父母問題對功能性家庭治療結果的影響（上）_風聞

編者按:本期向大家推送的是The role of parental problems in functional family therapy outcomes一文。本研究採用結構方程模型，以117名參加功能性家庭治療的失足青少年及其家庭為樣本，探討父母問題在他們缺席治療及最後治療成果上的影響。

這是社論前沿第S1485次推送

微信號：shelunqianyan

摘 要

功能性家庭治療是一種針對失足青少年及其家庭的循證治療干預手段。已有研究表明功能性家庭治療在治療違法傾向上有效，同時在改善家庭成員內在力量、自我效能和心理社會功能上也有一定效果。雖然功能性家庭治療被證明可以減少青少年的再犯罪，但是關於父母在治療過程中的角色及父母的問題（例如不瞭解自己孩子的需求、對孩子缺乏管教等）是如何阻礙成功治療的還知之甚少。此外，研究往往會忽視治療過程中缺失的部分，儘管這些部分對最後的成果有重要影響。本研究採用結構方程模型，以117名參加功能性家庭治療的失足青少年及其家庭為樣本，探討父母問題在他們缺席治療及最後治療成果上的影響。結果表明，缺席的治療環節是父母問題與未完成的治療中的重要中間變量。父母問題直接導致了孩子缺席治療環節，而缺席的治療環節又直接導致了治療的失敗。研究同時討論了其對採用功能性家庭治療的專業人員的啓示。

引 言

功能性家庭治療是由經過專門訓練的治療師通過人工干預，針對青少年犯罪及家庭功能障礙採用認知行為策略。青少年和他們的家庭可能是被要求參加功能性家庭治療的，例如是通過緩刑期的要求或者被社區其他機構轉介而來。通過參與、行為改變、總結等階段，功能性家庭治療的目標是加強對象的親社會行為、自我效能、溝通技巧以及教會對象支持他人、尊重差異。功能性家庭治療要解決的是青少年暴力及藥物濫用的問題，同時也重視父母的力量和能力，以便在治療過程中改善家庭動力以及保持親社會行為的實踐。功能性家庭治療在降低青少年再犯罪率，減少問題行為以及在改善家庭適應能力方面已經取得一些的成果。此外，一些有限的研究顯示父母監護人對功能性家庭治療表示滿意，但對於接受治療的青少年的感受則需要更多的研究。雖然治療師的能力對治療的有效性起着至關重要的作用，但參與治療的父母和青少年的積極性也同樣重要。再者，關於父母在治療過程中角色以及缺席的治療環節是否會給治療結果帶來負面影響的研究還處於空白。

父母問題（例如缺乏知識、組織力或者監管能力）和缺席的治療環節十分重要，但在涉及青少年及其家庭的治療干預中常常被忽視。在類似認知行為治療的治療干預中，父母的參與是關鍵組成部分。因為賦能及自我效能感可能會通過治療增加，由此改善孩子和家庭的未來。另一方面，父母功能不良會嚴重阻礙治療。但這些結論還沒有在功能性家庭治療中被討論。此外，環節的參與度，特別是需要父母雙方都在場的環節和最後孩子取得的成功有積極的聯繫。環節參與度是預測患者成果的重要指標。這也值得在功能性家庭治療範圍內討論。然而，目前的關於參與度的討論僅限於成人樣本，沒有討論過失足青少年和他們的家庭。

本研究希望對青少年司法系統，家庭法庭及家庭治療的從業人員有所啓發。理解父母問題與治療結果間的關係可以幫助在治療的一開始設定更明確的要求和指南。這可以幫助最大化參與者的參與率、融入度和理解。此外，本研究評估了失足青少年及其家庭在參與治療的參與率的重要性。當考慮到影響家庭參與的因素後，治療師可以更好地聚焦那些可能會退出或者缺席的家庭，甚至可以鏈接一些必要的資源來提高參與率以保證治療的順利完成。在給出我們的結論之前，我們也寫出了研究所使用的數據和方法。本研究還討論了可能會導致缺席治療的因素以及增加參與率的一些具體的辦法。

假設

1. 父母問題與缺席治療環節直接相關；

2. 缺席的環節與治療成果之間直接相關。

3. 父母問題與治療成果直接相關。

數據、測量及分析

數據：從2005年開始到2011年結束，來自新澤西州米德爾塞克斯縣的140名青少年參與了本次研究。他們都是風險兒童強化干預項目的參與者，同時也參加了功能性家庭治療項目。他們之中有36%的人處於風險兒童強化干預項目的觀察期，11%的人來自家庭危機干預單位，10%來自家庭法庭，以及3.5%來自青少年及家庭服務部門。52%的人是被要求參與功能性家庭治療的。只有居住在米德爾塞克斯縣，年齡在11歲到17歲之間的青少年才符合參與研究的條件。同時，青少年必須至少和以下一種機構有過關係：家庭法庭、緩刑期、縣青少年拘留所、青少年和家庭服務部門以及家庭危機干預單位。此外，所有青少年均有過不良行為，包括對他們人和/或動物的侵犯行為，破壞他人財產，長期曠課，違反社會規則和規範，和/或偷竊和欺騙的經歷。最後，青少年需要有至少一位能參與研究的父母或者監護人。具有嚴重精神問題和有藥品濫用行為的青少年無法參加功能性家庭治療。最後，140名參與者中有23名因為數據不完整排除在研究之外，最後進入分析的樣本數為117名。

現有研究中多采用能力和需求量表（SNA）的修改版本：兒童和青少年能力和需求量表（CANS）。能力和需求量表（SNA）由一位訓練有素治療師完成，通過衡量用户在多個生活領域的功能水平、能力和風險，評估用户的進展情況。能力和需求量表（SNA）衡量了七個重要領域：①生活功能；②兒童能力；③文化適應性；④照顧者能力；⑤照顧者需求；⑥兒童行為及情感需求；⑦兒童危險行為。本研究關注的照顧者能力和照顧者需求佔總問卷的20%，有11項問題。其中，照顧者能力包括父母對孩子的照看程度以及家庭的穩定性。照顧者需求包括心理或生理的需求。在之前的研究中，能力和需求量表（SNA）被用於臨牀測量和項目評估中被證明有足夠的效度和信度。

此外，關於環節參與率和成果的數據來自於服務追蹤表（STF）。服務追蹤表記錄着治療環節的數量、治療所用時間以及轉送的信息。這個三頁長的表格是與功能性家庭治療師合作開發的。治療師在完成能力和需求量表（SNA）的同時也完成服務追蹤表（STF）。一部分在治療開始之前完成，另一部分在治療之後完成。服務追蹤表（STF）包含轉診來源，干預的過程（例如環節數量、缺席的數量、階段數量）等信息，同時也包括治療師對參與者的打分。

變量

1、因變量

本研究運用兩個因變量來衡量父母問題可能對功能性家庭治療過程造成的影響。第一個是缺席的治療環節。我們通過缺席的環節數量除以總治療環節數量計算每一個樣本的缺席比率。總的環節數從4個到40個不等，平均值是16.5，標準差是7.74。同時，缺席的的平均比例為0.275。第二個自變量是以二分法計量的：治療是否在完成前被中斷。“0”表示不是，“1”表示是。在分析樣本中，有26名青少年（22%）提前中斷了治療。這兩個數據都是由治療師在2005年到2011年之間採集的。

2、關鍵自變量

在治療開始的時候，我們使用能力和需求量表（SNA）裏單獨的指標去衡量青少年照顧者在治療期間的能力和挑戰。所有變量都反映了開始治療前30天照顧者的狀態。

家庭問題的變量來自能力和需求量表（SNA）中“能力”的部分，包括“監管”、“參與”、“知識”、“組織力”、“社會資源”和“居所的穩定性”。“監管”衡量的是管教孩子的能力和技巧，其中有良好管教能力和技巧的家長記為“0”分，有一定的技巧但常常需要外在幫助的家長記為“1”分，管教孩子很困難的家長記為“2”分。“參與”衡量照顧者作為兒童有效支持者的能力。其中能有效成為支持者的記為“0”分，積極尋求幫助和搜索知識的家長記為“1”分，不願意提供支持或者希望孩子不依靠家長幫助的記為“2”分。“知識”指的是照顧者對孩子需求和能力的覺察力，其中對孩子需求和能力都掌握的家長記為“0”分，大概知道但需要補充知識的家長記為“1”分，缺乏知識而且該知識的缺乏可能會對孩子造成負面的家長記為“2”分。“組織力”是指照顧者在家庭內的組織能力。其中組織能力強且有效率的家長記為“0”分，存在一些小問題（如健忘）的家長記為“1”分，在組織家庭方面有嚴重困難的家長記為“2”分。“社會資源”是指能幫助孩子成長的社會支持網絡。其中有非常重要且活躍的家族、朋友聯繫網絡的家長記為“0”分，有一些家族和朋友關係的家長記為“1”分，沒有可以幫忙的關係的家長記為“2”分。最後，“居所的穩定性”意味着穩定的住房。其中在可見的未來裏有固定居所的家長記為“0”分，擁有相對穩定的居所但在三個月內搬過家的家長記為“1”分，在過去一年中搬過多次家或者經歷過無家可歸的家長記為“2”分。

潛在父母問題來自於能力和需求量表（SNA）中“需求”的部分，包括生理和心理的健康、藥物使用、發展和安全需求。生理需求下，健康的照顧者記為“0”分，從疾病中康復的記為“1”分，有健康問題且會影響對孩子的照料記為“2”分。心理健康下，沒有心理問題的記為“0”分，從心理疾病中康復的記為“1”分，有心理問題且會影響對孩子的照料記為“2”分。最後，藥物濫用衡量照顧者是否存在藥物濫用的情況，越高的分數表示他們在撫養能力上越存在困難。

3、控制變量

為了排除在父母方式和後果變量之間可能潛在的虛假關係，我們控制了可能影響缺席治療或終止治療的一些變量。除了人口統計學上的指標（年齡、種族、性別），我們還控制了和學校表現、反抗行為、行為問題及藥物濫用的有關指標。衡量方法均來自能力和需求量表（SNA）。“學校問題”衡量在治療開始時青少年在學校的表示，表現良好的記為“0”分，表現一般或存在少許問題的記為“1”分，有嚴重問題的記為“2”分。“反抗行為”衡量青少年在學校中的反抗行為，其中沒有反抗行為的記為“0”分，有過反抗歷史的記為“1”分，有明顯的危險行為的記為“2”分。行為問題也以相似的指標衡量，得分越高顯示有更多行為問題。最後，“藥物濫用”下，沒有藥物濫用跡象的記為“0”分，有過藥物濫用歷史或嫌疑的記為“1”分，有明顯的藥物濫用的記為“2”分。

​

分析：

本研究結合了多種統計學的方法去檢查父母問題、缺席治療環節以及最後的治療成果的關係。因為我們父母問題的框架有不確定性，所以我們用探索性因子分析法（EFA）去檢驗我們的假設與每一個衡量指標的關係。結果顯示有四個因子需要被保留。具體而言，父母參與度、知識、組織力、資源及監管力只對於一個因子重要。父母的心理狀態、藥物濫用及居住穩定性問題則對關係有顯著影響。所以這三個變量被當做獨立的變量納入模型中，而其他作為一個變量：父母問題，納入模型中。當因子結構確定之後，我們檢驗了一個預測測量模型，是以缺席治療環節為中間變量，檢測背景因素（父母問題，青少年的人口信息和特徵）和不成功的治療終止的關係。簡化版本的結構方程模型參見圖一。

（温馨提示：點擊查看大圖）

在多元分析之前，我們用斯皮爾曼等級相關係數去探索各關鍵變量之間的關係。這不僅可以檢驗共線性問題，還可以為證明父母問題與治療結果之間的關係提供初步的證據。更重要的是，斯皮爾曼等級相關係數是非參數相關的相關性測量，比傳統的皮爾遜相關係數更適合本次研究。根據我們的二元分析，我們運用結構方程公式檢驗父母問題、缺席的治療環節之間的關係，以及其分別對治療結果的影響。我們的興趣在於研究父母問題通過對缺席環節的影響，從而對治療結果的影響。

通常對中間變量的要求是預測因子對其有顯著的影響且對最後結果有顯著影響。中間變量對結果有直接的影響且預測因子通過中間變量對結果有間接影響。然而，有人認為由於統計能力的限制，這種方法可能過於嚴格。所以，有建議研究者重點分析預測變量和中間變量之間的關係以及中間變量與結果的關係，而忽略預測變量與結果對的直接關係，將假設的中間變量介入變量而不是傳統意義上的中間變量。相應的，在本研究中，如果我們去尋找父母問題與治療結果的直接關係，我們就會考慮將缺席的環節作為中間變量。但是，如果父母問題與治療結果間的直接關係不明顯，我們將會考慮將缺席的環節作為介入變量。介入變量是指受到自變量的影響從而對關鍵結果產生影響，由此有理論和實踐上的意義，即使在統計學上的直接影響不顯著。

最後，本研究通過一個自舉算法的過程去檢測父母問題通過影響缺席環節最後給治療結果帶來的間接影響。自舉算法是指一個非參數的重新採樣的過程，利用全樣本經由多次重複抽樣，重新建立起足以代表母體樣本分佈的新樣本。通過提取5000次抽樣，可以得到間接影響的抽樣分佈的置信區間。一個不包括零的置信區間可以證明一個顯著的間接影響(Hayes, 2009)。過去已有研究採用過這種方法分析一個二分結果，因為它不假定間接效應的抽樣分佈是正態分佈的（Baron and Kenny，1986）。