衰老和功能障礙_風聞

編者按

本期向大家推送的是The Oxford Handbook of Social Work in Health and Aging 中的第30章Aging and Functional Disability。本章概述了以後生活中功能障礙的人口統計資料，討論了將殘疾概念化的方式，描述了影響功能障礙老年人的健康衰老和社區參與的因素，介紹了當前的政策環境提供與功能障礙有關的支持和服務，並確定社會工作者可如何幫助促進功能障礙老年人的積極健康和參與成果。

這是社論前沿第S1490次推送

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晚年功能限制的人口概況

根據美國人口普查局美國社區調查的估計，2011年，在美國65歲及以上的老年人中，有36.8％（約1470萬）報告有門診，自我護理和/或獨立性生活障礙（ ACS）（Erickson，Lee和von Schrader，2013年）。報告的殘疾率隨年齡增加。根據2006-2008年ACS數據，年齡在85-89歲之間的殘障患病率為69％，在90-94歲之間的殘障患病率為83％，在95歲以上的成年人中佔91％（He＆Muenchrath，2011）。近幾十年來，總的老年人口的殘疾發生率一直在下降（Schoeni，Freedman和Martin，2008年）。但是，隨着老年人口數量的增加，殘疾老年人的總數也在增長。此外，多種慢性病的患病率更高，這意味着老年人可能會患有多種影響殘疾狀況的健康狀況（Hung，Ross，Boockvar，＆Sui，2012）。

少數族裔和多數族裔之間的殘障率（患病率和發病率）都不同。例如，年齡在65歲及以上的非洲裔美國人的殘疾患病率是43％，在美洲印第安人和阿拉斯加土著人中為51％，在亞裔美國人中為32％，在被識別為西班牙裔的人中為42％，而白種人老年人為36％（Erickson et al.,2013）。老年男女的殘障率相似。在同性戀者，女同性戀者，雙性戀者和變性者的老年人羣（Fredriksen-Goldsen et al.，2011）和移民人口（Choi，2011）中也發現了更高的殘障率。

功能障礙與健康老齡化

儘管有許多關於衰老的報道將殘疾與健康不良和喪失獨立性等同起來（Centers for Disease Control [CDC], 2013），但“健康衰老”仍然是殘疾老年人的相關概念。對於大多數人而言，退出先前的活動更多是由於缺乏適當的個人和環境支持，而不是功能限制本身。

將殘疾視為背景情況，而不是個人健康限制

殘疾及其發生方式的定義和理論有所不同。殘疾的歷史醫學模型主要集中於正在經歷殘疾的人，試圖找出造成身體功能受限的生物學和生理因素（Bickenbach，1993）。在今天，尤其是在臨牀社會工作環境中，這種殘障觀點仍然十分明顯。殘疾的社會模型超越了以人為本的觀點，將社會和自然環境因素納入了確定殘疾的過程（World Health Organization, 2001）。該模型是當前幾個全球性老齡化計劃的基礎，其中包括世界衞生組織的“主動老齡化”框架，該框架描述了個人，社會，環境和機構決定因素（例如支持和服務），這些因素影響以後的健康，參與和安全機會（World Health Organization, 2007a）。這些框架影響着殘疾人的分類和計數方式以及為滿足他們的需求而設計的計劃和服務類型。

隨着時間的流逝，殘疾的社會模式得到了越來越廣泛的接受。殘疾社會模型的核心前提是，殘疾是一種情況，而不是一種特徵。也就是説，個人具有一定的一組（在這種情況下）物理能力，而他們的環境具有一組特定的“需求”或要求。如果一個人的能力與環境要求不同步，那麼該人很可能會遭受某種程度的殘疾。一個簡單的例子是一個住在城市的老人，他無法從當地商店帶回家雜貨，而該商店會遇到與該任務有關的殘疾。如果雜貨店的故事可以提供送貨服務，那麼情況就不會令人失望。在這種情況下，該人繼續受到身體上的損害，這限制了他的攜帶能力，但這種限制並不會造成自身的殘疾。

使用此框架，我們將通過研究影響老年人殘疾體驗的一系列因素來開始對健康衰老的討論。在討論中，我們認識到兩個不同的老年人口人羣。第一個包括“陷入”身體殘疾的人；就是説，在以後的生活中第一次遭受實質性功能障礙的人。第二類人羣是“身體殘障”的個體；此類人羣中包括因小兒麻痹症，多發性硬化症，脊髓損傷，腦癱，類風濕性關節炎或脊柱裂等病症而在童年，青年或成年中首次經歷殘疾的人。這些人羣之間的差異主要在於他們何時，如何以及經歷了殘疾多長時間。對於許多患有殘疾的成年人來説，殘疾的經歷通過影響他們的工作能力，與社區中的其他人交往以及獨立生活的能力，改變了他們的人生歷程。

影響健康老齡化和社區參與的因素

健康與保健

殘疾人將健康定義為健康和健康，包括健康行為，社會貢獻和獲得醫療保健等一系列因素（Putnam et al.，2003）。健康評估包括廣泛的結果指標，例如自我評估的健康，抑鬱和生活滿意度，以及特定指標，例如身體活動水平（Lowry，Vallejo和Studenski，2011）和孤獨感（Coyle和Dugan ，2012）。在過去十年中，越來越多的證據表明飲食管理和定期運動（Sung et al .，2013），吸煙和飲酒量的減少(Lui, Woodrow, Louck-Atkinson, Buehler, West, & Wang, 2013)和社會參與（Lee＆Kim，2013）等，都支持功能受限的個人改善健康狀況。因此，殘疾老年人通常報告自己感覺健康，覺得自己可以做自己想做的活動（Thompson, Zack, Krahn, Andresen, &Barile, 2012）。

社會支持

使用社會支持，包括正式的（計劃和服務）和非正式的（家人和朋友），是調解功能障礙和殘疾的潛在負面後果的常見策略。缺乏社會支持已導致老年人的健康狀況和生活質量顯着下降（White，Philogene，Fine，＆Sinha，2009）。社會支持可以包括實踐支持，信息支持和情感支持。通常認為實踐支持是可提供的身體支持（例如協助轉移，準備飯菜等）。信息支持通常被認為是建議或指導。社會工作者通常擔任此職務，提供各種幫助，從提供推薦服務到以個人指導自己的服務向個人提供諮詢，再以客户服務的負責人的身份帶頭服務。同伴（具有相同或相似殘疾的個人）也提供這種信息支持。情感支持通常由家庭成員和同伴團體提供，他們在困難時期幫助提供日常機會成為團體成員並提供精神支持，儘管社會工作者偶爾也會協助這些活動。

社會和生產參與

越來越多的證據表明，積極的社交活動為功能受限的老年人提供了顯著的健康益處。從廣義上講，社會參與可以包括與朋友和家人互動，參與社區組織和活動以及參與休閒活動（Berkman, Glass, Brissette, & Seeman, 2000）。可以將生產性參與廣泛地視為以社會和/或經濟上有價值的方式對社區生活做出有意義的貢獻（Hinterlong，2008）。與更多的社會活動參與有關的積極結果包括提高老年人的質量和壽命（Levasseur, Desrosiers, & Noreau, 2004）。但是，患有功能障礙的老年人可能會遇到各種個人，社交和身體障礙，從而降低了他們的參與水平。

住房與社區融合

“就地老齡化”是傳統術語，用於描述生活在熟悉的家庭環境中的老齡成年人。在家中老化的目標通常受到存在功能限制的個人房屋中存在的大量環境障礙的威脅。家庭環境與老年人身體能力之間的不匹配往往很高（Seplaki et al.，2013）。家庭中的常見障礙包括難以觸及的物品，樓梯，難以控制的電器或電氣控制以及諸如防滑地板的安全問題（Stark，Landsbaum，Palmer，Somerville&Morris，2009）。此外，家庭環境可能會干擾某些適應性設備的使用，例如在凹凸不平的表面，地毯或樓梯上使用輪椅或助行器（Seplaki et al.，2013）。2011年，美國有220萬人報告使用輪椅，而640萬人使用枴杖，助行器或枴杖進行了行動輔助。根據需要輔助設備的人數，評估了障礙至關重要。

鑑於大多數老年人更喜歡就地養老，因此許多幹預策略的目標是修改家庭環境，使其更易接近或容納或引入輔助技術（AT），例如自適應設備，以使其能夠完成諸如穿衣或交流等任務化。職業治療師和其他訓練有素的專業人士會進行個人評估，並能夠評估房屋並確定要進行的適當更改。建議經常加寬門口，安裝淋浴扶手和更換門把手。諸如此類的環境改良策略是重要的干預策略，可幫助管理慢性醫療狀況，維持或改善機能，增加獨立性，確保安全（Agree＆Freedman，2011），減少搬遷至機構設施的需求（Jutkowitz，Gitlin，Pizzi，Lee＆Dennis，2012），甚至降低了個人護理服務的成本（Stark et al.，2009）。

運輸

無法開車的老年人通常依靠家庭成員，朋友，公共交通，出租車和公共交通計劃到達社區目的地（Lehning，2011）。專門的運輸服務可用於醫療機構等目的地，但通常不存在用於購物，體育活動或其他社交活動的運輸工具，進一步加劇了社會隔離（Hunter et al.，2013）。此外，鑑於等待時間長，座位有限以及交通不便等原因，許多功能受限的老年人在使用公共巴士或地鐵系統時會遇到困難。總體而言，在大多數社區中，為功能受損的成年人進行社交活動，社區活動和夜間工作的交通成本低廉。交通往往是參與社區活動與變得孤立和到家之間之間缺少的聯繫。

歧視：物理，社會和文化障礙

所有年齡段的殘疾人都受到偏見和歧視。殘疾老年人的偏見和歧視經歷可能與殘疾老年人的經歷有所不同。對於後來的人羣，偏見的持續時間可能更長，並且可能以不同的方式影響或影響他們的生活（例如，限制就業，住房和參與社區活動的能力）。在某些情況下，可能難以區分對殘疾的偏見和對年齡的歧視，因為對年齡的信仰傾向於對老年人中常見的身體和精神障礙產生偏見（Anderson，Richardson，Fields，＆Harootyan，2013）。

儘管經驗上存在這些差異，但隨着年齡增長和殘疾而成年的成年人面臨許多相同的身體，社會和文化障礙，包括交通不便的環境，普遍的刻板印象，歧視性行為（Meyer，2010）和普遍缺乏教育尊重生理差異（Klein＆Liu，2010）。減少歧視的干預措施包括針對專業人員的教育培訓（Putnam，2012），針對更廣泛的公眾的與年齡相關的多樣性意識培訓（NCOA，2013），以及增加老年人和殘疾人士的社區參與和社區融合的機會（Ruggiano，2012）。

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發行更廣泛的計劃和政策

社會福利政策網絡廣泛支持功能受損的老年人的健康老齡化和社區參與。儘管它們的起源和範圍截然不同，但它們共同構成了開發，實施和評估針對患有衰老和殘疾的成年人的計劃和服務的基礎。關鍵政策包括《老年人法案》，《醫療保險》，《醫療補助》，《康復法案》和《美國殘疾人法案》。這些立法法案提供的服務和支持都支持社區生活，並試圖限制老年人不必要的機構化。

身體殘障的老年人可能會在各種計劃和服務網絡中獲得服務和支持。資格要求通常與年齡，殘疾狀況，收入水平以及服務或支持需求的類型有關。通過1978年的《康復法案》建立的獨立生活中心（CIL）提供同伴諮詢，宣傳，獨立生活技能培訓以及信息和轉介。許多CIL還提供家庭裝修和AT方面的專業知識。這些CIL服務適用於所有年齡段的殘障人士。60歲以上的成年人有資格享受《美國老年人法案》所提供的各種計劃和服務，例如交通援助，低成本餐食或餐食交付，健康和保健檢查以及對某些家庭醫療保健需求和家庭的援助維修等。醫療保險和醫療補助都是保險計劃。Medicare是一項由聯邦政府運營的保險計劃，幾乎覆蓋所有老年人（CMS，2013a）。它支付急性以及一些擴展護理和醫療設備的費用。醫療補助計劃是聯邦與州之間的合作伙伴關係，向包括老年人在內的低收入人士提供保險。醫療補助保險涵蓋了一系列長期服務和支持，通過一系列計劃選項，從參與人提供的服務到管理式醫療（CMS，2013b）。

自2010年左右以來，已經發生了戲劇性的轉變，轉向以社區為基礎向老年人提供長期服務和支持。2013年，這一轉變得以制度化，成立了社區生活管理局，老齡化管理局，知識和發展性殘疾管理總署，以及殘疾與老齡政策中心。這一轉變與國際和國家舉措相一致，旨在提高老年人（包括有功能限制的老年人）保持積極參與當地社區活動的能力。

社會工作者的作用

與有殘疾的老年人一起工作時，我們作為專業人員的挑戰之一是要了解影響健康老齡化的一系列因素，並確定未達到自己健康老齡化目標的人需要採取何種干預措施。社會工作者為這項工作帶來了很多知識和技能。但是，促成健康老齡化和社區參與的眾多問題通常需要與職業治療師，心理學家，物理學家，娛樂顧問，公共行政人員和政策制定者等專業人員合作，以在醫院採取進一步干預措施個人，社區或政策級別。在這一領域，我們存在許多研究和實踐空白。如前所述，根據對學者和專業人員所接受的知識領域的瞭解，在如何看待和理解殘疾方面通常存在實質性差異。直到最近，我們才開始將殘疾人和老年人視為具有相似的興趣和需求。儘管對於老年人或年輕的殘疾者而言，為改善有功能障礙的老年人的生活質量而採取的干預措施和策略的許多研究都是針對老年人進行的，儘管他們對健康，保健和參與方面的成果有着相似的興趣。他們的社區。隨着政策的變化和人口結構的變化，在服務機構和組織之間建立合作伙伴關係和建立橋樑對於瞭解老年人的需求以及為殘疾而衰老的老年人以及可用來滿足這些需求的計劃和專業人員變得越來越重要。為了有效地做到這一點，學者和實踐者需要共同努力以採用成功的合作模式。社會工作者在促進跨人口和跨網絡的聯繫方面發揮着重要作用，可以有效地與功能受限的老年人合作，以實現他們成功實現衰老的目標。我們強烈鼓勵與有殘疾的老年人一起工作的人這樣做。