徐實：醫保帶量採購意味着什麼？

【文/ 觀察者網專欄作者 徐實】

近日，《國家組織藥品集中採購試點方案》正式開始操作，方案確認在北京、上海、天津、重慶這4個直轄市和廣州、深圳、西安、大連、成都、廈門這7個副省級城市開展醫保帶量採購。

據《人民日報》12月10日報道，國家組織“4+7”城市醫保帶量採購的擬中選結果，與試點城市去年同種藥品最低採購價相比，藥價平均降幅52%，最高降幅達到96%。看來低藥價時代可能真要來了，“看病貴”、“因病返貧”的問題有望得到迅速化解。

“醫保帶量採購”之所以引起社會廣泛關注，是因為這一新政不僅會重塑醫藥市場的生態，更將對醫藥行業的發展產生積極的、深遠的影響。在近年來醫療體制改革的進程中，這算是數一數二的、真正惠及民生的大手筆。接下來，本文將深入探討這一新政在各方面的重大意義。

有些媒體甚至稱“藥企恐慌”

醫保帶量採購意味着，將醫保藥品目錄制定、醫保支付價的確定和藥品採購價的談判三者合一。這極大地增加了國家力量在醫藥領域的話語權，打破了對自由市場和庸俗經濟學的迷信。

從醫藥經濟學的角度來説，醫保在中國幾乎扮演了單一支付方的角色，承擔了藥品的最大的採購數量。按照正常的邏輯，醫保理應對藥品定價具有最大的話語權。

然而長期以來，藥品定價權分散於多個不同的部門和地區，發改委審批一部分藥價，各省也自行舉辦藥品招投標。這種狀況造成的客觀結果就是，作為單一支付方的醫保根本掌握不了藥品的招標採購，也無從制約醫療，只能被動支付，以致年關將近之時，許多地方的醫保資金池都面臨透支的風險。

隨着國家機構改革，新成立的國家醫保局將所有與支付方相關的權限收歸一體，統一行使談判權。醫保帶量採購的新政中，最重要的一點是——同一組別隻選取一種藥品。

這意味着，對於擁有同樣有效成分和劑型的藥物，醫院和醫生不再擁有選擇品牌的權力，而應當遵循醫保局的選擇。此舉將直接改變醫生和醫院的行為，斬斷原先的灰色利益輸送，並改變以藥養醫的現狀。

站在醫院和病患的立場上看，這倒真是一種有意義的供給側改革。在很長一段時期裏，同一種有效成分，被藥企貼上不同的商標，就變成了不同的藥品。一堆花裏胡哨、讓病人眼花繚亂藥名，説穿了不過是奧美拉唑A，奧美拉唑B，奧美拉唑C……試問這一堆“馬甲”的意義何在？從經濟學意義上説，這基本屬於過剩的、無效的供給。至於具體選擇哪個“馬甲”開藥，當時可就是醫藥和醫生説了算。

各種奧美拉唑

於是乎，國內各仿製藥企業都供養了龐大的醫藥代表銷售團隊，對各大醫院進行“全覆蓋”；有些規模較大的三甲醫院，甚至用多個醫藥代表覆蓋。

很多醫藥代表毫無科學素養，平日裏以各種形式向醫院大小領導提供好處乃至賄賂，營造龐大的灰色利益鏈。早在2008年前後，許多醫藥代表就可以靠着吃吃喝喝與利益輸送，輕鬆拿到30萬元以上的年薪。

試問醫藥代表何德何能，能夠拿到比醫藥行業科研人員高几倍的收入？羊毛出在羊身上，醫藥代表送給醫院和醫生的好處，最終還不是由病人以藥費的形式買單？藥物價格居高不下，許多病人視醫院為畏途，也正是這一時期的事情。

醫保帶量採購將重塑醫藥市場的生態：醫院、醫生不再能夠隨心所欲地選擇藥物的品牌，仿製藥企業也就沒必要找他們求爺爺告奶奶了；打鐵還需自身硬，否則沒法中標醫保帶量採購，藥企將不得不在提高質量和成本控制等方面下真功夫；如此一來，不僅灰色利益鏈自動瓦解，仿製藥企業也會主動做些真正有意義的事情，可謂一石二鳥。

《國家組織藥品集中採購試點方案》其實還留了後手——既要逼出醫藥行業的“供給側改革”，也要保障醫藥行業內部的良性競爭。

如前所述，醫保帶量採購中，同一組別隻選取一種藥品，也就是説只有一家藥企能中標。假如試點推廣到全國，這家藥企順利拿下各省市的帶量採購投標，其他藥企可能會因為銷售渠道急劇萎縮而停止正常這一藥品；中標藥企從此將形成對市場的壟斷。

壟斷將大大增加中標藥企的話語權，並不利於醫保作為支付方開展未來的帶量採購——如果壟斷者坐地起價，醫保又當如何？因此，作為支付方推動價格改革的有力工具，目前的帶量採購方式只採購了同一類藥品60-70%的市場份額，而預留出30-40%的份額。

醫保帶量採購只取60-70%市場份額，迫使各家藥企之間進入博弈，最終起到降價的作用；同時又不消滅競爭，防止一家獨大坐地起價。帶量採購所確定的藥價，未來將作為醫保支付價的主要參考。

雖然從理論上説，未被納入帶量採購的藥品還可以自由定價；然而一旦中標藥品確定了醫保支付價，其他30-40%的市場份額還是會按照帶量採購的價格來獲得醫保支付。這也意味着，無論藥企是否參加談判，是否願意降價，最後的醫保支付價格都是一致的。

如此一來，醫保帶量採購的中標藥企雖然主動降低了單價，但可以通過放量獲得市場份額。而未參與帶量採購的藥企，不僅醫保支付價格受到影響，還要支付高昂的市場營銷費用，市場空間和利潤空間都會被新政急劇壓縮——若想保住產品線，最後只得參加醫保帶量採購，這就為醫保掌握談判主動權鋪平了道路。

因此，醫保帶量採購的新政可以總結為“權力集中，大道至簡；保障競爭，借力打力”。執行下去的效果，堪稱當代版的“杯酒釋兵權”——讓醫藥行業內原有的利益集團紛紛自行解除武裝、讓利於民。雖然新政最終呈現的結果是藥價下降，但形成相對合理的醫保支付價則是意義重大的長效機制。

醫保帶量採購另一方面的重要意義是提升仿製藥的質量。醫保帶量採購建立在仿製藥一致性評價的基礎之上，説得通俗一些就是：仿製藥必須與原創研發的藥物具有同等療效，而療效打折的“山寨產品”是不可能被接納的。只有質量控制最好、性價比最高的藥物有可能中標。

對於某些不上不下的仿製藥企業來説，新政令他們備感鬱悶——只要生產質量不是當代一流的水平，在投標中便毫無勝算，從前盲目擴大的生產線，現在反而成為一種負資產。

醫保帶量採購將不可避免地帶來仿製藥的薄利化。在首輪擬中標的結果中，治療乙型肝炎的一線藥物恩替卡韋，一片的價格已不到一元錢。對於我國近億乙肝病毒攜帶者來説，一年只要花不到300元，就足以讓血液裏的活病毒濃度低到測不出來的程度，新政對於維護公眾健康顯然有重大意義。

從供應商方面來説，只有大型藥企才能在薄利化的商業環境下生存，因為依靠巨大出貨量帶來的邊際成本降低實現盈利。逆水行舟，不進則退。

可以預見的是，以仿製藥為主營業務的中小型藥企，將以較快的速度退出醫藥行業——這個行業的准入門檻在迅速提高，使得要技術沒技術、要管理沒管理的他們無利可圖，或被併購，或直接關門。

檔次不夠高的仿製藥企業退出醫藥行業，對行業整體生態而言反而是大好事。為什麼這麼説呢？多數私人資本是短視的、急功近利的，沒必要諱言這一點。對“掙快錢”感興趣的投資者是壓倒性多數，否則孫正義這樣著名的長線投資者不會顯得鶴立雞羣。

醫藥行業泥沙俱下之時，市場必然呈現“劣幣淘汰良幣”的現象。早在2000年前後，當時隨便做個質量不算多好的仿製藥，只要能通過灰色利益鏈打通銷售渠道，藥廠就能輕鬆“掙快錢”——以致毫無技術背景的土豪、農民企業家都敢砸錢開藥廠。既然“掙快錢”這麼容易，那誰還願意冒風險、付辛苦去搞真正的創新藥物研發呢？真正胸懷抱負的創新者反而被當成了“傻子”。

現今醫藥行業的大名人李革，1999年回國的初衷是創辦一家做原創性新藥研發的藥企。可是他在當時“掙快錢”的行業生態下很難拿到投資，不得已開辦了藥明康德，從為藥廠提供外包研發服務的瑣碎打雜開始。後來藥明康德在外包研發領域做到了行業第一，完成了充裕的資本積累，2017年以後收購了多家美國企業，總歸是“不忘初心”、迴歸了做原創性新藥研發的理想。

醫保帶量採購的新政，使得醫藥行業的門檻迅速提高，“掙快錢”的機會現已完全消失。隨着許多仿製藥企業退出歷史舞台，更多投資將轉而流向創新藥項目，充足的經費支持會幫助中國的新藥研發很快更上一個台階，正所謂“長江後浪推前浪”。

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