患者近1億? 誰在刻意“製造”抑鬱的中國人——來自社會學的解構 | 文化縱橫_風聞

《文化縱橫》2019年12月新刊上市

✪ 蕭易忻  | 華東理工大學社會工作系

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**【導讀】**據世界衞生組織(WHO)披露數據顯示，全球有超過3.5億人罹患抑鬱症,近十年來患者增速約18%。據估算，目前中國泛抑鬱人數逾9500萬（來自人民網數據），且近年人數一直在增加。這一現象是如何發生的？本文討論了抑鬱症如何進入中國，病患如何參與建構以及與醫療系統博弈，從社會建構的視角解釋了抑鬱症普遍彌散的原因。作者指出，醫療化不只是醫師權力或產官學媒的建構，也是民眾主動尋找各類醫療方式來參與的結果。儘管民眾與西醫醫療權力之間存在博弈、衝突、妥協、部分採納等複雜過程，但“抑鬱症”最終被塑造成廣泛使用的病名，並促生了新的醫療秩序。文章原載《社會》2016年第2期，本文為節選版，感謝授權，僅代表作者觀點，供諸君思考。

“抑鬱症如何產生”的社會學分析：

基於新自由主義全球化的視角

▍社會建構視角下抑鬱症的產生

世界衞生組織（WHO）指出，抑鬱症將在2020年成為全球最為流行的疾病之一，僅次於缺血性心臟病。中國心理衞生協會的數據顯示，到2012年，中國有病例記錄的抑鬱症患者已超過3000萬，實際患者更多，且數量還在不斷增加。

目前，對於“抑鬱症如何產生”這一問題的探討主要集中在醫學和心理學領域。這些研究視角強調基因、荷爾蒙或心理微觀的內因解釋，卻忽略了對社會諸環境因素的細緻解釋，只是粗糙地將外因全部歸於“壓力”。抑鬱症產生的社會結構的分析可以部分解釋抑鬱症產生的原因，但有兩方面的侷限：第一，社會結構只是精神疾病的促發因素，尚不足以回答為何當代普遍的精神疾病是抑鬱症而非其他；第二，社會結構的轉變固然可以被視為引發抑鬱症的因素，然而，還需要觀察患者與周遭網絡、環境等多方的互動，其中包含許多複雜的機制及偶然性。社會結構只是引發抑鬱症的潛在條件，並非一定促使某人得抑鬱症。

在此狀況下，“社會建構”的因素顯得更為重要。“社會建構”視角討論抑鬱症論述的形成及其背後的知識權力關係，以及病患如何參與建構，如何與精神醫療進行博弈。

▍產官學媒複合體的醫療化建構

“抑鬱症”這個名稱的出現是晚近醫療發展細緻化的結果。在抑鬱症這個病名出現前，神經衰弱是一個被廣泛使用的名稱。“神經衰弱”是美國神經病學家喬治·伯納德（George Beard）於1868年提出的概念。1968年DSM第二版將它描述為一種以慢性虛弱、易激怒和疲勞為特徵的病理狀態。而在20世紀四五十年代，美國的精神病學家就開始爭論神經衰弱究竟是不是一個獨立的病種。之後神經衰弱逐漸被界定為是由許多不存在內部聯繫的症狀堆砌起來的一個病種。因此，神經衰弱在DSM第三版中被刪除，以抑鬱症、焦慮症等分辨性更佳的病名代替。

目前世界公認的抑鬱症的診斷準則有兩個：一是世界衞生組織發展的ICD，二是美國精神醫學會發展的DSM。它們在抑鬱症的核心症狀上是相通的。然而，抑鬱症被廣泛認知，絕不只是公共衞生系統的社會建構，產官學媒的社會建構才是此病名廣泛滲透到社會各層面的關鍵。

新自由主義全球化推行之前，藥企研發新藥並沒有那樣快速，且大多數臨牀試驗侷限在特定地點的學術性醫學單位。但新自由主義全球化使區域之間的貿易往來日益頻繁，研發新藥具有巨大的商機。因此，跨國藥企無不卯足全力搞研發，製藥業儼然成為明星產業。跨國藥企也因彈性積累更多地在海外設廠，以取得廉價勞力、人體試驗或相關的製藥天然資源，過去侷限於某一地區製藥的模式發生改變，製藥成為一種以全球為範圍、多中心協調的產業。

然而，製藥業是高成本行業，因其必須承擔人體試驗可能失敗的成本，若無雄厚資本，很難不斷研發新藥。在新自由主義全球化的國際競爭壓力下，為增強國內藥企的競爭力，官方常給予支持，包括髮展生物技術園區，給予廠商補貼、減税、土地租賃優惠，引入學界加大研發，贊助研發經費等。在國際層次，一些發達國家努力建構有利於本國藥企的自由貿易法規，如WTO架構下的《與貿易有關的知識產權協議》要求會員國必須給予創新藥品至少20年的專利權，無論其本國的慣例如何，從而使知名藥企在國際上享有壟斷優勢。

此外，學界也開始進行藥物研發，藥企也多倚賴學界的研發成果，這使得學界愈發強調對外籌募資金，從外界取得專利權、科技成果轉化、研究園區、顧問服務等。這助長了大學的企業化，將大學教師轉化為知識資本持有者。媒體進一步將產官學在精神醫療產業的成果（包括病名、治療藥物的介紹等）傳播到社會大眾中，以獲得自身的商業利益。

上述發展強調競爭力的邏輯使產官學媒形成利益共生關係。由於利益共生，其複合體不乏有若干可議之處，如政府為縮短藥物臨牀試驗的時間而加速上市，要求藥企支付新藥的申請費，而將消費者排除在監管機制之外，這表明政府偏向藥企的利益高過消費者的利益；藥企常以“研究費”來遊説醫生，美其名曰為贊助醫生研發藥物，但實際上卻是賄賂；精神醫療專家身兼數職，如醫學院教授、界定疾病者、藥物發明者、審查者、節目主持人或嘉賓等，這不免讓人質疑他們在學術研究、疾病界定、藥物製造審查以及商業利益之間的關係。

當“抑鬱症”這個疾病名稱出現後，藥企製藥與營銷、政府的社會控制、媒體的傳播教育（觀念、藥物、食品，運動）、學術界的研究便隨之而來，這為抑鬱症的“醫療化”提供了社會條件，也逐漸規訓了人們對（抗）抑鬱症的觀念。另外，社工、諮詢師、宗教靈脩等也成為政府進行社會控制的一個環節，這些羣體因抑鬱症這個新的疾病分類而獲利，它們所塑造的氛圍也使社會逐漸接受精神治療。

▍中國的抑鬱症診療

改革開放前中國對精神疾病的分類受到20世紀五六十年代蘇聯的影響，神經衰弱症、癔症和強迫性神經症三者並重，因此神經衰弱是經常被使用的醫學病名。改革開放後，中國精神病學專家逐漸接受強調抑鬱症的西方觀點，仿效西方對抑鬱症進行制度化建構，《中國精神障礙分類及診斷標準》（CCMD）便主要仿效ICD並參考DSM對抑鬱症進行了定義。CCMD第一版1981年發佈，1989年的第二版指出神經衰弱在國際醫學界存在爭論。為統合於國際可接受的系統，2001年CCMD第三版降低了神經衰弱在其中的重要性。相較於農村，中國城市的精神科醫師現已很少採用神經衰弱的診斷，國際精神醫學的發展對城市醫師的影響遠超過農村醫師，這也反映出中國在醫療方面的城鄉差距。近年，精神科更多地採用ICD的國際公認標準。精神醫學通過病名模仿西方使“抑鬱症”的新秩序正式誕生，具有國情特色的CCMD也逐步轉變成ICD，這為“抑鬱症”的醫療化操演提供了制度基礎。

此外，改革開放以來，抗抑鬱藥物的主要供應者皆為外企，如禮來、輝瑞等，而非中國本土藥企。米內網重點城市樣本醫院採購數據顯示，抗抑鬱藥醫院市場銷售規模2003年以來一直快速增長，2006-2010年均有兩位數的增幅，5年複合增長率達到25.2%。藥物使用量的增長説明西方精神醫療在中國正逐步被建構出來。

然而，中國精神疾病相關的醫護人員數量偏少卻影響着社會建構。雖然中國人現在對抑鬱症的瞭解增多，正如首都醫科大學附屬北京朝陽醫院顧秀玲醫師提到的，“80年代末，我們醫院一天接受7-8名（抑鬱症）病患，但現在每天約100名”，然而，至2011年，全國註冊精神科醫師約只有2萬人，每10萬人僅有精神科醫師1.46名，只有國際標準的1/4，精神疾病醫療服務能力嚴重不足。2011年北京市衞生局副局長毛羽提到，北京市精神疾病科醫護人員和病牀數在全國比例最高，而醫生也只有不到1000名，護士不到2000名。

究其原因，一方面，“精神科的醫生生源有限，培養週期長，再加上人們容易對精神科醫生產生偏見，比起其他專科醫生，收入待遇低，從業熱情不高”；另一方面，精神科醫生專業性強，具有不可代替性和不可通用性。從事精神病方面的護理人員也很少，因隨時可能會被重度精神病患傷害。

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大多數中國的抑鬱症患者只有到大城市才能接觸到專業的精神醫師及專家。2001年至2005年，88%的精神障礙患者沒有接受專業的治療。2012年的報道指出，有3000萬甚至更多尚未就醫的抑鬱症患者，未就醫率高達62.9%。根據2009年上海精神衞生中心的調查，曾被確認的抑鬱症患者在調查前的六個月內只有不到一半曾接受專業人士的治療。

另外，顧秀玲醫師提到，在臨牀中，首先接觸抑鬱症患者的可能不是專科醫院的精神科，而是社區醫院或綜合醫院的醫生，但由於其對抑鬱症的識別率不高或鮮少接受精神醫學訓練，導致患者經常被漏診或誤診。而且，很多地方只有基層醫師沒有精神科，醫生並不處理心理問題。此外，心理諮詢師、社工對抑鬱症症狀的辨識能力仍處在尚需訓練的階段。許多人總覺得心理治療非常昂貴，因而轉向中醫療法，如針灸和草藥，有些人則完全拒絕治療。以上這些狀況都使抑鬱症病患數量從“表面上”看起來並不多。

▍民眾對抑鬱症的認知實踐

除卻產官學媒對抑鬱症的建構，民眾除了逐漸接受此病症之外，還可能存在與這套西醫病名衝突與妥協的複雜過程。

（一）中西醫文化的博弈：醫療人類學視角

透過醫學人類學視角，凱博文曾指出，在中國社會中很少有抑鬱的陳訴與情緒的自我表示，病人反而多半向內科等科室主訴因抑鬱而伴生的身心症狀。凱博文的研究發現病人不願意或不知覺自己有情緒疾患，而以身體疾患來理解自己的不適。他認為，中國社會傳統上並不認為情緒問題是“疾病”，只有“身體”，作為一個具體的、可供展示的客體，才是疾病發生的場所。抑鬱症這個病名沒有在中醫文化的分類範疇中，因而以轉化症的形式出現。

一個有趣的文化現象是，許多中國患者在前往精神科求助時，都以軀體症狀而不是心理不適為主訴，中國人的軀體化報告率遠高於西方人羣，這在抑鬱症患者的臨牀報告中尤為明顯。中國精神科患者的軀體化報告率一直居高不下，以軀體化症狀為主訴的患者高達70%以上。

關於抑鬱症的軀體化病訴，有以下幾點解釋：第一，漢語在情緒壓力的表達中有許多軀體名稱，如心慌、心煩和心痛等詞語，以描述抑鬱症患者身體的不適，但這裏的“心”並非西醫意義上的心臟，而與中醫觀點中“心的失衡”有關。

 

抑鬱被比喻為一條“黑狗”

有中國學者指出，中國人以“象思維”看待身體，指事物之間有普遍關聯，如無充分證據，則不能判定兩者間不存在相關。判定相關的方式“不是嚴格的西方式科學的控制實驗，也不是概率式的因果觀，而是以主體的內在意向進行體驗聯想為依據”。中醫認為疾病是整體失衡的表現，身與心相互為用，情緒疾病不能脱離整體觀，因此與五臟六腑的失調有關。這種中醫觀視軀體化為理所當然。對中國病患而言，身體被認為與心理相互滲透，失調的情緒或思想與生理的功能有直接關聯，反之亦然。中醫認為精神問題是由於人體的臟腑和經絡失衡或堵塞，因此抑鬱症常被界定為肝氣鬱結、脾胃虛寒、腎精虧虛或心肺經絡紊亂等。一旦臟腑不協調或經絡不通，抑鬱症狀就會蔓延。這樣説來，反而是“神經衰弱”這個神經系統紊亂的概念正好符合中醫的傳統認識論。然而，在西方文化中，身體和心靈卻被視為二元對立的實體，DSM進一步體現了這種區分。

第二，中國人傾向於最小化正面的自我表達，在情感表達上較為壓抑，但西方文化卻較易將正面或負面的情緒都表達出來。許烺光觀察到，在西方，人是被定義為獨特且區分於他人的；但在東方，人是被界定在與他人的關係上。因此，中國人的觀念中，自我就是社會性的，如儒家會教育人們為了維護整體的和諧性，不應張揚自己的情緒。這便可解釋中國人在表述抑鬱症狀時可能存在的偏差。儘管中國文化中有一套認知與治療抑鬱症的方法，但如今西醫精神科的影響已愈來愈廣泛，愈來愈多人願意到精神科就醫已是個趨勢。當今民眾對抑鬱症的認知已經與此前有所不同。然而，許多中國人骨子裏仍深信生理與心理之間相互影響，人們很自然地聯想到“病由心生”“氣壞了身子”“怒傷肝”等日常用語或中醫常識，即使西醫診斷的結果未能證實其想法，人們還是會懷疑自己是否因心理問題導致了軀體問題。

因此，病患在實際的治療中常會在中西醫之間遊移/猶疑。常有病患根本不知道自己患了抑鬱症，一直以中藥治療但無效後，才迫不得已到精神科看診。在服用西藥時，病患又會產生另一層憂慮，如藥吃多了會不會腎虛、傷肝。民眾“原則上”認同西醫對抑鬱症的論述，但實際上卻常以中醫觀點來質疑西醫治療。

另外，中國社會存在對精神疾病的污名化現象。世界精神病學協會2012年在中國訪談了年齡介於26—45歲的近1.3萬人，其調查結果顯示，超過45%的人選擇不接受治療，即便他們患了抑鬱症；甚至在那些願意接受治療的人中，只有18%的人會選擇專業的精神科。人們恥於被診斷為抑鬱症，甚至希望醫生不要診斷為抑鬱症的狀況仍舊普遍。此因素也會造成對抑鬱症人數的估算偏低。

（二）病患的主觀感受與行動

在精神疾病全球化的過程中，我們不能只注重精神醫療的客觀論述如何被建構，還需要正視病患自己所體驗的身體及病患的行動。由於醫藥市場逐步開放，另類療法——如按摩、芳香或音樂療法也逐漸被承認，這為民眾提供了更多的選擇。而且，具有心靈醫治功能的宗教或靜坐，也成為人們醫治抑鬱症的選項。

根據訪談，筆者發現病患不僅在中西醫之間搖擺，還會尋找其他方法來醫治，甚至質疑中西醫的方法。在筆者接觸的個案中，有位患者在兩年多的時間裏到很多中西醫機構看病卻不見好轉，在她皈依基督教的初期，通過讀經、禱告進行輔助醫治，也沒覺得有效。經過與牧師懇談，牧師建議她不要窩在家裏禱告，應該做點有意義的事以體現自己的價值，鼓勵她去汶川地震災區做義工。在實際做義工一個月的過程中，她竟然不服藥也可以睡得安穩，抑鬱症不藥而癒。她表示，她在一邊禱告一邊做義工的過程中感受到自己的價值與服務他人的快樂。她從行動中重新審視她在基督教論述中的人生定位。她認知到人的意義感的獲得不只在於單獨與上帝互動，也必須不斷與他人互動，互相幫助，才會有健康的身心。

另外，在筆者訪談的案例中，有3位病患並沒有去看精神科，但他們從網絡或書報中獲取到抑鬱症自我檢測的信息，並在自我檢測的過程中發現自己患病。然而，他們並沒有選擇中西醫治療，因為擔憂西藥的副作用以及中藥過多農藥殘留的問題。他們選擇以紓壓按摩、靜坐、聽舒緩的音樂、運動與心理諮詢的方式來治療，最終也獲得痊癒。

這些病患仍具有中國人的中醫觀，怕吃西藥會傷腎、傷肝，但又對中藥的安全不信任，而另類療法為他們提供了更多選項。這些商品化的另類療法是通過與抑鬱症相關聯的傳播而使病患得知的。有些病患擔憂藥物的副作用，因此轉向物理治療及心理協談，也產生了醫治效果。

還有一個有趣的現象是，儘管精神科並不普遍且民眾就醫率較低，但治療抑鬱症藥物的銷售額卻逐年攀升。根據市場調查公司的研究及報告，中國的抗抑鬱藥市場正在蓬勃發展，相關藥物在2012年銷售額達3.26億英鎊。雖然這只是中國醫藥市場整體的一部分，但相較於2011年卻增加了22.6%。即使是在精神科相對缺乏的小城鎮，使用抗憂鬱藥物的人也愈來愈多。

根據英國衞報對賣家的訪談，這可能是因為互聯網越來越流行，人們能獲取更多信息；或者，原因可能很簡單，“因為藥品有效”，但這些藥物服用者可能沒有全部被計入抑鬱症的統計人數中。從醫療人類學的角度來説，有些病患並非被動地接受西醫精神科的治療，而是嵌入在中醫文化中質疑西藥的副作用（腎虛、傷肝等），或以身心互通（經絡平衡來改善情緒）的中醫原理進行調理。

病患會以自己失常的狀態來重新認識身體，質疑醫學客觀知識系統中的身體，或從宗教、另類療法中找尋方法進行醫治，這些認識是病患主觀的感受，並非醫學的客觀知識所能化約。病患會通過各類行動，動用各種資源（如宗教、心理諮詢、另類療法，甚至私下從藥店購買抗抑鬱藥等）與西醫精神醫療進行博弈或加以調適等。

在此，健康與疾病的問題被“個人責任化”，即健康是個人的事，不是國家的事，個人應該以他的自由及能力，通過購買醫療服務或通過其他方式自行解決病痛；另一方面，消費社會的興起激發了民眾醫療消費的慾望，也提供給民眾多元的醫療選擇。病患的實際行動狀態是在不同的醫療方法中游移，而消費社會的發展恰好為此提供了物質基礎。在此狀況下，醫療化就不只是醫師權力或產官學媒的建構而已，也是民眾主動尋找各類醫療方式來獲得健康。

▍結語

社會結構解釋力只能勾勒出模糊的宏觀概況，但不同的微觀機制如何促使當事人患病卻有許多偶然性，要觀察一個國家抑鬱症的產生，社會建構的過程往往比社會結構更關鍵。“社會建構”主要探討抑鬱症這個西醫病名如何進行全球化，並使當地的社會及個人與它產生適應與博弈的過程。

在新自由主義全球化的運作下，醫療需求層面反映為民眾與它的關聯。我們發現，即便民眾與西醫醫療霸權之間存在博弈、衝突、妥協、部分採納等複雜的過程，但“抑鬱症”仍是被廣泛使用的病名。這個病名也帶來了新的醫療秩序，病患依此產生主動醫療的意願及行動（如私下購買抗抑鬱藥品或接觸宗教等），這反過來更加鞏固了“抑鬱症”這個病名的運作。

醫療供給層面則反映為當地的制度、文化對抑鬱症的適應與博弈，換句話説，抑鬱症已成為“世界認可”的疾病，認同此“世界認可”的行動者（跨國專家、國內專家、產官學媒）通過種種利益與權力的運作來推動這種“世界認可”的傳播（如中國的精神科專家仿ICD、DSM制定出CCMD，西醫霸權介入各國對抑鬱症的鑑定等），但每個嵌入“世界認可”的國家是被多重且通常十分廣泛的機制同時影響的，某種認可形式愈被廣泛制度化，此“認可”就愈多被“置入”更多的機制中，例如醫療手冊、習俗、組織等。

這種造成“認可”的機制可能在某一層面被同化（如自創CCMD或接受ICD的病名分類），但在另一層面可能產生反抗（如污名化現象依然嚴重或病患的主觀感受未必同意抑鬱症的西醫療法，且在行動上不斷尋找其他可能的醫治方式），或在其他層面出現青黃不接（如CCMD仍保留神經衰弱，沒有完全去掉此病名）的現象，又或者在某些方面出現條件不足的狀況（如精神科醫護人員不足，心理諮詢價格昂貴，一般醫生缺乏精神病學訓練等）。這也説明，在抑鬱症這個西醫病名全球化的過程中，在不同國家的不同層面存在不均質的現象，這是國際與國內抑鬱症比例產生差異的關鍵。

**本文原載《社會》2016年第2****期，原題為“‘抑鬱症如何產生’的社會學分析：基於新自由主義全球化的視角”，**感謝授權。**本文節選原文部分章節，並有所編刪，註釋與參考文獻從略。**圖片來源於網絡，如有侵權，敬請聯繫刪除。歡迎個人分享，媒體轉載請聯繫版權方。