藥價大降60%！解決看病貴，國家下了一盤大棋_風聞
正解局-正解局官方账号-洞察产业/城市/企业，正解中国成长的力量。2019-11-29 16:04
◆在中國醫改中，一致性評價、帶量採購、醫保談判，是最關鍵的三把火。
正解局出品
昨天，備受關注的新一輪國家醫保談判公佈結果。
參與談判的150個品種中，97個談判成功。70個新增藥品平均降幅達六成，27個續約藥品的平均降幅也超四分之一，總體降幅為歷年最高。
今後，國家的醫保負擔大大減少，你我的藥費也將至少減少八成。
醫保藥品大幅降價無疑是醫改的成功一步。為了走出這一步，中國政府下了一盤大棋，併為之努力了十年。
**1.**醫改十年，矢志破局
就在一週前，國務院深化醫藥衞生體制改革領導小組印發《關於進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衞生體制改革經驗的通知》，明確了7個方面共24項醫改任務目標。
7個方面的問題中，加大藥品耗材集中採購改革備受關注。借鑑福建及三明市經驗，下一步的醫改還會進一步擴大國家組織集中採購和使用藥品品種範圍，會更積極地採取單獨或跨區域聯盟等方式，對目前未納入集中採購的藥品開展帶量、帶預算採購。
看到這份通知，很多人可能會聯想到十年前的春天。2009年3月17日，中共中央、國務院公佈了關於深化醫藥衞生體制改革的意見，新醫改正式啓動。
（新聞報道）
這份13000多字的《意見》，提出了“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衞生制度，為羣眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衞生服務”的長遠目標。
不管目標怎麼定，醫改的核心就是醫保，而醫保的關鍵則在於這筆錢怎麼花。
醫保如何花錢，是一個世界難題。
在我國啓動新一輪醫改一年後的2010年3月23日，時任美國總統的奧巴馬在白宮簽署了醫療保險改革法案。這項美國社保體系45年來的最大變革爭議不斷，其背後是醫療支出佔GDP將近兩成的窘境。
巨大的醫療支出不僅牽涉鉅額的利益分配和社會道德問題，弔詭的是，在當時仍有4360萬美國人沒有醫療保險，占人口總數的15%。
回到中國，醫保最大的弊端就是廣受詬病的“以藥養醫”。藥品的出廠價只有醫院售價的兩三成。可醫院並沒有拿走多少利潤，因為醫院加價部分有物價局控制。利潤的大頭被醫藥公司和醫藥代表拿走，這部分利潤中的小部分，通過或灰或黑的方式回饋醫院相關利益方。
這種模式下，藥企也只能對醫藥公司妥協，藥品價格高了，質量卻江河日下。
都説看病貴，貴的不是診金，不是檢測費用，而是藥費。藥費部分進入醫保，最終由醫保買單。醫保的錢，兜兜轉轉，大部分進入醫藥公司的腰包。看病貴的問題由此而生。
醫改就是破掉這個局，打開新局面。
**2.**蛇打七寸，治標治本
馬克思主義告訴我們，破局一定要抓住主要矛盾，抓住主要矛盾的主要方面。
醫改錯綜複雜，千頭萬緒。然而，醫離不開藥，醫改首先要從藥入手。
2010年10月19日，《藥品生產質量管理規範（2010年修訂）》通過，自2011年3月1日起施行。業內稱之為新版GMP的標準與原有98版相比，特別對無菌製劑和原料藥的生產提出很高要求。
新版GMP達到歐盟標準，嚴限時間節點，所有藥品必須在四年內達到新版標準，未達要求的企業，在2015年12月31日後不得繼續生產藥品。
藥品質量是主要矛盾，佔藥品主流的仿製藥質量則無疑是主要矛盾的主要方面。對仿製藥而言，提高標準還遠遠不夠，因為歸根到底還得看療效。
2016年，那些剛剛通過新版GMP認證的藥企還沒鬆口氣，一致性評價的大幕就已拉開。
新版GMP把控制藥流程，一致性評價嚴控藥品質量和療效，對標原研藥。一致性評價的時間節點限制更嚴，並且以《國家基本藥物目錄》畫圈，直至醫保要害：
國家基本藥物目錄（2012年版）中2007年10月1日前批准上市的化學藥品仿製藥口服固體制劑，應在2018年底前完成一致性評價，其中需開展臨牀有效性試驗和存在特殊情形的品種，應在2021年底前完成一致性評價；逾期未完成的，不予再註冊。
雖然《國家基本藥物目錄》不等於醫保目錄，但基本藥物目錄內的治療性藥品具有進入醫保目錄的優先權。
新版GMP+一致性評價雙管齊下，倒逼藥企保證藥品質量和療效，同時吸引藥企提高質量和療效。
當然，一致性評價的時限中最狠的一條，是引入了同行競爭機制：
化學藥品新註冊分類實施前批准上市的其他仿製藥，自首家品種通過一致性評價後，其他藥品生產企業的相同品種原則上應在3年內完成一致性評價；逾期未完成的，不予再註冊。
這段話局長來翻譯一下：人家能搞定的，你三年內也要搞定，搞不定，你乾脆別幹了。
這其實也在倒逼藥企轉型升級。全國5000多家制藥企業，大都集中在低端原料藥和仿製藥的生產，產業集中度低，常常採用價格競爭來爭奪市場，導致了企業無力承擔高額的研究開發支出，藥品質量太差。
創新能力差、以次充好的藥企，註定被淘汰。
**3.**進價出售，管控醫院
藥的質量穩住了，高高在上的價格怎麼辦？
新版GMP和一致性評價逼得藥企跳腳的同時，公立醫院綜合改革也在全國陸續鋪開。
醫院不改，醫改就是假改，藥價也降不下來。
醫院和醫生，一直是醫藥公司公關的重心。醫生亂開藥，不但肥了醫藥代表的錢包，也讓醫院有利可圖。物價局允許醫院將藥品加價15%銷售，這部分差價是很多醫院的重要財源。
很多改革政策一到醫院就執行不下去，根本原因是院方對醫生亂開藥開高價藥睜一隻眼閉一隻眼，因為醫院也是這條利益鏈上的一環。
改革仍然採取“農村包圍城市”的策略。2015年，國務院連續印發《國務院辦公廳關於全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》（國辦發〔2015〕33號）和《國務院辦公廳關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38號）。先在縣級公立醫院實施，同時在城市公立醫院試點。
改革的策略是一升一降，提高醫生診金掛號費，藥品以進價出售。
2017年初，《關於全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》由七部委聯合發佈，在當年9月30日前，所有公立醫院都取消了藥品加成。
（新聞報道）
醫院賣藥，平進平出。以零差價銷售藥品，把醫院從利益鏈條上踢開，減少亂開藥的可能。
**4.**帶量採購，落腳醫保
然而，處方權在醫生手裏，這該怎麼管控呢？
“以藥養醫”的時代，哪個藥品回扣高，醫生就開哪個藥。回扣高的藥，價格自然高。對於這點，以上所有政策，似乎都無能無力。
政策解決不了的，由市場解決。問題的答案是一個簡單的經濟學原理：減少流通環節，降低成本。
這段話局長來翻譯一下：買家直接與賣家交易，杜絕中間商賺差價。
2015年2月，公立醫院藥品集中採購的改革開始試水。公立醫院用藥繞開醫藥公司，直接從藥企採購。
三年間，集中採購完成了帶量帶預算採購的進化。2018年11月14日，中央全面深化改革委員會第五次會議審議通過了《國家組織藥品集中採購試點方案》。第二天，上海陽光醫藥採購網發佈《4+7城市藥品集中採購文件》。北京、天津、上海、重慶四個直轄市，以及瀋陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安共11個城市成為帶量採購的試點城市。
（國家帶量採購與以往招標採購的區別）
試點的具體措施包括帶量採購，以量換價。試點地區所有公立醫療機構的年度藥品總量中六到七成拿來集中採購。
這塊蛋糕會足以讓任何一家藥企心動，但能否分得蛋糕，得看企業的相關資質——一致性評價成為最重要的門檻。從藥品質量到醫院用藥的閉環終於完成。
更令藥企心動的，還有結算方式，醫保至少提前結算三成，個別可以直接結算。做企業，回款壓力巨大，有醫保託底，優秀的藥企無後顧之憂。
帶量採購後，醫院和藥企聯手，藥價應聲而跌。4+7中選藥品價格公佈後，平均降價幅度52%，最大降幅超90%。上海走得更遠，未中標藥品也得降，否則剩下的份額都沒份兒。
質優價廉的中標藥品在醫院開藥系統中佔據優先權，讓那些亂開高回扣藥品的醫生斷了財路。
醫保所覆蓋的範圍，除了公立醫院，還有藥店。醫療改革也波及到大大小小的零售藥店。
本週，上海藥品陽光采購平台發佈通知，11月25日起，醫保定點藥店將與相關企業圍繞701個藥品開展議價確認，議定零售價需與醫保結算價格保持一致。
這則通知猶如重磅炸彈，在醫藥圈中掀起波瀾。因為這項舉措意味着，藥店的藥品也被納入“帶量採購”的醫院藥品集採體系中，並在醫保支付環節，實現與醫院同藥同價。
也就是説，國家帶量採購談判後，不僅醫院的藥價降了，藥店的價格也降了。
**5.**十年佈局，終有大成
這裏，再給大家簡單地總結一下。
降藥價，關鍵在醫院、醫藥公司、藥企三個環節。
針對醫院，破除“以藥養醫”，即取消藥品加成，把醫院從利益鏈條上踢開。同時通過提高醫生診金掛號費的方式，減少醫院的牴觸心理。
針對醫藥公司，繞過它，減少中間商加價。
針對藥企，政府出面直接與藥企談判，帶量採購，壓低價格。
你可能會擔心，價格低了，利潤少了，藥企會不會在質量上動起歪腦筋。
其一，雖然價格被壓低，但貴在量大，對藥企具有極大的吸引力。其二，新版GMP和一致性評價起了兜底作用，不僅沒有放低要求，還提高了標準。
帶量採購的另一個好處是大大提高了藥企的違法成本，一旦違法，極有可能被踢出採購目錄，這無疑是滅頂之災。
瞭解這些，你便能體會政府在醫保改革中的縝密佈局。
十年佈局，終有大成。
在中國醫改中，一致性評價、帶量採購、醫保談判，是最關鍵的三把火。
希望這把火，越燒越旺。
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