徐實：從“糖丸爺爺”去世思考，預防醫學到底該為誰服務

【文/觀察者網專欄作者  徐實】

2019年新年伊始，中國著名病毒學家顧方舟走完了他傳奇的一生。顧老研製的脊髓灰質炎糖丸疫苗，造價低廉，使用方便，專為中國國情而打造。顧老的努力使得中國在2000年終於成為無脊髓灰質炎發病的國家。所有服用過脊髓灰質炎糖丸疫苗的中國人，包括作者在內，都應當永久銘記顧老對人民衞生事業的巨大貢獻。

顧老的傳奇人生，其實正是中國預防醫學事業發展的縮影。預防醫學，指的是通過疫苗接種，健康監控，行為干預等手段，降低人們生病的概率。得益於預防性疫苗的迅速發展和接種的普及，許多曾經構成嚴重威脅的傳染病，發病率大幅下降。在我國，天花已被徹底消滅，麻疹病例算是罕見，一度肆虐的甲型肝炎和乙型腦炎也已相當少見。

顧方舟

從衞生領域的決策者到普通公眾，往往更多地關注新穎的治療方法，而大大低估了預防醫學的重要性。這其實是一個認識上的誤區——預防醫學的費效比極高，再好的治療方法都不能取代預防醫學的巨大作用。

美國擁有世界上最先進的醫療技術。當前世界頂級大型藥企，要麼是美國公司（如輝瑞，默沙東，禮來，BMS等），要麼在美國境內開展重要研發工作（如GSK，諾華製藥，武田製藥等）。頂級大型藥企研發出來的重磅新藥，一般也會首選美國上市。美國人能夠用上的藥物，毫無疑問是世界上最好的。

2017年美國醫療總費用為3.5萬億美元【1】，平攤到3.257億人口中，人均醫療費用為10746美元，換來的是2018年78.5歲的人均預期壽命【2】。相比之下，古巴2017年財政決算中的醫療衞生支出為107億美元【3】（古巴實行全民免費醫療，醫療總費用約等於政府的醫療費用支出），平攤到1148萬人口中，人均醫療費用僅為932美元。而2018年古巴的人均預期壽命為79歲【4】，反而超過美國一點點。

造成醫療費效比巨大差距的根本原因是，美國與古巴在醫療資源的投入方向上有根本性的差別。美國的醫療體系將主要資源投入治療領域——救人一命勝造七級浮屠，有什麼好藥可勁的用。救護車一個車次至少1000美元；普通住院一天1000美元起，特護病房價錢再翻幾倍；抗體藥物一針5000～10000美元，細胞治療一人50萬美元，醫療費用也就蹭蹭蹭上去了。

而古巴的醫療體系將資源投入向預防醫學傾斜，很早就普及了社區醫生制度，而且醫生在總人口中所佔的比例非常高，平均每萬人中有67.2位醫生，而美國平均每萬人中只有24.5位醫生【5】。古巴政府為人民羣眾提供到位的健康監控和非常便捷的醫療服務，力爭讓人民羣眾少生病、降低醫療成本。古巴的醫療體系不是為土豪服務的，而是真正為人民服務的。

古巴的醫院

預防醫學能夠通過降低疾病發生的概率，有效地控制醫療總支出。這一特點意味着，自由市場理論並不適用於醫療衞生領域。市場配置資源的本質，就是讓本位主義發揮作用——個人或經營主體都是組成市場的“本位”個體，每個個體的決策都是以自身利益最大化為目的。自由市場理論鼓吹，個體利益的最大化能夠自動帶來社會整體利益的最大化，而這種理論是很容易證偽的：假如醫生和醫院僅從自身利益出發考慮問題，那就幾乎不會產生開展預防醫學工作的動機——治療產生的費用遠超過預防醫學手段，足以產生更大的利潤空間。如果保證你永不生病，那還有什麼賺頭呢？等你病入膏肓再加以治療，豈不是賺得更多？

在逐利的錯誤價值導向下，醫保的資金池就算做得再大，也終將入不敷出。因此，醫療衞生體制一定要有國家規劃的頂層設計，根本目標是讓人民羣眾少生病少花錢。站在國家和人民的全局利益來看，由於預防醫學具備不可比擬的費效比，大力發展預防醫學是讓醫保制度得以維繫的合理選項。

相關報道

儘管我國的預防醫學取得了顯著成績，但現狀並非盡善盡美。當前承擔預防醫學主要職能的疾控中心和衞生防疫站，屬於衞生系統內部的“冷衙門”、“養老院”，不僅經費有限，還因為職稱和待遇方面的限制面臨人才匱乏。這些機構的主要工作也就是給兒童和易感人羣接種疫苗，以及承擔一些重大疫情防控的措施——這些手段雖有用，卻遠遠不夠。健康監控、行為干預等重要的預防醫學工作幾乎處於空白。很多人對自身健康狀況的瞭解少得可憐，僅限於單位組織的一年一度的體檢，有時一查出問題就是大問題。而沒有單位罩着的人平時幾乎不接受體檢。

如前所述，在預防醫學領域，美國並非良好範例，古巴倒是有許多先進經驗可以借鑑。結合我國國情，未來應當立足於依託社區醫院推進預防醫學工作。近年來，我國根據分級醫療的改革思路建設起社區醫院，雖已初具體系，但是尚未實現為大醫院有效分流接診量的目標，與分級醫療的理想狀況尚有較大差距。就軟硬件條件而言，社區醫院並不適合治療危重疾病，但是開展預防醫學工作則綽綽有餘，切入點應該是健康監控和行為干預。

健康監控：

我國一些地方正在推廣簽約家庭醫生制度，由社區醫院的每位醫生覆蓋一定數量的居民。可以在此基礎上更進一步，由醫生為覆蓋的居民每3個月安排一次簡易體檢，使用物理方法測量血壓、心率、體重等基本生理指標，結合簡單的化驗（包括血象、血脂、血生化、尿生化、肝功等等）。社區醫院只完成取樣即可，接下來將樣品送交各城市的醫學檢驗中心完成化驗。如果發現化驗結果中出現新的異常指標，醫學人工智能系統可以排查出概率最高的病因。接下來，社區醫生可以開展行為干預、早期治療，或建議居民去大醫院做進一步的詳細檢查。

以3個月為週期的簡易體檢，有助於及時發現一些疾病的徵兆，通過早期干預避免致病。例如，高脂飲食導致動脈硬化和栓塞，是一個量變導致質變的過程。若能在簡易體檢中發現高血脂的徵兆，及時開展後續的行為干預，則可以避免致病，不至於落到安裝動脈支架的下場。行為干預，正是我們接下來要説的事情。

社區醫院

行為干預：

行為干預指的是通過改變進食、鍛鍊、作息等日常行為，達到預防或逆轉某些疾病的目的。例如，調整飲食結構、加強鍛鍊可以逆轉高血脂、高血糖，預防動脈硬化和二型糖尿病；戒酒戒煙有助於降低偏高的血壓。

行為干預這種工作，可能還真比較適合由社區醫院來完成。由於大醫院接診量極大，醫生始終處於高度忙碌的狀態中，看門診的方式往往是“看兩眼化驗單就開藥”，沒有時間與病人進行深入溝通。可是另一方面，許多老百姓又極度缺乏科學保健的知識，甚至連玄幻文學與中醫理論都無法分清，所以權健集團這樣的騙子才會大行其道。

一般來説，社區醫院的接診量遠低於大醫院，不致出現一個醫生一個上午要看40個掛號病人的情況。因此，社區醫院的醫生有相對充裕的時間對覆蓋的居民進行醫學科普和行為干預。行為干預的關鍵，是系統地介紹當前的健康風險、改變日常行為的預期收益和具體的操作方法，使得科普的對象產生必要的理性認識，以及改變日常行為的主觀能動性。

為了配合社區醫院的工作，國家層面的醫保政策應向預防醫學適當傾斜。例如，以合理的間隔定期開展驗血、驗尿、B超、胸透等常規檢查，醫保完全報銷檢查費用。事實上，多數美國企業為僱員購買的商業醫療保險，也正是這麼操作的。這其實是鼓勵人們平時多做常規檢查、實現有效的健康監控。在現有的技術條件下，常規檢查的成本已經處於很低的水平。預防醫學的低水平支出能夠降低人們的患病概率，減少治療階段的高水平支出，在經濟層面是絕對划算的——美國諸多商業醫療保險機構的精算師早已給出肯定的結論。而且，預防醫學的有效干預使得患病人數減少，等於以間接的方式解決了大醫院人滿為患的問題。

大力發展預防醫學，除了促進社區醫院的繁榮之外，還會連帶着促進幾個領域的發展：

1）醫療大數據

社區醫院要普及健康監控，必須配套電子病歷系統。人力分析不但低效，而且容易出錯。由醫學人工智能系統對電子病歷進行分析，才是有推廣價值的方案。現實社會中人口是不斷流動的，由於工作、求學、探親導致的異地就醫在未來會越發常見。因此，打通各地的電子病歷系統、實現信息互通，是醫療衞生體系發展的必然趨勢。現在國家已經在某些地區開展打通電子病歷系統的試點，預計以後應會逐漸推廣到全國。

互通的電子病歷系統是醫療大數據產業鏈的物質基礎。海量的醫療數據，會反過來促進中國的預防醫學、流行病學、循證療法、慢病管理等領域的迅猛發展，從而進一步提升醫療水平。

2）醫學檢驗中心

如前所述，健康監控建立在定期體檢的基礎上，覆蓋廣大居民的定期體檢，必然產生海量的化驗樣品。按3個月做一次簡易體檢推算，一個300萬人的城市，每年每人化驗4次，每次6個化驗樣品，每年就會產生7200萬個化驗樣品。這足以為區域性的醫學檢驗中心創造可觀的現金流，很快促進其走上規模化的發展道路。

隨着中國老齡化的加劇，預防醫學的巨大意義將進一步凸顯出來，然而我國預防醫學的底子尚薄，任重道遠。知道什麼是正確的事情，往往並不困難；堅持去做正確的事情，才是對人性的真正挑戰。從這個意義上説，善良比聰明更重要，更可貴。

參考文獻：

【1】http://www.crfb.org/papers/american-health-care-health-spending-and-federal-budget

【2】https://www.worldlifeexpectancy.com/united-states-life-expectancy

【3】新華社：http://www.xinhuanet.com/english/2018-07/22/c_137340926.htm

【4】https://www.worldlifeexpectancy.com/cuba-life-expectancy

【5】維基百科：https://zh.m.wikipedia.org/zh-hans/各國醫生數量列表

本文系觀察者網獨家稿件，未經授權，不得轉載。