如何為需要長期照料的老人提供更好的服務_風聞

編者按：本期向大家推送的是The Oxford Handbook of Social Work in Health and Aging 中的第26章Culture Change in Long-Term Care。本章介紹了關於長期照料的文化變革，以及在變革過程中社會工作者可以發揮的作用：讓工作人員發聲，減少離職率；增加靈活性和流動性；營造充滿愛心的氛圍；人比任務更重要；培養社區感以及解決到的問題。

這是社論前沿第S1448次推送

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引言

在醫療機構中，社工的作用一直很明確：反對狹窄片面的生理恢復和照顧，找出患者背後的社會網絡，並幫助她獲得最佳生活。20世紀60年代，當急診模式轉移到療養院時，社工面臨着提倡賦予整體的、非物質性的生活。

80年代開始的養老院無約束運動就是這種方法的典型案例。研究已經證明：身體約束對生理和精神都具有破壞性。社會工作者卡特·卡特萊特·威廉姆斯（Carter Catlett Williams）是這一變革運動的領導者。這項工作的直接結果，威廉姆斯和莎拉·伯格（Sarah Burger）確定了一羣長期護理提供者，他們所採取的做法與傳統養老院的做法完全不同。1997年，紐約羅徹斯特監察員羅斯瑪麗·費根（Rose Marie Fagan）將他們召集在一起。在這次聚會中，對長期存在的做法和新近提出的做法進行了探討，並指出這些創新者將面臨的挑戰，確定除一套共同的價值觀和原則，以指導未來的變革工作。

價值和原則是：

（1）認識每個人；

（2）每個人都可以而且確實有所作為；

（3）關係是轉型文化的基本組成部分；

（4）回應精神以及身心；

（5）冒險是生活的一部分；；

（6）將人放在任務前

（7）所有長者在任何地方都有自決權；

（8）社區是制度化的解毒劑；

（9）對他人做，就像您希望他人對您做的一樣；

（10）促進所有人的成長和發展；

（11）塑造和利用環境在身體、組織、社會心理/精神各個方面的潛力；

（12）進行自我檢查，尋找新的創造力和做得更好的機會；

（13）認識到文化的變化和轉變不是目的，而是始終正在進行的工作。

在整個文化變革過程中，1987年的《療養院改革法》（通常稱為OBRA）加強了這些倡議，除了確立居民不受身體束縛的權利外，還要求療養院“根據初步制定的書面護理計劃，提供服務和活動，以實現或保持每個居民的最高的、實際意義上的身體、心理和社會心理健康，並在居民或居民家庭的切實可行範圍內參與”。

本章描述了社會工作者如何在改變敬老院文化中繼續扮演關鍵角色。

理論背景

社會學家亞瑟·弗蘭克（Arthur Frank）撰寫了大量有關疾病的文章，他堅持要成為完全人類：“一個人必須被其他人識別為完全人類”，並且“承認變成了一件事情：給予、提取，然後被保留為事物”。他聲稱，失去這種認知的醫療環境是心靈層面上的危險場所：

在世俗社會中，當受到永久性損害且身體功能完整喪失時，我們試圖逃避如何才能在痛苦中讓生活有意義。當不再可以迴避這個問題，當精神資源不足也不能回答時，那就是疾病的生存危機。因為我們中很少有人能夠回答我們的生活是什麼。所以我們擔心提出這個問題的人，這種恐懼導致無法承認疾病的存在性痛苦。

當某人最終居住在療養院中，他就不再是一個人。在這種環境中很少有物體暗示含義或確認個人身份。這是家，但給人的感覺卻相反。一位致力於定義家園的研究人員發現，“療養院是一個整體，但不能再不失去整體意義的情況下分解成一部分”，而家園則以此為中心到個人的生存：它在一個混亂的世界中提供了意義，並且處於人類生存的核心”。

灰豹的創始人瑪姬·庫恩（Maggie Kuhn）在20世紀70年代中期接受了採訪，內容涉及她哥哥在生命的最後幾個月中受到的零碎照顧。她的觀察包含了如何根據個人經歷來其扮演醫療保健角色的要素，而不論其背景如何。

轉變“權力金字塔”是轉變長期護理文化的實質。與患病者、護士的助手關係最密切的人必須在醫療團隊中享有主要發言權，控制地點必須交還給個人，而不是由醫療機構及其職員保留。這種轉變需要在系統的深層次上對組織結、專業角色以及僱用、培訓和監督員工的做法進行修訂。只有這樣，需要日常幫助的人才能獲得幫助，而不會喪失普通自由。

社工的作用

（一）讓工作人員發聲，減少離職率

在任何體制結構中，現狀的深刻轉變幾乎總是伴隨着激烈的分歧和迅速興起的怨恨，尤其是在開始之初。社工從一開始就通過確保公開表達和解決這種感受和看法為變革過程做出了主要貢獻。否則，負面情緒往往會日積月累，最終使變化停滯不前。不要採用自上而下的方法，許多文化變革倡導者強調“每個人都必須參與這一過程”。一旦獲得認證的護理助理（CNA）有多種渠道表達觀點並運用他們對所幫助人員的深入瞭解，文化變革就會從根本上發展。為此，一些療養院正在實施學習圈，這是文化變革運動的最初領導人之一威廉·托馬斯（William Thomas）提出的“伊甸園替代概念”。

研究人員發現，在如何管理護理團隊的聲音上，CNA往往會停留更長時間，對他們的工作表現更積極，並對居民更加友善。位於堪薩斯州託皮卡的療養院開始在其每個工作面試團隊中加入CNA，理由是此人將直接與被選為該職位的候選人一起工作。他們還建立了自我指導的團隊，由CNA自己協商時間表，並通過學習圈解決工作中的衝突。經過這些措施，離職率從“超過100%降至56%”，他們預計員工隊伍越來越穩定，離職率將隨之降低。

人員流動以及需要臨時機構幫助填補人員短缺的需求，是採用傳統管理方法的療養院必須承擔的最昂貴的負擔。相反，改變管理文化可以提高成本效率，因為對工作環境更滿意的員工會留更長時間，並且更擅長於工作。同時，那些工作人員那裏獲得幫助的人將受益匪淺。

（二）增加靈活性和流動性

努力促進交叉培訓和跨學科交流技能是社會工作對文化變革的另一項重大貢獻。所有職業都受益於角色定義中不斷增加的流動性和靈活的管理結構，這些結構支持每種學科對團隊的貢獻。Yeatts和Seward（2000）在威斯康星州的一家中型養老院研究了自我管理的工作團隊。該研究中的一個團隊由八個中央人員組成，即“養老院管理員、護士、社會工作和精神衞生主管、護理和社會工作助理主任；其他兩個團隊分別由三個CNA組成。有趣的是，高績效團隊是CNA，這個團隊經常在走廊上的“站立式”會議上就居民護理做出決定。觀察員發現，這些團隊成員“高度尊重彼此的觀點。”

（三）營造****充滿愛心的氛圍

社工通常在團隊合作過程中表現出色。長期以來，促進自我披露和降低人際障礙一直是社工的一項優勢。當尊嚴受到威脅時，這些社交技能對於促使員工確定可能無意中損害居民生活的方式至關重要。同樣重要的是，社工經常幫助員工説出自己對認可和肯定的需求，以及當這些需求得不到滿足時所遭受的傷害。這樣的討論有助於減輕團隊的破壞。

社工凱茜·温西諾（Cathy Unsino）發現，輪班間的交流改善了護理助手在居民情感生活中的問題，並就最佳地個性化提供護理交換了意見。研究人員證實，當社工和其他專業人員花時間講授對遇難居民和家庭的同情回應時，會直接幫助護理工作者理解那些“他們在處理巨大損失時可能會提出要求”的人，並向他們展示如何回應“個性化這些要求”。

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（四）人比任務更重要

喬安妮·拉德（Joanne Rader）——文化變革運動的領導者之一，一直宣稱，洗澡和穿衣的目標是“使決策與居民保持密切聯繫，並幫助該人保持最高的獨立性”。當有人拒絕洗澡時，護理人員出於健康方面的原因，需要確定必須清洗的東西，並具有識別和執行最愉快、侵入性最小的方法的技能。在護理方面，護理助理不是簡單地拒絕“不”的人，而是要與其他成員一起設計個性化的解決方案，以保持該人的尊嚴和習慣。

如果將工作嚴格地視為每天要在一組屍體上完成的許多任務（如洗滌、穿衣），則報酬很少，照料將被視為沒有吸引力的工作領域。相反，如果將工作視為與需要幫助的人建立有意義關係和關懷的機會，則它提供了一種為他人服務的方式，並且可能會很有吸引力。為了招募並留住好的看護人，應該建立組織系統來支持關係和關懷。

（五）培養社區感

人際關係是生活的核心，也必須是照顧環境的核心。轉變文化中的這一關鍵原則強調建立和保持社區意識的重要性。文化變革的先驅之一巴里·巴坎（Barry Barkan）有意識和持續的培養社區的感，其目的是使人們與自己、彼此之間以及對長者聯繫起來。

將家庭成員的意見納入護理討論是將護理環境轉變為社區的另一個組成部分。在大多數護理機構中，提倡家庭參與是一種長期的社會工作慣例，但是這種轉變旨在將家庭對人的瞭解整合到他們的親屬每天發生的事情中。親屬提供有價值的生活史信息以及個人喜好的詳細信息，從而提高了員工認識他們需要幫助的人的能力。

（六）解決道德問題

當道德困境使護理團隊陷入困境而無法前進時，通常會需要社工。例如，療養院可能有一個被他們稱為問題居民的人，沒有人願意和其相處。這個人的每個室友都向家庭成員抱怨，家庭成員又要求換房間。一位研究人員訪談到一位經常遇到這些困境的社工，他們“不喜歡像多米諾骨牌那樣使人們四處走動”，因此“竭盡全力與人們相處並創造性地解決問題”。

這種情況充斥着棘手的道德問題。機構的需求應該取代個人的需求嗎？不能抱怨或沒有外部支持者的居民的權利又如何呢？社工是否應該聽從主管的不道德指示？作為一種職業，社會工作具有廣泛的道德規範。在努力改變的過程中，社工能夠將文化變革的價值觀和原則置於首位，並可以作為一個團隊的一部分來工作，該團隊的哲學和道德符合社會工作道德。

結語

文化變革運動的領導者意識到，長期照護是在比照護機構更廣泛的文化背景下發展的。恢復老年人的生活意義和生活滿意度必須在因疾病造成限制之前，將其基礎建立在老年人的生活中。為此，系統的深入變革需要改變個人和社會對老齡化和老年人的態度；改變長者對自己和他們的年齡的態度；照料者對他們所照料者的態度和行為發生變化，以及政府政策和法規的變化。