019-08-06 09:40
**撰文 |**菜菜
2019年7月22日，國家衞健委規劃司司長毛羣安在新聞發佈會上透露，衞健委計劃通過立法對電子煙進行監管。7月26日，世界衞生組織WHO發佈《2019全球煙草流行報告》，明確指出：WHO不推薦使用電子煙作為戒煙輔助手段。
電子煙自誕生起就伴隨着從未止息的爭論。可以想見的是，在巨大的利益驅動之下，這些爭論不會因為WHO的報告而輕易平息。作為普通個體，我們需要了解這些爭論的焦點和立場，以對自己的選擇負責。
讀過我寫的無煙日專稿的朋友們應該知道，我是一名堅信“抽煙有害健康”的科研工作者，自己也不抽煙，更不用提了解電子煙。直到有一天，在網絡上看到某老師説是要戒煙、打算先用電子煙代替傳統香煙，再逐步戒掉，這才忍不住好奇上網搜了搜，立刻就發現圍繞着電子煙存在很多爭議，有人説它好，有人説它不好，有的地方支持，有的地方禁止……
因此，我就想要理一理數據，看看到底是怎麼回事。畢竟戒煙是挺不容易的一件事，如果電子煙真的是一種有效無害的戒煙神器，那我也可以理直氣壯地大聲安利，是不是？
但是沒想到，情況還真是意想不到的複雜呢，一旦開始刨數據，就身不由己地花了不少時間去查資料、讀了好幾十篇論文……不讀文獻不知道，敢情電子煙這個東西，雖然它本身是不會產生明火啦，圍繞着電子煙的各種爭論，卻是一直像火焰一樣熊熊燃燒着，沒熄滅過、沒冷卻過。
那我就毛遂自薦地當個課代表，整理一下這上千頁論文和資料的內容，在現有證據的基礎上，來幫助大家瞭解一下電子煙，回答一下這些問題吧：
Q1：電子煙是什麼？
Q2：電子煙是好身份嗎？
Q3：電子煙能否幫助戒煙？
Q1 電子煙是什麼？
關於電子煙，維基百科是這麼説的：
電子霧化器（英語：VAPE 或 Electronic cigarette），俗稱“電子煙”，是一種以可充電鋰聚合物電池供電驅動霧化器，透過加熱油艙中的電子液體（俗稱煙油、電子液體、E-liquid或E-juice；煙油含有丙二醇、植物甘油、食用香精或尼古丁），電子煙無需燃燒，只會產生“蒸氣”，亦無焦油及一氧化碳**[****1]**，使部分醫學界人士認為其是有潛力的尼古丁替代品，理論上也可以減少部分傳統紙煙對身體的影響、火災發生的可能，並讓以電子煙替代紙煙的吸煙人士遠離紙煙中致癌物。有關電子煙與香煙對人體的危害之比較仍有爭議。
百度百科則介紹説，電子煙的發展已經經過了三代：
左：第一代電子煙；右：第三代電子煙（圖片來源：百度百科、wikipedia）
一代電子煙的設計從外型上完全是模仿普通真煙的形狀，煙彈是黃色，煙體是白色。這種一代電子煙流行了幾年，因為其外型類似於真煙，在第一感覺上就被顧客所接受。但霧化器容易燒壞，且時間久了會慢慢磨損不出煙。二代電子煙要比一代電子煙稍長，最主要的特點是霧化器經過了改進；第三代電子煙是採用一次性霧化器煙彈，質量有很大的提升，並且外觀和原材料做了更換。
別看電子煙現在已經發展到第三代了，它的實際年齡其實還不到二十歲：我們現在説的電子煙，是在十幾年前，由一名叫做韓力的瀋陽人發明的。
對，電子煙是個地道的中國發明。
韓力是在自己多年煙史的父親因肺癌去世以後，痛定思痛，才想到了要發明一樣傳統煙草替代品來減少香煙的危害、並幫助煙民們戒煙，因此發明了電子煙。不過，在下圖所示的這篇訪談裏可以看到，為促進戒煙而發明電子煙的人，自己並沒能徹底戒掉傳統香煙……
圖片來源：https://www.theguardian.com/society/2015/jun/09/hon-lik-e-cigarette-inventor-quit-smoking-dual-user
2003年，韓力申請了電子煙的專利，他當時工作的公司開發了“如煙”電子煙，2004年開始在國內銷售。2006年，電子煙進入歐洲和美國，從2008年起發展迅速，國際市場上近九成的電子煙都是中國生產。2013年，韓力的專利被英國的帝國煙草公司收購。
電子煙從誕生的那天起，就和人們想要戒煙的願望緊密相關。
畢竟，抽煙有害健康，在2019年的今天，已經是證據充分、板上釘釘的結論了。比如説， 《新英格蘭醫學雜誌》（ the New England Journal of Medicine，以下簡稱NEJM）去年的一篇論文，對超過三百萬人進行了平均20年的長期隨訪，發現吸煙者的全因死亡風險遠遠高於不吸香煙的人，而戒煙者的風險又比不戒煙的人要低很多，戒煙者死於心血管疾病的風險也大大低於吸煙者。可見得能不吸煙最好，如果已經在吸煙了，及時戒煙也還是能及時減損的**[****1]**。
但是，戒煙難，這也是眾所周知的事實。
因為煙草裏的主要成癮物質尼古丁，成癮性相當強。有多強呢？在人們討論某種物質成癮性的時候，常常會引用到2007年的一篇《柳葉刀》論文**[****2]**。這篇論文系統地分析了二十種成癮物質的成癮性（下圖），其中，煙草的成癮性排名第三，僅次於海洛因和可卡因，遠遠高於大麻、搖頭丸——可想而知，戒煙難。
注：本圖根據原文表格數據重製
説到戒煙成功率，科學文獻和新聞報道里都用了“慘淡”（dismal）這個詞來形容。究竟有多慘淡？美國疾病控制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention，以下簡稱CDC）網站上有這麼一幅圖（下圖）：美國有70%的煙民都想過要戒煙，超過50%的人在過去一年裏嘗試過戒煙，只有不到10%的人能做到短期戒煙成功。
圖片來源：https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6552a1.htm
2008年的一項研究也得到了同樣的結果：有60~80%的煙民努力嘗試戒煙，40~50%的人能成功地戒煙一天，能成功戒煙半年的人還不到10%[3****]。
從數字上看，這些戒煙成功率，還不如肺癌的五年存活率高呢（美國的肺癌五年存活率12.2~18.1%）。
怎一個慘淡了得……
如果有什麼神器能幫助人們提高這不到10%的慘淡的戒煙成功率，那當然是喜大普奔！
所以，在電子煙從中國傳入歐美之後，銷售策略中很重要的一項，就是大力宣傳電子煙作為傳統香煙的替代品能夠幫助戒煙。電子煙也就迅速地牆內開花牆外香，蓬勃發展，到2014年，僅美國就有四百六十多個電子煙品牌，而電子煙煙液的風味也超過了七千種（七千種！光是從一數到七千就得花好長時間呢……以前我還一直以為煙都是一個味的，真是too young too naive）。
Q2 電子煙是好身份嗎？
那，我們能給電子煙發金水嗎？（注：金水：狼人殺中預言家驗證的好人，意味着排除嫌疑）
維基百科在電子煙詞條中説：“英國衞生署曾於2015年提出報告指出電子煙比傳統紙煙少了95%傷害且每年幫助兩萬名吸煙人士戒煙**[2****]，然而此報告所引用之95%數據來源遭部分學者指出證據力薄弱並有利益衝突問題[3****]**。部分國家尚無明確針對電子煙的管轄法律，對產品品質、尼古丁含量、銷售管道及缺乏使用者的監控。” 可以看出，關於電子煙，還是挺有爭議的，而在這眾説紛紜中，英國官方顯然對電子煙採取了格外積極的支持態度。
在英國，大約有5.7%的成年人日常使用電子煙，人數在285萬左右**[4****]**。2018年2月6日，英國公共衞生部（Public Health England，PHE）發佈了一份關於電子煙的調查報告Evidence review of e-cigarettes and heated tobacco products 2018（也就是維基百科裏面提到的那份報告）。
https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/684963/Evidence_review_of_e-cigarettes_and_heated_tobacco_products_2018.pdf 全文可下載
這份報告的主要執筆者來自英國的各研究機構，包括倫敦國王學院（KCL）、倫敦大學學院（UCL）、倫敦瑪麗王后大學（QMUL）、英國癌症研究院 （CRUK）、英國煙草和酒精研究中心等單位，報告全長243頁，全文光目錄就有三頁紙。
不少同學對243頁文檔的長度心生畏懼，為了讓他們也能得到學習這份調查報告的機會，貼心的英國公共衞生部特意準備了一份16頁的摘要。
（https://www.gov.uk/government/publications/e-cigarettes-and-heated-tobacco-products-evidence-review/evidence-review-of-e-cigarettes-and-heated-tobacco-products-2018-executive-summary）
而路透社的報道就更簡單明瞭，用一句話概括中心思想，那就是：英國公共衞生部認為電子煙比普通香煙少了95%的危害性，鼓勵吸煙者改抽電子煙。
來源：https://www.reuters.com/article/us-health-ecigarettes/uk-experts-urge-smokers-to-switch-to-e-cigs-for-big-health-gains-idUSKBN1FQ001
我簡單地翻了一下這份243頁的報告，雖然沒能一下子就找到這個“少了95%危害性”的具體出處，還是找到了一些簡單易懂的數據：
——大部分使用電子煙的人都是吸煙者或者戒煙者，只有極少一部分人沒有吸煙史（報告第80頁，Fig7）；
——超過70%的電子煙使用者在使用電子煙的同時也抽着普通香煙（報告第85頁，Fig12）。
——問卷調查研究表明，大多數人覺得電子煙的害處不比普通香煙大（報告第177頁，Fig37）。注意：該數據來自問卷調查、而非臨牀研究/試驗。
——多數人覺得電子煙的成癮性不比普通香煙更大（報告第180頁，Fig39）。注意：該數據來自問卷調查、而非臨牀研究/試驗。
——多數人覺得電子煙的副作用小於尼古丁口香糖、尼古丁貼片之類的NRT尼古丁替代療法（報告第153頁，Fig31）。注意：該數據來自問卷調查、而非臨牀研究/試驗。
——倫敦在2015-2017三年裏發生了3527起與吸煙有關的火情/火警，而與電子煙有關的只有13起（報告第143頁，Table 19）。但是，要注意哦，電子煙的鋰電池可能會引起爆炸呢（雖然這個風險是很小的，比三星Note7爆炸的風險要小得多……），比如NEJM就剛剛報道了一起電子煙爆炸**[5****]**，圖片還是很嚇人的，這裏就不放了。
這份報告一出，英國官方算是擺明車馬地支持了電子煙。那麼美國呢？
美國的電子煙用户佔比和英國差不多**[4****]**。美國國家科學工程和醫學研究院（NASEM）在2018年1月出了一本774頁的書 Public Health Consequences of E-Cigarettes。
來源：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507171/pdf/Bookshelf_NBK507171.pdf 原文可下載
英國公共衞生部的那份報告裏的關鍵數據，主要是來自問卷調查，而在美國NASEM的這本774頁的書/綜述裏，除了問卷調查之外，還放了不少研究數據，而且數據很清晰。
一圖勝萬言，截兩張圖表來給大家看看：
——公眾對於尼古丁經常存在誤解，大部分人不知道吸煙危害健康的主要黑手不是尼古丁，而是燃燒後產生的有毒有害成分，比如甲醛、乙醛、丙烯醛、甲苯、N-亞硝基煙鹼、亞硝胺酮什麼的，而電子煙產生的這些有毒成分大大低於普通香煙（綜述第597頁，下圖，點開看大圖）。
——關於二手煙的研究發現，電子煙釋放在室內空氣中的尼古丁和PM2.5都比普通香煙要少很多（綜述第622頁，下圖，點開看大圖）。
注意哦，無論是英國的243頁報告還是美國的774頁綜述，都認為電子煙並不是無害，只是害處比普通香煙要輕，鼓勵電子煙，是兩害相較取其輕的意思。
也就是説，這兩份幾乎是同時出版的國家隊文件，都給了電子煙比普通香煙更高的好身份，認為電子煙有助於吸煙者戒掉普通香煙。
事實是不是這樣呢？在國家隊給電子煙發金水、看似一團和氣的時候，醫學界甩出了自己的研究結果。
Q3 電子煙能否幫助戒煙？
電子煙是因為人們想要戒煙的願望而誕生的，戒煙也是電子煙的主要賣點之一。
最早看到英國公共衞生部推薦用電子煙戒煙的時候，覺得這可真是個神器啊，但是翻了翻那243頁的報告，怎麼感覺數據支持有點弱啊？？？
在讀文獻的時候，很難不注意到各種“證據不足”“缺乏證據”“研究設計缺陷”“資源有限”“現有證據質量不高”“low-quality”的字眼。也就是説，有人希望電子煙有助戒煙，有人説電子煙有助戒煙，有人説電子煙於事無補，大家各執己見，卻全都沒啥實錘。
醫學界對於電子煙作為戒煙相關治療手段的看法也充滿了分歧，大部分醫生由於話題的爭議性和證據的不充分，都不太願意談論電子煙對健康的影響。在這種情況下，醫生們需要更多的證據來幫助判斷是否應該推薦使用電子煙 [****6]。
好吧，誰叫電子煙它是個新生事物呢？子彈還是得飛一會兒。
等到2018年6月， NEJM上出現了一篇文章，來自費城的醫生與科學家團隊的A Pragmatic Trial of E-Cigarettes, Incentives, and Drugs for Smoking Cessation（《電子香煙、獎勵和藥物戒煙的實用性試驗》） [****7]。
中文版：https://nejmqianyan.cn/article/YXQYsa1715757?sg=AbW1NGsHw3NxPd6F
這篇論文是一項實用性臨牀試驗（pragmatic trial），研究了電子煙、經濟獎勵以及藥物在戒煙中所起的作用。
什麼是實用性臨牀試驗？很多臨牀試驗都屬於效果性臨牀試驗（efficacy trial），為了能更好地分析、體現出藥物或者療法的效果，對參加試驗的人都經過了仔細挑選，儘量縮小個體差異，刪除變量。然而，一樣米養百樣人，在現實世界裏，人與人之間的差別是巨大的。實用性臨牀試驗的目的就是儘可能體現藥物/療法在複雜的現實中可能取得的真實效果，它針對的是更廣泛的人羣[****8]。
在這項戒煙研究中，被研究對象是來自54家公司的6006位煙民。這些人被隨機分成五個組，分別採取的戒煙方法如下：
1. 常規治療，即提供有關戒煙好處的資訊併發送鼓勵性的短信（……這方法……真能有用？）
2. 常規治療加免費的戒煙輔助（戒煙輔助指各種尼古丁替代療法或者藥物；如果失敗了，則提供電子煙）
3. 常規治療加免費的電子煙（無須嘗試尼古丁替代療法及藥物）
4. 常規治療加600美元獎勵，戒煙成功後才領取獎勵
5. 常規治療加600美元獎勵，獎勵提前支付，戒煙不成功就退錢
在組2中使用的尼古丁替代療法，包括了尼古丁貼片、口香糖和含片；而藥物則是bupropion和varenicline這兩種處方藥（前者是非專利藥安非他酮，商品名Wellbutrin/Elontril/Zyban；後者是輝瑞公司的暢沛Chantix）。
該試驗中使用的電子煙均由電子煙品牌NJOY免費提供電子煙（但該品牌未參與或干涉試驗），每套電子煙包括了電池條、充電器、每週不超過20個含1%~1.5%尼古丁的煙彈，由參試者自由選擇煙彈的口味。
至於組4和組5裏的經濟獎勵，倒不是這個試驗搞出來的別出心裁的做法。在美國，由於吸煙是導致可預防疾病與死亡的頭號原因，很多大公司都為成功戒煙的員工提供經濟獎勵，算是可供上班族選擇的常規戒煙法——不過，此前也沒有足夠的數據來證明這種經濟獎勵法是否有效。
這一次的整個戒煙試驗，為時六個月，通過對參試者提供的血樣或尿樣進行生化檢驗來判別戒煙效果。
你們猜，在這麼一個real-world試驗裏，有多少人成功地保持了六個月的戒煙狀態呢？
儘管大膽地猜。
點擊下方空白區域查看答案
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答案是：總共80人，佔6006名受試者的1.3%。
……
……這1.3%的戒煙成功率，是不是低得有點離譜了啊？我們之前引用過CDC的數據，明明有不到10%的成功率啊？同樣是美國人，為什麼這項研究的結果如此慘淡呢？不會是放炮了吧？
仔細看一下，這項研究對參試者的選擇，是採取了opt-out consent的方式，也就是説，在54家公司的吸煙職員中挑了一些人，通過電郵和他們聯繫，如果對方沒有明確提出反對，即視為同意參與研究。
也就是説，並不是每個參加試驗的人都有強烈的主觀戒煙願望。而其他的許多戒煙研究（包括CDC的統計）的研究對象都是有主觀戒煙願望的人。這應該就是1.3%超低戒煙成功率的原因吧：不是自己真心想戒煙的人就戒不了煙，給錢都沒用……
那麼，想戒煙的人呢？
在這項研究裏，還是有人真心想戒煙的：有1191名參試者，根據他們在試驗期的表現，被視為積極戒煙者。而整個試驗中成功戒煙的人大都出自這羣態度積極的參試者，充分説明主觀意志對於戒煙是多麼關鍵啊！
我們來看看五種戒煙方法各自取得的效果吧。
圖注：從左到右五組條形圖，代表從1到5五種不同的戒煙方法。
圖中，深藍色是整體6006人的數據分析，而淺藍色則是1191名積極戒煙者的數據——深藍和淺藍之間的區別，就是起到決定性作用的主觀意願。
一眼就能看出，組1那個“給你資料+發你短信”的常規方法基本上是沒用的：在800人裏，只有一個很想戒煙的人取得了成功。（為什麼我一點也不覺得奇怪？）
組2的免費尼古丁替代/藥物/電子煙，結果比組1稍微好一點，但沒達到統計顯著。
組3的免費電子煙，比前兩組要再稍微好些，但是很抱歉，也沒能達到統計顯著……
在這個試驗中，真正起到幫助戒煙作用的，是組4和組5的經濟激勵法，尤其是在積極組，有9.5%和12.7%的人成功戒煙六個月，其中又有一半成功地把戒煙成果保持到了十二個月。
更有趣的是，從成本上看，經濟激勵法下，成功戒煙的人均成本，居然要低於尼古丁替代/藥物和電子煙組（下表）。
全部參與者的平均成本（中間一欄）和每例成功戒煙的成本（右側欄）。從上至下是五種戒煙方法。
驚不驚喜？意不意外？
於是，這項研究結果表明，尼古丁貼片也好，藥物也好，電子煙也好，（從統計學的角度看）幫助戒煙的效果可能都沒有想象中的那麼好，反而是經濟鼓勵的效果，可能還不錯。
無獨有偶，JAMA Intern Med（《美國醫學會雜誌·內科學》）在2017年12月，也發表過一項試驗，研究經濟鼓勵在戒煙中的作用****[****9]。,該試驗的參試者多是波士頓地區的低收入、少數族裔、日平均抽煙十五支的老煙槍，352人分成兩組，其中一組得到常規的免費戒煙手冊和資源清單，另一組在此常規基礎上還額外得到了個人引導和戒煙六個月/十二個月的經濟鼓勵（戒煙六個月獎勵250美刀，戒煙十二個月再多獎勵500美刀）。在這個試驗中，到第十二個月，常規組的戒煙成功率為2%（4/175），而經濟鼓勵組的的戒煙成功率則是12%（21/177）。
——可見無論是對公司職員還是低收入階層，經濟鼓勵的方法明顯比較有效。
——JAMA Intern Med 的這個試驗裏的參試者全是有主觀戒煙願望的人，然而戒煙成功率偏低，即使是經濟鼓勵組，還是有很多參試者中途退出了。貧賤夫妻百事哀，在窮人更艱難更掙扎更焦慮的生活裏，香煙已經是為數不多的慰藉和情緒出口，也就更難戒吧。嘆息。
在2019年3月，NEJM 又發表了一項來自英國的戒煙研究，招募了886名戒煙者來進行多中心、實用性的隨機臨牀試驗，比較電子煙和尼古丁替代療法作為戒煙輔助手段的效果**[10****]**。
（中文版見https://nejmqianyan.cn/article/YXQYoa1808779?sg=AbW1NGsHw3NxPd6F ）
在該研究中，電子煙組的戒煙者得到免費提供的一套電子煙入門裝，補充煙液（更符合個人喜好的電子煙則要額外購買），而另一組戒煙者則得到三個月分量的尼古丁替代療法（貼布、口香糖、噴霧等，依個人喜好選擇）。
一年以後，測量戒煙者呼吸中一氧化碳的濃度，發現電子煙組有18%實現了戒煙，而尼古丁替代組則只有9.9%實現了戒煙（下表）。
不同時間點的戒煙率和第52周時（第一欄）的吸煙減少情況。
因此論文作者認為電子煙能夠比尼古丁替代療法更好地幫助戒煙。
這個結論，與前述那項6006人戒煙試驗的數據，是吻合的：電子煙的輔助效果比尼古丁替代療法要好一些（儘管6006人戒煙試驗由於參試者的主觀戒煙願望較弱，戒煙成功率低了好幾個百分點）。
對此，NEJM 同時發表了一篇評論文章**[11****]**，指出必須結合經FDA批准的其它戒煙輔助產品的數據來看待這項試驗結果：經FDA批准的尼古丁替代療法或戒煙藥物安非他酮的一年戒煙成功率有20%，戒煙藥物瓦倫尼克的效果則稍優於安非他酮——而在來自英國的這項研究裏，電子煙達到的戒煙成功率也屬於同一個範圍，從統計上看，並非特別優秀。
評論員同時還提到，雖然當前人們都認為電子煙比傳統香煙更安全，但是不能忘記，關於電子煙長期使用的安全數據，目前仍是空白。而這項英國戒煙研究還有一個重要發現：開始戒煙一年後，電子煙組80%的人仍然在持續使用電子煙，而尼古丁替代組只有9%的人還在使用尼古丁替代療法，説明使用****電子煙作為戒煙輔助的人更傾向於長期使用電子煙——考慮到電子煙煙霧中含有的毒素，儘管比傳統香煙的煙霧安全，也還是在細胞或動物模型中產生了潛在的不良生物學影響，長期使用電子煙的安全性還是比較令人擔憂的。
因此，評論員認為，與FDA批准的治療方法相比，電子煙是否應該被推薦作為一線治療來幫助戒煙，仍然存在爭議，而且由於缺乏長期安全性數據，目前也不能確定電子煙應當持續使用多久。因此，只建議在FDA批准的治療方法失敗時，才考慮使用電子煙，而且在使用時要謹慎管理使用劑量和持續使用時間。
另外，2019年7月，JAMA Intern Med 發表了一項法國電子煙戒煙研究，則指出了使用電子煙戒煙的一個不應忽視的問題：復吸率**[12****]**。該研究對2025名已經放開傳統香煙的戒煙人進行了兩年的追蹤，發現那些使用電子煙代替傳統香煙、從而達到戒煙目的的人，在兩年內重新拿起傳統香煙、重歸煙民隊伍的概率，比沒有用電子煙來幫助戒煙的人更高，是後者的1.7倍（下圖）。
圖中藍色曲線是使用電子煙戒煙後的復吸率，橙色曲線是未使用電子煙戒煙的復吸率
該研究發現，儘管電子煙能在短期內幫助戒煙，但是戒煙後的復吸率更高，從長期看，未必能算是優秀有效的戒煙方法。
綜合以上考量，世界衞生組織WHO在2019年7月26日發佈的《2019全球煙草流行報告》的第47頁，明確指出：WHO不推薦使用電子煙作為戒煙輔助手段。
WHO報告來源：https://www.who.int/tobacco/global_report/en/ 全文可下載
時至今日，WHO的報告算是關於電子煙戒煙功效的最新結論了。但是，關於電子煙的種種爭論絕不會就此止息。畢竟，即使不去管戒煙功效，電子煙作為新生事物隱藏着巨大的利益，它到底有沒有害處，有多少，能不能推廣……都是各方纏鬥的焦點。下一篇，我們會談談這些精彩的互懟戲。
作者（自我）介紹：菜菜，科學女青年，哈佛醫學院講師。
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