福利污名是重度抑鬱症的危險因素_風聞

 編者按

本期向大家推送的是Tae-Young Pak在Journal of Affective Disorders上發表的文章Welfare stigma as a risk factor for major depressive disorder: Evidence from the Supplemental Nutrition Assistance Program。本文研究了福利是否確實存在污名化作用，以及是否與臨牀抑鬱症的較高風險相關。

這是社論前沿第S1503次推送

微信號：shelunqianyan

引言

應對生活中的財務挑戰是影響心理健康的重要壓力來源。實證研究發現，財務壓力是抑鬱症，一般性心理困擾，精神障礙和自殺意念的有力預測指標。社會心理因素，包括壓力及其對心理健康的影響，是社會經濟地位（SES）影響死亡風險的關鍵機制之一。長期的壓力暴露會引起荷爾蒙和代謝變化，並將能量從對維持健康至關重要的生理過程中轉移出來（Brunner,1997）。

糧食不安全引起了研究人員的新興趣，因為糧食不安全是低收入環境下抑鬱症的主要危險因素。美國農業部（USDA）對糧食不安全的定義是指由於缺乏資金和其他資源而限制獲得充足糧食的州（Bickel et al.,2000）。這是一種動態狀況，帶有營養和維生素缺乏症（Andreyeva et al.,2015）以及調節情緒和大腦功能的大腦化學物質的變化（Benton and Donohoe,1999）。越來越多的證據表明，不確定的食物供應和低SES的情緒壓力會對心理健康產生負面影響（Dewing et al.,2013; Heflin et al.,2005; Leung et al.,2015; Siefert et al.,2004）。

補充營養援助計劃（SNAP）是美國家庭飢餓安全網中最大的計劃，該方案為低收入家庭提供糧食購買援助，目的是預防或減輕糧食不安全的影響。從公共衞生的角度來看，預期將補充食物以抵消與糧食短缺有關的一些壓力並改善心理健康。然而，迄今為止的經驗證據參差不齊。一些研究發現，SNAP入選率與心理困擾之間存在負相關關係（Kim and Frongillo,2007；Oddo and Mabli,2015；Leung et al.,2015）。相反，其他人則表明這會導致更高的情緒困擾（Heflin and Ziliak,2008），特別是對於那些對政府援助持負面看法的人（Bergmans et al.,2018）。

對於這種矛盾的證據，一個合理的論點是福利污名。社會陳規定型觀念和對窮人的歧視往往會給福利受益人帶來污名，使他們成為懶惰，無能和負擔社會。福利參與的情感成本被證明會引起負面的自我認知（Corrigan and Watson,2002），並阻礙潛在受益者參與計劃的參與（Moffitt,1983）。經過經濟狀況調查的福利計劃的證據表明，依靠福利生活與心理困擾和負面情緒的增加有關。

過去有關福利污名的研究僅專注於幸福感和情緒狀態，對臨牀嚴重抑鬱症的關注較少。在本文中，我們旨在研究（a）福利是否確實存在污名化作用，以及（b）是否與臨牀抑鬱症的較高風險相關。

概念背景

福利污名和心理困擾

社會傾向於將某些屬性視為其成員的典型特徵。任何與裁決準則不同或次於準則的特徵都被歸類為不受歡迎和被拒絕。污名指的是在特定社會中“嚴重失信的屬性”。

文獻根據原因和內部化過程區分了兩種類型的福利污名。身份污名或自我施加的污名源於自我認識，即外部援助對於維持其生命是必不可少的。受益人傾向於同意負面的福利刻板印象，即使他們的入學狀況不佳，也會形成負面的自我形象。外部的污名或同伴造成的污名關係到其他人如何看待和對待福利參保者。那些接受福利的人通常被認為對自己的命運不負責任，並充滿憤怒和有限的幫助意願（Weiner et al.,1988）。對受益人的敵對待遇和缺乏社會認可一直是經過經濟狀況調查的福利計劃的典型特徵（Stuber and Kronebusch,2004）。

福利污名的心理健康後果已得到充分證明。自尊心和自我效能感低下導致的心理壓力以及心理困擾，無論男女，無論年輕還是年長的福利使用者。被污名化的人對擺脱貧困的潛力感到絕望和無助，對命運的掌控程度則更加消極。對中國基本收入支持計劃的一項研究發現，福利參與者更有可能報告無助感，對生活的負面評價以及與重要者的關係不良（Qi and Wu,2018）。較早的研究表明，新加入福利的受益人的抑鬱症狀，焦慮感（Dooley and Prause,2002; Rodriguez et al.,2001）和自殺未遂（Bassuk et al.,1997）顯着增加。

社會等級假説可以最好地解釋福利污名損害心理健康的途徑。關於精神障礙的進化觀點認為，低收入帶來的低社會地位信號是增加窮人抑鬱風險的主要機制（Wood et al.,2012）。根據非自願失敗綜合症（IDS）假設，社會地位低下的動物採取了順從的行為策略，表明對社會支配階級“沒有威脅”並降低了進一步受到傷害的風險。這種策略通過節制食慾，目標追求和性行為來運作，並伴隨着應激反應的增強，從而減少了多巴胺和5-羥色胺的分泌（Gilbert and Allan,1998；Sloman,2000）。信號消失和被困住的感覺，暗示着IDS的激活，與被污名化的羣體的抑鬱相關。

關於SNAP的污名化作用只有很少的證據。Heflin和Ziliak（2008）在過渡到SNAP期間表現出情緒困擾的顯着增加。儘管沒有在研究中檢驗這種困擾的根源，但作者認為，一系列有關入學和重新認證的採訪可能已經在侮辱和侵蝕了參與者的自我價值感。Bergmans等人的最新研究。（2018）證明SNAP的心理健康影響取決於受益人對依靠政府援助生活的感覺。對於那些對政府援助有積極認識的人，SNAP與抑鬱症狀的減輕有關。但是，對於那些對福利持消極態度的人來説，SNAP是導致心理健康狀況不佳的危險因素。

福利污名的潛在心理學原理：歸因理論和心理中心性

歸因理論表明，人們試圖尋找確定某些事件和結果原因的信息。將這一理論應用於那些被污名化的人時，人們會尋找某人陷入劣勢的原因。有關原因的知識用於對有關污名化狀況的信息進行分類，並形成具有此類特徵的個人的期望。對社會污名的研究表明，具有可恥的結果的人受到污名化的人比那些患有無法控制的原因的人面臨的憤怒和敵意要少。

對貧困的負面認識源於一種社會意識形態，它使用負面歸因來解釋福利依賴。在美國，人們把從事公益事業的人們稱為懶惰，道德弱者，尋租和缺乏野心的（Krause,1996）。這種負面歸因部分源於社會上的看法，即接受福利的人缺乏面對脆弱境況的自主權和獨立性（Katz,1996）。美國價值觀讚賞在“機會之國”中利用機會並拒絕依賴外部援助的努力。強調內部控制和自律的新教工作倫理進一步鼓舞了這種觀點（Crandall and Cohen,1994）。

污名化的程度取決於受益人是否被視為應得的福利。人們根據特定羣體的機會和社會支持對應得性做出判斷（Van Oorschot,2000）。歐洲和美國，公民認為退休人員比失業者和移民更應得福利支持，因為他們不再有能力減輕其剝奪（Van Oorschot 2000,2008）。污名的異質性在各種不同的個體特徵上已有報道：教育，年齡和福利時間（Horan and Austin,1974）。

受益人內部化否定觀點的機制可以用心理中心性原理來解釋（Rosenberg,1979）。這個概念指的是將自我判斷基於對自我定義至關重要的屬性的心理傾向。通常，人們傾向於將自己精通的事物視為更重要（Taylor and Brown,1988）。例如，在評估自己的自我價值時，經濟地位較高的羣體會更加重視經濟成就（他們表現良好的一個特徵），而不是非經濟方面。同樣，男人會將職業發展作為其性別羣體的決定性特徵，而女人則更有可能根據與他人建立關係的能力來評估自己的自我價值。對於一個認為經濟獨立性對他們的自我定義很重要且至關重要的羣體，聲稱福利待遇會嚴重污衊和損害他們的自我價值感。

到目前為止，我們對文獻和基礎理論的回顧得出以下假設：

（a）SNAP入選與臨牀抑鬱症的發生率較高相關。

（b）SNAP與抑鬱症之間的聯繫對於被認為應得的福利較少而對弱勢羣體和弱勢羣體較弱的受試者更強。

為了檢驗假設（b），我們利用發出視覺信號提示適當的信號（即性別，種族，年齡和殘疾）。

研究方法

數據描述

數據摘自2008-2014年健康與退休研究（HRS）調查。HRS是一項全國代表性的縱向研究，研究對象是50歲以上的人及其配偶，由密歇根大學社會研究所（NIA U01AG009740）進行。對參與者進行了調查，瞭解了社會經濟和健康轉型所必需的，以瞭解他們的工作壽命及其後的歲月。在每次面試之前，作為協議過程的一部分，從參與者處獲得了口頭知情同意。自1992年以來，每隔一年大約有22000名受訪者被接受採訪，重新採訪率約為90-96％（HRS staff,2011）。

我們將RAND HRS縱向文件（2014 V2）與有關SNAP和抑鬱結果的原始HRS數據結合使用。從樣本中排除的是年齡在50歲以下的對象，他們是符合年齡要求的家庭配偶。該組可能與未調查的受訪者在本質上有很大的不同，因此，將其丟棄會減少遺漏變量偏差的可能性。從樣本中刪除的是在結果變量和協變量上缺少值的觀察值，以及在調查期間（即單身人士）只有一個觀察值的個體。最終樣本包括來自19975人的67076個觀察值。

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重度抑鬱的措施

HRS使用綜合國際診斷訪談（CIDI-SF）的簡短形式來確定是否可能診斷出嚴重的抑鬱發作。CIDI-SF的開發目的是根據DSM-IV重大抑鬱發作的標準，識別其抑鬱症狀被心理健康從業者識別為疾病的個體。該儀器可獲取有關過去12個月中出現的抑鬱症狀和持續時間的信息，專供非臨牀醫生訪調員使用。

該儀器包括兩個分支的一系列問題。第一分支始於關於煩躁情緒的篩查問題：他們連續兩週或更長時間感到悲傷，憂鬱或沮喪。那些支持篩選問題的人會進一步探討這些感覺的強度。在一天的“全部”或“大部分”時間裏出現的煩躁情緒被認為是嚴重的，並導致以下七個方面的症狀性問題：失去興趣，感到疲倦，體重變化（增加或減少），睡眠困難，注意力不集中，情緒低落以及對死亡的念頭。

那些拒絕煩躁不安或僅報告輕度症狀的人被跳過有關快感缺乏症的問題（兩週的喪失興趣）。與第一個分支類似，無法達到強度標準的受訪者從該部分中退出並完成CIDI。通過篩選和強度問題的受訪者會被問到一系列六個症狀問題（不包括失去興趣）。

從對煩躁不安部分中七個症狀問題和對快感不足部分中六個症狀問題的陽性反應總和中獲得總分。連續測量範圍是0到7，得分越高表示抑鬱發作越嚴重。嚴重抑鬱的二元指標定義為在7分制上的總分達到3或更高。該臨界值對應於有資格進行臨牀嚴重不適或損傷評估的閾值。

CIDI的可靠性已在各種現場試驗中得到證實。由於CIDI被設計為一次採訪，因此大多數可靠性研究都檢查了評估者之間的可靠性或重測相關性（即可以使用不同評估者或在重測中重複進行測量的程度）。

SNAP參與程度

SNAP的入選是根據以下問題得出的：“自上次面試以來/過去兩年中，您（或其他居住在這裏的家庭成員）是否曾獲得政府食品券？”。由於將SNAP津貼授予家庭，因此每個家庭中只有一名配偶才提出這個問題。在單人家庭中，除非需要代理人，否則主要答覆者會回答該問題。在配偶家庭中，指定對家庭財務有更好了解的配偶來回答。SNAP參與度的二元變量用於標識對以上問題回答“是”的家庭中的受訪者。最終樣本中約有8.0％被歸類為SNAP受益人。

協變量

迴歸估計值針對年齡，婚姻狀況，食物不安全，健康保險所有權，勞動力參與，慢性病數量，自付費用（OOP）醫療支出，家庭年收入，總淨資產，年度固定影響進行了調整以及調查月份的固定效果。年齡效應通過年齡和年齡平方來建模，以使抑鬱症狀以增加的速度上升。如果在過去的12個月中由於缺乏購買食物的錢而導致受訪者減少了食物攝入量，則食物不安全的假人承擔一個責任，否則為零。健康保險所有權被編碼為五個專有類別：無保險，僅Medicare或Medicaid，僅由僱主提供的保險，其他單一保險，以及多個包絡勞動力的參與度取決於受訪者是否已完全退休，已受僱，失業或不在勞動力中。OOP醫療支出是過去12個月家庭在醫療保健服務上的總支出。調查月變量控制抑鬱症狀的潛在季節性模式。年份假人捕獲了同一年接受調查的人常見的心理健康的長期變化。迴歸不包括時不變的變量（例如，性別，種族/民族和教育背景），這些變量不會隨時間變化。

結果及討論

這項研究使用2008年至2014年美國老年人的縱向數據，研究了SNAP參與與重度抑鬱之間的關聯，該關聯由主要抑鬱發作的CIDI來衡量。我們的研究結果強調，依靠福利生活的壓力不僅僅是減少心理健康的煩惱，還是決定性抑鬱症的重要因素。我們估計僅SNAP就能解釋抑鬱症狀平均增加19％，而患有嚴重抑鬱症的幾率增加29％。協會僅對男性，中年成年人，白人和無殘疾者具有統計學意義。這些羣體更可能因無法擺脱貧困而受到社會規範的污衊。關聯對於調整混雜變量以適應在捕獲SNAP期間捕獲生活方式變化的變量具有魯棒性。

這項研究的主要貢獻是在柱頭-抑鬱相關性研究中使用了具有國家代表性的縱向數據。該鏈的先前證據僅限於特定的人口亞組或特定區域的人員，並採用了橫斷面研究設計，通過SNAP登記進行了幼稚的比較。本研究中使用的分析框架解決了未觀察到的時不變混雜效應併產生了可概括的發現。我們還通過檢查臨牀上有效的抑鬱量表來改善文獻。關於情緒狀態或抑鬱症狀的自我報告可能會受到暫時性的情緒波動和嚴重抑鬱發作的影響，而無法通過抑鬱的強度來識別SNAP的影響。利用最近在HRS中添加CIDI-SF的優勢，本研究評估了將SNAP參與與抑鬱症直接相關的模型。

進一步瞭解福利污名化的程度可以幫助政策制定者最大程度地提高參與者的效用，並將與其意外後果相關的社會成本降至最低。因此，有一個明確的範圍來探索各種策略，以發展防辱計劃的結構並建立以尊嚴，待遇平等和尊重為原則的制度。在政府糧食援助的背景下，可能的替代方案包括過渡到基於Web的應用程序和重新認證系統，以及減少對符合SNAP要求的食品的限制。如果申請過程中不涉及對個人事務的面對面訪談，並且使用EBT卡進行雜貨店購物的壓力較小，則受益人的恥辱和污名將減少。這種變化對本研究中確定的高風險人羣（即男性，70歲以下的白人，白人和無功能限制的人羣）特別有利，因為他們更有可能吸引訪調員的可疑表情並進行極端審查處理。關於替代應用程序或程序結構及其對心理健康的影響的隨機對照試驗將推進該研究議程。