被忽視的老年抑鬱症_風聞

    摘要：幾十年來，老年人的抑鬱症一直被忽視，得不到治療，大多數治療是由初級保健提供者提供的，通常管理不善。最近將精神衞生服務納入初級保健的干預措施增加了接受抑鬱症治療的患者數量和治療質量。本文回顧了在初級保健中提供高質量抑鬱症治療的挑戰和機遇；描述了三種主要的綜合護理干預措施，PRISM-E、影響和前景；檢討其有效性的證據，以及模型在其他情況和環境下的適應性；並探討了在實際應用中提高可擴展性的策略。

這是社論前沿第S1381期推送

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老年人抑鬱症

    晚年的抑鬱症增加了個人的痛苦、照顧者的負擔，並增加了患病、殘疾、社會孤立的風險。從臨牀和公共衞生的角度來看，初級保健旨在減輕老年抑鬱症負擔的干預措施的理想環境，然而由於抑鬱症的長期性、治療的複雜性以及影響患者症狀報告和治療參與的因素，在初級保健環境中治療抑鬱症可能具有挑戰性。以下描述的綜合護理模式建立在這些優勢的基礎上，同時應對初級護理中提供高質量抑鬱症治療的挑戰。

以證據為基礎的老年抑鬱症綜合治療模式

    綜合保健模式旨在促進初級保健提供者和精神衞生專家在規劃和治療抑鬱症老年人方面的合作。研究為綜合護理在改善老年人抑鬱症治療的可行性、質量和結果方面的效果提供了證據。這些研究大多建立在20世紀90年代早期在美國進行的3項大型隨機綜合護理試驗的基礎上，干預措施和結果描述如下。

PRISM-E(Primary Care Research in Substance Abuse and Mental Health for Elders長者藥物濫用及精神健康的基層護理研究)

    PRISM-E綜合護理模式的主要特點是:1)初級保健診所內精神衞生專家(社工、心理學家、精神科護士)的共置；2)轉診至首次接受專科治療之間的短暫等候時間；3)患者初級保健提供者與精神衞生保健專家之間的結構化溝通。為抑鬱症患者提供的服務包括藥物管理、心理治療和病例管理。協同治療抑鬱症協同治療是一種基於證據的方法，可以有效地提高護理質量和老年初級護理患者的臨牀結果。它的基石是將抑鬱症作為一種慢性疾病而不是急性疾病來管理。因此患者不僅受益於積極的治療(如藥理學或心理療法)，還受益於持續的護理，如監測症狀和堅持治療，並教授患者自我管理技能。

IMPACT影響：（改善促進情緒的合作治療）

    影響模型是基於有效慢性病護理的原則，影響集中於在註冊表中跟蹤的確定的患者羣體、基於測量的實踐和目標治療。影響干預——由一個團隊提供，包括抑鬱症護理經理(通常是初級護理護士)，患者的初級護理醫生，諮詢精神病學家和聯絡初級護理醫生。抑鬱症護理經理以初級護理診所為基地，與患者和他們的醫生合作長達一年，以建立一個治療計劃，滿足患者的喜好，並遵循階梯式護理算法。治療方案包括藥物治療、行為激活和問題解決治療。干預包括由護理經理進行積極的隨訪和結果監測等。

    影響干預的5個原則：1)以患者為中心的團隊護理，使用包含患者目標的共享護理計劃;2)以人羣為基礎的護理，使用註冊表對患者進行監測和諮詢；3)以測量為基礎的治療；4)循證護理；5)負責任的醫療。影響試驗的主要結果是：在干預結束後12個月，影響組的患者在持續抗抑鬱治療、抑鬱嚴重程度和抑鬱緩解方面的常規護理效果更好

前景：（預防老年人自殺：臨牀實驗）

    與IMPACT一樣，前瞻性干預利用了慢性病護理模式的原則，並及時使用了針對老年人的循證治療指南。干預包括現場護理經理，他們是社會工作者、護士和心理學家，接受過前景程序方面的培訓。他們與醫生合作，幫助他們識別抑鬱症，提供建議，監測抑鬱症症狀和副作用，並提供超過兩年的隨訪。前瞻性有效性試驗在20個初級保健診所進行，研究採用兩階段抽樣設計篩選抑鬱症患者，最終的樣本包括1238名年齡在65歲及以上的患者，患者在術後4個月、8個月和18個月接受年度面談和電話評估。前景試驗的主要結果是抑鬱症患者的實踐前景干預的隨機接受抗抑鬱治療的可能性更高,降低抑鬱症狀,提高應對和緩解,自殺意念比平時護理病人要低。在輕度抑鬱症患者中，干預沒有任何優勢。

結論

    3項試驗都表明，將精神衞生專家置於初級保健環境中可能會增加患者獲得護理的機會併為患者所接受，影響和前景試驗還表明，初級保健提供者可以在將抑鬱症視為一種慢性病、強調協作和使用基於證據的抑鬱症治療指南的多組分模型中成功地護理其老年抑鬱症患者。研究人員發現上述三個模型對患有更嚴重抑鬱症和社會經濟地位較低的患者有更大的影響。初級保健提供者、精神衞生專家和患者在提供基於證據的抑鬱症治療方面的合作的綜合保健模式，在克服初級保健中治療抑鬱症的許多挑戰方面取得了成功。研究結果表明，綜合護理可改善老年抑鬱症患者的護理質量。儘管有大量證據支持抑鬱症綜合治療模式的臨牀有效性，但其在現實實踐中仍然是一個挑戰。