在日本，為什麼沒有醫鬧？_風聞

前幾天北京民航總醫院急診科楊醫生在醫院工作台上被活生生殺死的新聞，想必大家都已經看過了。這件性質極其惡劣的的暴力殺醫事件，再一次引發了大家對中國當今醫患關係的諸多思考。

在中國，醫鬧問題，遠比我們想象得要嚴重很多。在這次事件之後，很多工作在醫院第一線的醫生紛紛發聲，痛訴嚴酷的醫療前線現狀。有其他醫院的急診科醫生回憶，在自己所在的科室裏，居然只有一個醫生護士沒有被病人或者病人家屬打過。而那位沒有被打過的醫生，僅僅是因為精通一項技能：看到事情不對，馬上跳窗就逃。

這場景，有多魔幻，就有多讓人唏噓不已。

醫療事故每個國家都有，只要是人在操刀，失誤肯定是無法完全避免的。但如此緊張的醫患關係，如此頻繁且惡劣的醫鬧行為，在其他國家，確實也不多見。

醫鬧問題，表面上看，是醫生和患者的矛盾問題，但實則是很多更深層問題的集中爆發。這需要我們國家在各個層面上，都要繼續改革，不斷進行修復和完善。

在我們的鄰國日本，有醫療事故的發生，但卻幾乎從未聽過醫鬧事件。這又是為什麼呢？

這篇文章，我打算從日本醫療體系相關的幾個角度出發，和大家一起探討下這個問題。

高收入高社會地位的日本醫生

一般來説，收入高的職業，社會地位自然也會很高。

從日本雜誌最新統計的2018年各行業人均收入上來看，日本醫生的年收僅僅低於飛行員，比大學教授還要高，位於第二位，人均年收1161萬日元，約合75萬人民幣左右。這個收入約是一般日本人人均工資的2.8倍。

在日本，國公立大學的醫學部也被認為是高考生“最難”攀登的頂峯，其偏差值（在日本，這是一種衡量入學考試難度的指標）為日本大學所有專業最高。

也就是説，在日本，最優秀的人才都會湧進醫學部學醫，而東京大學的醫學部則是全日本最難考入的學部，能進入東大醫學部的學生，會被日本人譽為“天才少年”。

不僅如此，在日本，每年能考入醫學部的高考生，只有8000-9000名左右。而報考醫學部的學生，大約有16萬人上下。應屆生考上醫學部的比例大約只有38%左右，62%左右的學生都經歷過復讀才能考上醫學部。並且，復讀一年考上醫學部的學生大概佔33%，復讀2年考上的比例佔13%，復讀三年考上的比例佔5%，復讀四年考上的比例佔8%左右。

日本的醫學部學生，需要讀6年才可以畢業。順利拿到醫師資格證後，還需要2年時間的研修醫經歷。即使全部順利過關，最少也需要8年時間，才能正式被稱為“醫生”。之後一般還要經歷3年左右的臨牀實習，最後才可以成為在某個方向上可以稍微“獨當一面”的醫生。

如果想進一步深造，要繼續攻讀碩博的話，那時間只會更長。當然，這一點上，其實在中國也沒有太大區別。

在日本，正因為這些原因，醫生被普遍認為是社會的稀缺珍貴資源，需要保護和尊重。並且醫生的辛苦，也值得如此高的收入和其相應的社會地位。

因此，在日本，我們更多地會看到患者和家屬對醫生有着近乎100%的信任和尊重，他們耐心認真地聽取醫生對病情的解讀，很少去打斷或者直接質疑醫生。也會認真地遵從醫囑，在走出醫生辦公室時還會表達感謝。

高質量的醫療服務和醫療告知制度

當然，日本醫生能贏得患者如此般的信任，也是經過長時間的付出和努力，才形成的這種良性社會氛圍。

在日本看過病的人應該都能感受到，日本醫生對待病人的態度還是非常友善的。私人診所就不用説了，為了招攬生意，態度和服務肯定儘可能完美。即使是國公立醫院的坐診醫生，在跟病人交流的過程中，也會非常注意傾聽患者聲音，注意自己的説話口吻和方式。

特別是當病人病情較為嚴重或者要進行手術治療的時候，日本醫生會提前準備好很多資料，甚至會手繪各種輔助講解的圖片，列出要點，一項一項地跟病人和家屬進行解釋説明，有疑問可以隨時提問。

日本醫生會把病理特徵、要手術治療的原因和預計達到的治療效果、手術過程中可能遇到的麻煩和難題，術後恢復進展和可能會出現的後遺症、併發症等事情，都會事無鉅細的進行説明，然後一項一項地打鈎，問患者是否已經聽明白，是否已經理解。並且這些書面資料還會讓患者和家屬帶回家，可以進一步邊參考邊做一些家庭決議。

去年，我老婆甲狀腺部位被懷疑有腫瘤，需要進行手術治療。日本醫生準備了很多資料和器官模型，邊用手指模型的各個部位，邊耐心給我們解釋。從術前準備到術後恢復，一條一條地進行解釋，一條一條地進行説明，整個過程持續了大約30分鐘左右。聽完醫生的講解後，我們也消除了很多顧慮，剩下的，只需要安心準備手術就可以了。

醫藥分離制度

醫生的信譽，要建立起來很難。但是要毀掉，可能只需要彈指一間。

在日本，沒有給醫生塞紅包的社會習慣，更不會有醫生各種暗示要紅包。並且，在當今的日本，由於政府對各種藥的藥價控制和醫藥分離制度的推行，日本醫生也無法從亂開藥上撈油水。

很多介紹日本的文章裏會説，在日本，診所和醫院是不允許賣藥的，這其實是對日本政策的誤讀。日本政府從未出台過任何禁止診所或者醫院不能賣藥的政策，而只是利用市場經濟對其進行了有效的引導。

幾十年前的日本，醫生也曾靠亂開藥發財，在日語裏叫“薬漬け醫療”，曾經也是日本的一大社會問題。後來日本政府採取措施，強制規定各種藥的公開售價，使得診所和醫院單靠賣藥幾乎獲得不了太多利潤。

在此基礎上，日本政府還進一步推進“醫藥分離制度”。對於診所和醫院來説，可以開“院內處方”和“院外處方”，但是開“院外處方”的話，可以從政府那裏拿到更多的積點，也就是説，可以有更多的利潤。

在自己診所裏賣藥的話，不僅賺不到錢，還得僱傭藥劑師，是一筆很大的成本開銷，很不划算；但如果直接開處方讓病人去藥店拿藥的話，不僅可以節省這種成本開支，還可以拿到政府的積點優待，獲得更大的利潤，那大家何樂而不為呢？

於是，在當今的日本，在診所或者醫院開藥，然後去自己喜歡的藥店拿藥就可以了。這樣就徹底切斷了醫生靠亂開藥賺錢的通路，也進一步提高了日本醫生在民眾心中的形象，減少了矛盾爆發點。

立體的醫療分流體系

有調查顯示，醫生越忙，單位時間內接診的病人越多，醫患關係就越容易出現裂痕。

日本大醫院的醫生之所以可以有相對較為充裕的時間跟患者進行事無鉅細的交流，要得益於日本的一項醫療政策，這就是醫療分流體系的建立。

在日本，如果身體出現一些不舒服，需要先去診所進行醫治。只有診所的醫生認為患者有必要去大醫院進行進一步檢查或者精密治療的時候，診所醫生會推薦大醫院的醫師並出具介紹信，患者拿着介紹信，才可以去相對應的大醫院進行治療。

如果有患者沒有遵從這個規矩，直接去大醫院就診會怎麼樣呢？

一種情況是有些大醫院原則上不接收沒有介紹信的病人。沒有介紹信的話，一般會被拒收；另一種情況是，大醫院要加收選定療養費，一般初診時要加收5000日元（350人民幣左右）以上，複診時要加收2500日元（170人民幣左右）以上。並且這部分費用需要100%個人承擔，國家一分錢也不會報銷。

在這些政策的指引下，日本人身體不舒服的時候，一般都會就近去小診所看病，不會僅僅因為一點感冒發燒就去大醫院就醫，然後浪費大醫院的醫療資源。去大醫院看病的，一般都是疑難雜症和較為嚴重的病情，這樣可以更合理有效地分配醫療資源，提高醫療效率。

讀到這，估計很多人可能會犯嘀咕，那私人診所，可靠麼？萬一誤診漏診了怎麼辦呢？

這個問題，其實完全沒有擔心的必要。

在日本，哪怕是私人診所，醫師也是正規的醫學院畢業生，並且一般都會在某家大醫院長期工作過，然後辭職獨立出來的。很多醫生甚至有留美經歷，有醫學博士學位的私人診所醫生也是屢見不鮮。

追根到底，這還是因為，在日本開私人診所，可比在大醫院坐診要賺錢的多。

健康保險制度完善，病人不會因病致窮

其實，很多時候，疾患關係爆發的最後一根稻草，可能就是患者心中的各種壓力和擔憂。特別是面對昂貴的醫療費，很多病人及其家屬，會一直處於很憂慮的負面精神狀態，一句話不合，可能就會被引爆。

而在日本，病人和家屬，是沒有這種壓力的。

在日本，國民健康保險是強制性加入的全民保險，只要你加入了這個保險，就不存在看不起病的情況。

這個保險的報銷比例，大家都是一視同仁，但是繳納金額卻會根據家庭收入的不同而不同。收入低的，只需要繳納很便宜的金額；收入高的，可能會繳納一般人保險費的N倍。如果你實在交不起，也可以去政府諮詢詳談，一般會給與減免之類的優惠政策。

這個保險的基本報銷額度是，70歲以下的人，報銷70%；70-74歲之間的人，報銷80%；75歲以上的人，報銷90%。當然，年齡大但是收入高的人會另外核算，最低也會報銷70%。

一旦你得了大病，或者需要長期住院，這個保險裏包含着的“高額療養費制度”就保證了每個人都不會看不起病等死，或者因病致窮。

這個制度，就是根據每個家庭的收入情況，制定了醫療費的繳納額上限。

如上圖所示，收入越低，需要自己承擔的醫療費上限額也就越低，收入越高，自己承擔的上限就越高。如果超過3個月連續支付醫藥費的話，需要承擔的繳費上限還會進一步降低。

舉個例子，比如圖中第4檔，屬於一般家庭裏稍微窮一點點的羣體，他們每個月支付的上限是57600日元，也就是3600人民幣左右。只要超過3600人民幣部分的醫療費，100%由國家承擔。如果連續住院3個月以上，這個上限會降低到44400日元，也就是2800人民幣。

並且，日本支付醫藥費，一般都是出院時才繳納。住院期間，從不會有人來催你繳費，也不需要交押金。出院時付清自己應該承擔的那一部分就可以。

如果你連這部分也付不起，那也沒關係，去找政府相關部門請求幫助，會免除一部分或者給你安排個分期付款，也是完全可能的。

有了這一制度的存在，患者和家屬心裏就不會每天都很憂慮，自然情緒方面就會好很多了。

完善的第三方責任認定製度

日本在做手術之前，會跟患者家屬簽訂風險協議。如果術後出現預想中的併發症或者後遺症，就屬於正常的醫療風險範圍，不構成醫療事故。患者和家屬也不能因此而無故鬧事，不然直接會被警察拘留。

很多人可能會説，那直接在風險協議裏寫上最差結果，這樣醫生即使出錯了也可以逃避責任了。但現實裏，這種情況是不可能的。因為每次手術，每一個治療方案的風險，都是根據相關類型手術的大數據分析進行合理統計而制定出來的，肯定不會故意寫嚴重而逃脱責任。

如果出現了風險協議之外的併發症或者後遺症，甚至出現了患者死亡的極端情況，患者家屬如果懷疑是誤診漏診等醫療事故造成的話，可以直接聯繫醫療事故情報中心進行彙報。事故中心會組織第三方人員對病歷和診斷全過程進行審核，如實向家屬彙報情況，然後如果判定為醫療事故，則會依據相關規定對相關人員進行懲罰，對家屬進行賠償。

因此，在日本，即使出現了醫療事故，也有完善的制度為患者和家屬提供諮詢服務，組織第三方專家進行詳細審查，為家屬主持公道。

總結

在這樣一個完善的醫療系統下，患者對醫生很尊重，也很信任；醫生對患者也很負責，很有耐心。再加上其他福利保險制度的支撐，可以讓雙方在一個温和舒適的情緒裏對話，進一步增加了醫患之間的瞭解和信任，促成了良性循環。

醫患問題，是一個非常複雜的系統工程。一個環節出了問題，可能就會影響整個系統的運行，引發更為深層次的各種社會問題。當然，中國和日本國情有很大不同，這些制度和經驗也僅是作為參考，如果能幫我們指明一些改革的方向，那當然是最好不過的了。

再次緬懷楊醫生，希望天堂裏，沒有醫鬧。