在線支持小組提供自殺預防（下）_風聞

摘要：本期向大家推薦的是Itzhak Gilat & Golan Shahar發表於Archives of Suicide Research的文章。這篇文章介紹了應用於自殺預防的在線支持小組，歸納總結其特徵、優勢和劣勢。然後重點介紹了以色列情緒急救協會（ERAN）為應對劣勢而開發的實用模型。該模型應用了行動理論，結合個人聊天和電話熱線，並由同時擔任過程監管者和支持提供者的準專業人士主持，比一般在線支持小組更具成效。限於篇幅，文章分兩次推送，本次推送下篇。

這是社論前沿第S1434次推送

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倫理道德問題

（1）成員的不確定性：在線支持小組難以控制成員參與，可能導致不適當的參與者破壞小組活動並造成傷害。

（2）與保密承諾的違背：精神衞生專業人員有責任保護案主免受傷害。但這種責任和互聯網用户匿名和保密承諾相牴觸。對此，撒瑪利亞會選擇尊重隱私性避免強制干預。但大多數情況對此應對措施是干預，當然干預應限於高自殺風險的情況。

（3）評估的不確定性：缺乏非語言提示使在線支持小組難以準確評估參與者的情緒狀態。如在危機時選擇干預，可能出現誤報情況乃至傷害案主的情況。以上表明由於缺乏非語言提示，互聯網中的自殺風險預測並不準確。互聯網的抑制作用還可能導致求助者發佈單純表達痛苦而非自殺意圖的訊息。對此，救援者需要在回應前先尋求專業建議。

在解決這些道德問題的同時，有效利用在線支持小組來預防自殺的需求引發了以色列情感急救協會運營和發展。

在線自殺預防的情感急救（ERAN）模型

儘管在線支持小組在預防自殺方面具有潛在優勢，但它們尚未成為社會規範性自殺預防活動的一部分。在審查自殺預防計劃和策略時，它就被忽視。與在線支持小組具有某些共同特徵的電話熱線卻被廣泛運用，並被認為是自殺預防的重要的方式。這是因為自殺熱線具有專業性，並受道德規範約束。可許多在線支持小組卻具有一定侷限性：

（1）由於非正式的，缺乏道德規範，並不受監督。

（2）若僅僅和自殺羣體交流並直接接觸自殺材料，可能會增強弱勢成員的自殺意識，並將其死亡願望合理化。

（3）個體可能將參加此類團體看作治療方式，而忽視專業指導，這樣只獲得情感支持，不能促進成長。

但若能減少以上的限制和風險，能使在線支持小組成為預防自殺的寶貴資源。ERAN已開發出一種突破限制的自殺預防服務模型，該模型試圖增加ICT模式治療潛力，它主要有四個組成要素：

（1）廣泛的來源

情感支持可以由在線支持小組，私人聊天，電子郵件和電話熱線提供。在線支持小組提供非即時性通信參與小組活動的機會；電子郵件也通過類似的方式提供幫助，但是關係是一對一；私人聊天可以實時接收個人在線幫助；電話熱線則通過電話媒介提供實時對話。多種可能性使求助者可以選擇最適合其需要和偏好的通信環境，並享受使用多種資源的優勢。

（2）輔助的專業人員

選拔產生並接受專業危機干預培訓的志願者會負責回答在線信息。熱線電話中使用準專業志願者早已普及。理論認為受過訓練的準專業人士可以成功使用為危機中的個人提供情感急救（如温暖和同情心）所需的技能，並可以承擔他們角色的任務。

ERAN運營的支持小組中的志願者主要是調解者。其功能為：（a）在過程中，他們制定正式規則，強調規範，負責刪除有害的消息，阻止自殺合理化觀念，並營造積極氣氛。另外，調解者的持續存在可以創造一種穩定的氛圍，減少由於成員短暫參與而引起焦慮。（b）內容上看，志願者提供情感支持，改變錯誤認知，必要時還會將參與者轉介給專業機構來提供服務。Hsiung（2000）稱此為“兩全其美”。

調解者並不能24小時在線（由於人員短缺），但在他們每天輪班期間要四到五次進入支持小組。如果小組成員需要得到即時幫助，則鼓勵其使用24小時電話熱線。

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（3）專業監督

精神衞生專業人員負責招募，選擇和培訓志願者，並全天24小時提供工作監督和諮詢。另外他們還負責做出重大決定，例如參與緊急服務以挽救自殺者的性命。

（4）專業和道德守則

ERAN已制定互動規範確保倫理道德規範。主要原則為：（a）來電者可匿名；（b）志願者保持匿名，並且禁止發展個人關係；（c）預防自殺是首要目的：關於自殺的宣傳會被立即刪除。發生自殺危險時，採取一切必要措施挽救生命，包括通過精神科或警察進行強制干預。（d）志願者提供的幫助主要是情感急救，如移情和鼓勵，或為求助者提供轉接資源。

準專業志願者在電話預防自殺的作用已被證實，但以計算機為媒介提供自殺危機干預服務的效用還需要進一步研究。鑑於無限制的自助式在線支持小組的風險，以及任用專業成員管理的侷限性，未來的研究還需要指出其優勢和侷限性，才能使其在預防自殺中的潛力得以實現。

在線支持的理論框架：行動視角

行為理論（the Action Theory）可以從理論上解釋ERAN模型的優勢。

該理論認為個體能積極塑造自己的人際環境。人們在環境中與他人互動的方式影響他們的態度和行為特徵，進而影響主觀幸福感。該過程會對個人福祉產生適應性和非適應性的後果：其行為可以促進協作然後成功適應周圍環境，也可能引起消極反應如退縮和敵對。有些人可能通過向他人提供幫助來創造支持性環境，而另一些人則可能在自我發展中破壞與他人的關係，削弱社會支持。

以上過程在心理學各個領域已得到解釋。用行為理論來解釋自殺行為，可以發現，在此過程中，自殺個體可能陷入負面反饋循環，加劇了危機。自殺者會努力從家人或其他人處尋求自我認同的驗證，如果得到負面反饋就可能認為自己是負擔，繼而增強自殺慾望。負擔感還會使他們感到孤立無援，阻礙其從非正式以及專業渠道尋求幫助。即便他們去尋求治療師的幫助，在治療過程中也可能重現這種負循環，甚至破壞治療的成功結果。

應對這一障礙可以建立特殊的幫助機構，改變這種人際衝突過程。ERAN自殺預防模型的有效性正是如此體現。其自殺預防模式是鼓勵自殺者通過創建自己的支持環境來減輕內心痛苦，消除自殺意向，從而達到自助目的。匿名和書寫可以為自我披露提供必要的情感保護；志願者匿名性又能突破現實的困囿，使個體在心中塑造回應者的理想形象；多種交流選擇（如同步與異步，個人與小組，電話與互聯網）又幫助其選擇最方便的媒介。

即使求助者沒有積極參與互動，也仍然可以利用ERAN的支持者環境。一位參與者就如此説：“當我第一次加入支持小組時，我確實打算自殺。但從成員那裏得到的温暖和關懷讓我感到驚訝。現在，當我感到非常沮喪時，我就會想到他們，然後去看醫生。”

通過在線支持小組預防自殺的經驗證據很少，主要集中於對情感支持和自殺預防實地項目的描述，或基於少量研究的定性研究案例。關於由準專業人士主導的在線支持小組預防自殺過程，一些問題仍未得到解答：比如自殺個體如何與周圍環境互動以獲得情感支持？能夠引起志願者和支持小組參與者有效回應的自殺信息的特徵是什麼？如果小組參與者發出相同或相近的自殺信息，準專業人員是否需要採取不同的響應策略？這些問題的解答，尚需要通過檢驗行為理論對於自殺預防的適用性，以及推動在志願為基礎社區服務中自殺預防的培訓項目的發展。