那些酗酒和亂吃保健藥的老人_風聞

編者按:本期向大家推送的是The Oxford Handbook of Social Work in Health and Aging中第37章Older Adults with Substance/Alcohol Abuse Problems一文。老年人中的藥物濫用仍然沒有得到充分的診斷和治療，這被稱為一種無形的流行病（美國衞生和公共服務部，1998），隨着嬰兒潮一代的老齡化，老年人酗酒和濫用藥物的情況預計會更加嚴重。本章重點介紹了老年人酗酒和藥物濫用對他們的影響、以及對這類老年人的鑑別和干預治療。

這是社論前沿第S1483次推送

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酗酒

儘管酗酒隨着年齡的增長而減少，但據估計，高達15%的社區老年人酗酒（Bartels、Blow、Brockman&Van Citters，2005）。根據2005年和2006年的全國藥物使用和健康調查，65歲及以上的老人中，13%的男性和8%的的女性有飲酒的行為（過去30天內平均每天兩杯或兩杯以上），14%的男性和3%的女性報告有狂飲的行為（30天內至少有1天飲酒至少5杯）(Blazer & Wu,2009)。

老齡化會降低對酒精的耐受性，同時帶來高血壓、記憶力減退和情緒障礙等問題（美國國家酒精監測和研究所[NIAA]，2013）。NIAA建議，老年人一週內飲酒最好不超過7杯（NIAA，2013）。與年輕人一樣，酗酒和酒精依賴在老年男性中比女性更常見。濫用酒精的老年男性比女性多出了四倍。關於少數民族老年人酗酒的研究很少，鑑於這一羣體數量的迅速增加，還需要各界的進一步研究（Andrews，2008；Cummings，Bride&Rawlins Shaw，2006）。

濫用酒精的老年人可分為早期和晚期人羣（Benshoff，Harrawood&Koch，2003）。據估計，三分之二的老年人是早期的飲酒者，他們在年輕時就會出現身體問題（Rigler，2000）。這些成年人在長期酗酒後可帶來的各種生理和心理後果，例如營養不良，骨質疏鬆症，紅血球減少，癌症風險增加，肌病，高血壓，肝炎，胰腺炎，中風，痴呆，食管炎/胃炎和抑鬱症（疾病控制中心[CDC]，2012；NIAAA，2012）。遲發性飲酒通常是由生活事件引起的，例如退休，配偶或伴侶死亡，地位喪失，慢性健康問題以及孤獨感和抑鬱感（Rigler，2000）。研究還表明，年齡較大的女性比年齡較大的男性在生活中罹患酒精使用障礙的風險更大（Blow＆Barry，2002）。

藥物濫用

老年人消費了大量處方藥和非處方藥。據估計，他們每年在處方藥上的花費為150億美元，是年輕人的四倍（美國衞生和公共服務部，1999）。區分misuse和abuse是很重要的。misuse是指藥物的不當使用，包括使用不足、過度使用或不穩定使用（美國衞生和人類服務部，1999）。misuse可能是由於閲讀和遵循處方標籤和服用不適當的劑量。視力和聽力喪失會增加老年人濫用處方藥和非處方藥。另一方面，abuse是指藥物的非治療性使用（國家藥物濫用研究所[NIDA]，2014）。與其他藥物相比，精神活性藥物的使用率往往更高（Simoni-Wastila，Zuckerman，Singhal，Briesacher＆Hsu，2005）。規定用於失眠，焦慮和慢性疼痛等病症的苯二氮卓類藥物在老年人中廣泛使用，這可能導致上癮，並伴有混亂，認知喪失和抑鬱（Blow＆Barry，2012）。

老年女性比男性更容易接受精神藥物，而藥物依賴在老年女性中比男性更常見（Blow&Barry，2012）。製藥公司通過瞄準老年婦女大肆宣傳處方藥廣告，這導致一些婦女會向醫生施壓，要求他們開各種藥物的單子（Stevens，Andrade&Ruiz，2009；White&Kilbourne，2006）。研究還發現，與其他任何年齡或性別羣體相比，醫生給老年婦女開影響情緒的藥物更多（Blow&Barry，2002；Simoni Wastila&Yang，2006），而且處方藥濫用在婦女中預計將繼續增加（Rider，2006；Sarabia&Martin，2013）。儘管非處方藥和處方藥被認為比非法藥物更安全（Manchikanti，2006），但處方藥造成的死亡人數超過海洛因和可卡因的總和（CDC，2011）。

歷史上，與年輕人相比，老年人使用大麻、可卡因和海洛因等非法藥物的人數較少。根據國家藥物濫用家庭調查（NHSDA），從2002年（2.7%）到2010年（5.8%），50-59歲的成年人非法藥物使用量翻了一番（藥物濫用和精神衞生服務管理局，2011）。對1998年至2006年藥物濫用治療入院情況的分析還表明，與酒精使用相關的初步診斷的治療入院情況保持一致，而針對原發性藥物使用障礙的治療入院情況穩步增長（Duncan、Nicholson、White、Bradley&Bonaguro，2010）。研究人員將老年人中非法藥物使用的激增歸因於嬰兒潮一代出生人口的老齡化（Duncan等，2010；Gfroerer等，2003）。此外，還有許多老年人在50歲之後開始使用可卡因（Johnson＆Sterk，2003）。

酗酒和藥物濫用對老年人的影響

老年人對酒精和藥物的耐受性下降。他們的身體不像年輕時那樣高效率吸收食物和藥物，由於體重和身體水分減少，新陳代謝減慢，腸胃系統吸收率降低，酒精和藥物在體內停留的時間更長（Benshoff等，2003）。因此，酒精、處方藥和非法藥物對老年人的影響比年輕人大，特別是當它們被同時使用時。抑鬱症常與酒精和藥物濫用相伴隨，酒精或藥物使用會加重情緒和焦慮障礙。濫用處方藥或非處方藥或將藥物與酒精結合使用可導致功能和認知能力下降，包括記憶和注意力的受損，以及更大的跌倒風險等（Benshoff等，2003）。混合酒精服用精神藥物會產生嚴重後果。例如，苯二氮卓類藥物與酒精混合可導致警覺性下降、判斷力受損、呼吸衰竭、跌倒和事故（美國衞生和公共服務部，1998）。

女性身體的構造使濫用藥物使得女性面臨更危險的境地。因為女性擁有更多的身體脂肪、更少的肌肉質量和更慢的新陳代謝，她們的身體不僅含有更少的水來稀釋酒精，而且酒精在體內停留的時間更長（NIAAA，2011）。女性比男性更容易上癮和發展肝硬化疾病（Hernandez Avila、Rounsaville和Kranzler，2004）。隨着女性年齡的增長，她們體內的脂肪也會增加，而且這種差異也會隨着時間的推移而不斷增加（Kerr Correa、Igami、Hiroce&Tucci，2007）。因此，建議老齡婦女每天最多喝一杯，飲用量是男性的一半（美國衞生和人類服務部，2009）。

酗酒和藥物濫用的鑑定

雖然老年人濫用酒精的情況比年輕人少，但是也會在工作場所經常發現酒精和毒品問題，特別是老年婦女更容易獨自在家喝酒（Briggs、Magnus、Lassiter、Patterson&Smith，2011）。醫療保健提供者在檢測藥物使用障礙方面往往缺乏培訓（NIAAA，2005b）。在醫療保健和社會服務環境中，有關酒精和藥物使用的問題很少包括在日常檢查的環節中。酒精和藥物濫用的症狀通常與年齡有關，包括失眠、腸胃問題、性功能障礙、健忘、痴呆和抑鬱，這進一步阻礙了服務提供者檢查酒精和藥物濫用的可能性（美國國家酒精和藥物管理局，2005a）。此外，研究還指出，使用藥物導致的不良健康狀況是老年婦女接受藥物濫用治療的最常見催化劑（Satre、Gordon&Weisner，2007；Schutte、Moos&Brennan，2006）。醫療系統必須解決老年人酗酒和吸毒問題，特別是在初級保健機構（Corley、Gray&Yakimo，2006；Wang&Andrade，2013）。

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此外，由於恥辱感和羞恥感，老年人一般不願意尋求非醫療幫助，如心理諮詢和心理保健。這種恥辱感和羞恥感也助長了老年人隱瞞藥物的用途，導致家庭成員從未意識到自己的愛人濫用藥物。一些人認為，老年人不應該被迫放棄一個終生的習慣，這是留給他們享受為數不多的樂趣之一。因此，強迫禁慾是殘忍的。不採取行動的另一個原因是錯誤地認為酒精和藥物濫用治療對老年人無效。然而，研究表明，老年人比年輕人會獲得更好的治療效果（Oslin、Pettinati&Volpirelli，2002）。

酗酒和藥物濫用的篩選

正如Corley等人（2006）指出的，老年人最常尋求幫助的初級保健是篩查老年人濫用藥物的理想場所。與老年人一起使用的篩查工具包括CAGE、酒精篩查測試老年版（SMAST-G）和酒精使用障礙識別測試（AUDIT）（美國衞生和公共服務部，1998）。SMAST-G包括解決老齡化相關問題的項目。SAMHSA推薦篩查試驗作為篩查、短暫干預、轉診治療（SBIRT）程序的一部分（Naegle，2012）。

CAGE通常用於評估，被醫生用於檢查老年患者濫用藥物的量表（Fleming，2001）。CAGE有以下幾個問題：

1、你試過減少飲酒嗎？

2、別人問你飲酒的事，你會生氣嗎？

3、你對自己的酗酒感到內疚嗎？

4、你有沒有在早上喝酒？ 

當詢問藥物濫用時，這些問題是需要修改（美國衞生和公共服務部，1998），如果案主肯定地回答了任何問題，服務提供者應該對酒精濫用進行更詳細的評估。篩查還需要以非評判性的方式進行，並作為健康評估的一部分，以減輕老年人的恥辱感。

酒精和藥物濫用的干預和治療取決於問題的嚴重程度，包括教育課程、門診護理、住院護理和精神病住院治療（美國衞生和公共服務部，1999）。重要的是，應根據老年人的生理、心理和社會需要，對各級干預措施進行調整（Corley等，2006）。可為老年人提供以下服務項目：

1、識別並解決與老化過程相關的壓力源，如喪親和重大財產損失；

2、評估老年人生活階段和理解酗酒和藥物濫用問題；

3、重點加強（或重建）案主的社會支持網絡；

4、通過幫助案主發展或維持感興趣的活動，幫助恢復自我價值感；

5、向案主推薦對年齡敏感且適合其年齡的服務，如老年人酗酒匿名服務；

6、關注老年人生活的各個方面，如營養、日常生活活動和身體機能；

7、將案主與醫療和社會服務（如住房、交通等項目）聯繫起來，

8、保持一個靈活的治療方案，以滿足案主的生理、心理和社會需求的變化；

9、提供在文化和語言上適合少數民族老年人的治療。

因為老年人不願意接受幫助，發展信任關係就顯得尤為重要，服務提供者的非評判態度也是如此。老年人的酒精和藥物濫用治療也需要比年輕人的干預措施少一些對抗性（Finfgeld Connett，2004；Simoni Wastila&Yang，2006）。在向老年人提供服務之前，還必須解決治療過程中可能存在的障礙。設施必須能夠容納功能性殘疾，如行走問題；必須確保前往治療的道路交通安全；併為視力和聽力受損的老年人提供特殊住宿；服務提供者還必須關注財政資源，以便老年人能夠支付治療費用。

干預和治療

對於那些不知道自己飲酒過量或濫用藥物的老年人來説，單次教育干預措施是有效的（美國衞生和公共服務部，1998）。對濫用處方藥或非處方藥的老年人的干預措施包括制定藥物清單和護理人員定期家訪，以便從家中取出不需要的藥物。

採用非評判性和最少限制性方法的治療包括動機式訪談（MI）的組合， 認知行為療（CBT）和短期干預（BI）等（Briggs等，2011）。動機式訪談關注的是人們在改變過程中所處的位置，一種富有同情心和非正面的方法，對於那些可能感到羞恥的老年人來説是最佳選擇（Simoni Wastila&Yang，2006）。MI和CBT的干預措施，如確定使用藥物的利弊，將其使用減少到健康水平。此外，醫療和社會服務領域的許多專業人員，包括社會工作者，可以提供簡短的干預，他們可以在為老年人服務的地方實施這些治療。研究發現，在醫院的初級保健環境中，使用簡短的干預措施，將藥物濫用篩查、評估、教育和干預結合起來，可取得相當大的成功。針對這一問題的方法是篩查、短暫干預和轉診治療（SBIRT）和老年酒精項目（GAP）（Briggs等，2011）。SBIRT方法在方便老年人的環境（包括急診室、初級保健辦公室和他們的家）中進行多達五次評估、諮詢、教育和轉診（Schonfeld等，2010），GAP利用MI和CBT技術將藥物使用減少到更健康的水平（Finfgeld Connett，2004）。這些方法是力求更健康地使用藥物，這對老年人更有吸引力（Finfgeld Connett，2004）。

對於身體嚴重依賴酒精的老年人來説，戒酒可能是一種危及生命的緊急醫療措施。考慮到潛在併發症，建議老年人住院治療（美國衞生和人類服務部，1998），一種已被證明在與諮詢一起使用時能有效減少對酒精的渴求的藥物——納曲酮，報道稱它對老年人是安全的（Barrick&Connors，2002）。

結論

與年輕人相比，有酗酒和藥物濫用問題的老年人不太可能被醫療保健提供者所認識，因為他們的症狀常常被誤認為與衰老有關，如痴呆症和抑鬱症。接受處方藥的老年人的高患病率也加劇了藥物濫用和濫用的風險。此外，家庭成員對這一問題的認識不足以及老年人的否認，使他們無法得到適當的治療。

研究表明，一旦老年人接受治療，他們比年輕人有更好的治療效果。基於循證治療，如針對老年人特殊需要的SBIRT和GAP，已被證明在治療老年人酒精和藥物濫用方面是有效的。隨着人口結構的變化和麪臨酗酒和藥物濫用風險的老年人人數的增加，社會工作者不僅要能夠識別有問題的藥物使用的症狀和跡象，而且要有能力提供適合年齡的治療干預措施。