12起疫苗負面事件盤點與思考（上）_風聞

本文分為上下兩部分。上半部分介紹中國自2000年以來發生的、引起媒體廣泛關注的或是在業內引發震動的疫苗負面事件（這是從陶醫生角度去收集的，可能有遺漏，大家可以在評論區補充）以及特徵分析，下半部分分析事件的危害、原因和給出解決方案。

首先回顧一下2000年以來引起社會廣泛關注的12起疫苗負面事件。

2005年，安徽泗縣甲肝疫苗事件 （http://t.cn/AiTey8WP）。 當地違規開展學校內的自費甲肝疫苗接種，1名兒童因巧合菌痢死亡，數十名兒童因心理因素訴説身體不適並住院。 國家調查組確認，兒童健康問題與疫苗之間不存在因果關係。 該事件實為巧合。

2006年，廣東疾控羅耀星受賄事件 （http://t.cn/aCcliS）。 原廣東省疾病預防控制中心免疫規劃所所長羅耀星因收受疫苗經銷商賄賂1118.5萬元，被廣州市中級人民法院以受賄罪一審判處無期徒刑。

2008年，大連狂犬病疫苗非法添加事件 （http://t.cn/AiTeAGnD）。 大連金港安迪公司在生產狂犬病疫苗時，非法添加了增強效果的佐劑——核酸。 該公司最終被吊銷疫苗生產許可。

2010年，山西高温疫苗事件 （http://t.cn/EV3A4Oc）。 媒體報導當地數十名兒童接種疫苗後發生嚴重健康損害，同時曝光山西省疾控中心違規在常温環境下為疫苗貼標籤，暗示高温疫苗與兒童健康損害存在因果關係。 國家調查組確認，高温疫苗經檢驗質量合格，可以查實的10名涉事兒童均未接種過高温疫苗，其中只有一人確認屬於疫苗異常反應，其餘患兒的健康損害與疫苗沒有因果關係。 該事件實為巧合。

2013年，乙肝疫苗死亡事件 （http://t.cn/8kRbhLX）。 當年年底，多個媒體報導我國多地出現兒童接種乙肝疫苗後死亡的現象。 國家調查組認為涉事乙肝疫苗的廠家、批號沒有集中性、兒童死因沒有特殊性（與兒童死因構成一致）、疫苗生產過程合規、疫苗檢測合格。 該事件實為巧合。

2 016年，山東非法經營疫苗事件 （http://t.cn/RggoCTr）。 罪犯龐某多年違法經銷自費疫苗200萬支，且未完全將疫苗保存在冷藏温度下。該案涉及24省近80個縣市，案值5.7億元。 對涉案的12批疫苗抽檢（10批已過期1～6個月），按藥典標準全部合格。 事件中沒有確認有兒童因接種涉事疫苗而健康受損，國家衞健委為不建議接種涉事疫苗的兒童補種疫苗。

2017年，白百破疫苗和流感疫苗召回事件 （http://t.cn/AiTuDqxp和http://t.cn/EV3ULIX）。 當年年底，長春長生公司和武漢生物公司各有1批白百破疫苗因上市後發現效果不達標而撤市。 次年年初，巴斯德公司也因為發現庫存疫苗有效果下降趨勢而主動召回4批流感疫苗。

2018年7月，長春長生狂犬病疫苗造假事件 （http://t.cn/EV3b6Zb）。 長春長生公司的狂犬病疫苗被爆存在生產記錄造假而全部召回，其造假行為至少持續4年。 公司相關人員被追究刑事責任，公司被重罰91億元，最終被強制退市。 問題狂犬病疫苗按藥典標準檢測質量合格，沒有人被證實因接種該問題疫苗而造成健康損害。

2018年8月，商洛過期疫苗事件 （http://t.cn/EV3Goj5）。 網友發帖爆料商洛多例兒童接種過期疫苗，官方調查證實為3家接種門診均存在疫苗批號登記錯誤，並非真實接種過期疫苗。 商洛市副市長代表市政府通過媒體向公眾道歉。

2019年1月上旬，金湖過期疫苗事件 （http://t.cn/EV3Ge1h）。 江蘇省金湖縣一接種門診被曝光接種過期疫苗，之後家長檢查接種證上的疫苗批號，發現接種過期疫苗可以往前追溯近10年。 當地宣佈145名兒童接種了過期疫苗，實際的涉及人數因接種記錄混亂而無法完全核實。

2019年1月下旬，石家莊五聯疫苗調包事件 （http://t.cn/EV3qitV）。 石家莊匯通社區衞生服務中心一名接種護士用便宜的hib疫苗調包五聯疫苗被家長髮現，事後的調查顯示至被調包的不在少數。 公安部門已經介入調查，並刑事立案。

2019年5月，宮頸癌疫苗水貨/假貨事件 （http://t.cn/EV3qitV）。4月底，媒體曝出海南博鰲銀豐康養國際醫院去年年初給客户接種“假宮頸癌9價疫苗”，（ http://t.cn/AiHhBkUo），但最終並未認定為假疫苗。5月處，香港又爆出私立機構給客户接種來歷不明的宮頸癌9價疫苗，最終被確認一部分為水貨（http://t.cn/AiHhdkla），一部分為假貨（http://t.cn/AiHhgnfT）。

一、事件特徵分析

上述11起事件，從疫苗的整個生命週期角度分析，可以分為三類：第一類是生產環節問題（3起），有大連狂犬病疫苗非法添加事件、多批疫苗召回事件、長春長生狂犬病疫苗造假事件；第二類是流通環節問題（3起），有山東非法經營疫苗事件和羅耀星受賄事件；第三類是使用環節問題，其餘6起事件均屬此類。

如果從責任角度分析，也可以分為三類（有重疊情況）：

第一類是誤會事件（ 3起），有安徽泗縣甲肝疫苗事件、山西高温疫苗事件、乙肝疫苗死亡事件；

第二類是違規事件（6起），有安徽泗縣甲肝疫苗事件、山西高温疫苗事件、多批疫苗召回事件、商洛過期疫苗事件、金湖過期疫苗事件、宮頸癌疫苗水貨/假貨事件；

第三類為故意事件（6起），有大連狂犬病疫苗非法添加事件、羅耀星受賄事件、山東非法經營疫苗事件、長春長生狂犬病疫苗造假事件、石家莊五聯疫苗調包事件、宮頸癌疫苗水貨/假貨事件。

……

（未完待續）