4000萬送女入斯坦福背後：年銷50億的丹紅注射液
本文來自丁香園。
相較4千萬的送女入學風波，步長製藥趙濤家族面臨的麻煩，或許還在後面。
4 千萬入學費，130 億上市藥企
為了讓女兒趙雨思（Yusi Zhao）上斯坦福大學，向中介付了 650 萬美元（約 4300 萬人民幣）的中國土豪，原來是步長製藥董事長趙濤。
步長集團總裁趙濤（圖蟲創意）
據報道，收到 650 萬美元的是中介威廉 · 辛格（William Singer）的辛格 KWF 基金會，而斯坦福大學只收到金額為 50 萬美元的捐款——其餘 600 萬美元可能被截留了。
接着，趙雨思的母親通過律師發表聲明稱，趙雨思拿到錄取通知書一個月之後才對校方發起贊助，650 萬美元是慈善捐款而非賄賂。直到舞弊醜聞曝光以後，她才意識到自己受誤導，她女兒是詐騙事件的受害者。
結合 600 萬美元被截留來看，也有可能趙濤一家是被中介坑了。
賄賂還是被騙，羅生門我們一時無從破解。
斥資 4 千萬送女兒進斯坦福的中國家長是製藥公司董事長
據報道，收到 650 萬美元的是中介威廉 · 辛格（William Singer）的辛格 KWF 基金會，而斯坦福大學只收到金額為 50 萬美元的捐款——其餘 600 萬美元可能被截留了。
接着，趙雨思的母親通過律師發表聲明稱，趙雨思拿到錄取通知書一個月之後才對校方發起贊助，650 萬美元是慈善捐款而非賄賂。直到舞弊醜聞曝光以後，她才意識到自己受誤導，她女兒是詐騙事件的受害者。
結合 600 萬美元被截留來看，也有可能趙濤一家是被中介坑了。
賄賂還是被騙，羅生門我們一時無從破解。
據趙濤聲明，這筆女兒的留學資金跟步長製藥無關。
但無論如何，能付得出這筆錢，也必然是建立在鉅額財富的基礎上——而趙濤家族的財富跟步長製藥是分不開的。
如今，步長製藥是年收入超過 130 億元的主板上市藥企。
在中國醫藥界，這家企業的聲名又與「中國特色」的中藥注射液密不可分。
這類起源於上世紀中葉的「創新中藥」，曾在八九十年代迎來狂飆突進的大發展。隨後，又在新世紀以來繼續保持存在的合理性，如今構成了一個每年 1000 億元人民幣的獨特市場。
當前，中藥注射液的療效正面臨持續的市場質疑，新的評價標準亟待制定，監管正在一步步收緊。政策導向與市場質疑之下，步長製藥的市場空間正在收縮。
相較送女入學風波，趙濤家族面臨的麻煩或許還在後面。
一款中藥注射液一年賣 50 億元，毛利率 95%
山東步長製藥股份有限公司成立於 2001 年 5 月，是一家從事中成藥研發、生產和銷售的企業。
更早，則可溯及 1993 年由趙步長成立的咸陽步長製藥有限公司。趙步長為趙濤之父，也是步長製藥核心產品之一——腦心通膠囊的發明人。
步長製藥於 2016 年 11 月 18 日在上交所掛牌上市，截止 2019 年 4 月 30 日市值為 282.83 億元，趙濤持股 49.79%。
2018 年報顯示，2018 年步長製藥實現營業收入 136.65 億元，其中，四個獨家專利品種（腦心通膠囊、穩心顆粒、丹紅注射液和谷紅注射液）貢獻了 91.43 億元。
四大核心之中，最突出的又屬丹紅注射液，多年來一直是中國醫院用藥十大藥品之一。
丹紅注射液是步長製藥全資子公司山東丹紅製藥有限公司的的產品，2002 年獲藥監局批准註冊，進入 2004 版醫保目錄。
根據步長製藥的招股説明書和年報，2013～2015 年，丹紅銷售收入分別為 33.6、38.31 和 41.61 億元，在步長製藥的收入中分別佔 39.13%、37.09% 和 35.73%。2016～2018 年，沒有繼續披露丹紅的收入，根據銷售量和中標價格計算，前兩年都超過 50 億元，2018 年超過 40 億元。
米內網的數據顯示，2016 年和 2017 年，中藥注射液的市場規模都是剛剛超過 1000 億元，這樣算，丹紅佔了 5%。
丹紅的一大特點是毛利率奇高。
2013 年～2015 年，該藥品毛利率分別為 95.04%、95.12% 和 94.53%。2016 年以後，財報不再單獨披露，但根據中標價格，應該還要更高一點。
跟高毛利相比，淨利潤就顯得低很多。
這一項數據財報沒有披露到單個產品，但可以看整個公司的數據。2015～2018 年，步長製藥銷售收入分別為 116.6、123.2、138.6 和 136.6 億元，來自經營活動的淨利潤分別為 16.6、15.4、14.5 和 15.3 億元，以此計算的淨利率分別為 14.2%、12.5%、10.5% 和 11.2%。
毛利與淨利的差距這麼大，錢去哪兒了呢？
一年 75 億元的「學術推廣費」用在了哪兒？
再看財報，步長製藥最大的成本是銷售費用。2015 年～2018 年，銷售費用分別為 65.7、68.5、82.87 和 80.36 億，分別佔收入的 56.3%、55.6%、59.8% 和 58.83%。
這也是醫藥行業普遍特點，不過步長製藥的比例要更高一點。
銷售費用之中，又有一項特別高，叫做市場及學術推廣費用。
2015～2018 年分別為 58.4、60.13、70.17 和 74.86億，分別佔收入的 50%、48.8%、50.6% 和 54.78%。相比之下，這三年步長製藥的研發費用只有 3.58、4.59、5.5 和 5.76 億元，在營收中分別佔 3.07%、3.72%、3.96% 和 4.22%。
佔收入一半的市場及學術推廣費去哪兒了？
招股説明書中解釋：該費用主要包括在全國各地開展的各類學術推廣會、學術研討會、學術論壇和學術交流會等活動產生的會議費、差旅費和招待費等。
曾有媒體報道過董事長趙濤的言論：步長製藥一年開醫學推廣會 6.4 萬場。一年 6.4 萬場，就是全年無休平均每天 175 場。
一年超過 70 億元的市場及學術推廣費，就是平均每天近 2000 萬元。
這樣的數字，有點超越我的常識。
好在，還有其他信息可以參考。在 2013 年葛蘭素史克商業賄賂案中，也有學術推廣的身影。
當時的葛蘭素史克中國企業運營總經理黃紅，講述了藥企要打通的三大環節：藥品進入醫保目錄、進入醫院藥房、醫生開處方，這樣才能實現銷售增長。
進醫院的關鍵人物是主管副院長和藥劑科主任。要和他們建立關係，主要是用項目運作方式來進行，例如，贊助藥劑科主任參加國際會議，設計一些培訓課程送到醫院，或者贊助專家沙龍等。
**整個行業的人都知道，完全靠學術是行不通的，一定要輔以其他方式讓參加者獲得好處。**每次學術活動中都附帶旅遊或贈送高價禮品，有時候還有「車馬費」，直接給現金。
葛蘭素史克一位譚姓醫藥代表則講了跟醫生之間的操作細節：每次按月送錢的同時，會遞上一張「講課單」讓醫生簽字，言明這是「講課費」。一年分 12 次支付講課費。
實際上，醫生總共只講了 2、3 次課，其他大部分都是虛構的。這些錢在賬目上通過醫藥代表購買的發票來體現，按譚姓醫藥代表的講述，「發票大部分是我在外面購買的，也就是沒有實際消費的發票。」
大多數中藥注射液的銷售流程要複雜一些。
八點健聞找到一位曾為一款中藥注射液做代理的經銷商，請教業務的方式閒談中，他透露了大致的環節：假設一款中藥注射液的終端售價是 100 元，一級代理從廠家的拿貨價是 35 元，自己留下的 5 元利潤，轉給二級代理；二級代理負責支付給醫生的回扣，通常是 25 元至 35 元，同時承擔發票的成本約 15 元，自己再留 5 元的利潤，轉給業務員；剩下的約 5～15 元，就是業務員賺的。
其他環節的比例暫時無法考證，在醫生這一環，可以看看法院的判例。
在中國裁判文書網，輸入丹紅注射液再加上回扣，可以找出 15 份判決書或者裁定書。有的判決書中提到回扣比例，在 20%～30% 之間。
據一份湖北黃石 2018 年的判決書所載，一位夏姓業務員，為推銷丹紅注射液等藥品，向黃石市中心醫院急診科、神經內科、神經外科、心血管內科、兒科、婦產科一共 9 位醫生送出回扣 126 萬元，最終被判處有期徒刑兩年，緩刑三年。
收近 20 萬元回扣的急診科主任另案處理，也被判處有期徒刑兩年，緩刑三年。
另外一份浙江麗水 2014 的判決書中記錄，麗水市中醫院一位姚姓醫生，在擔任該院六病區副主任後的一天，一位姓高的醫藥代表找到她，要求給病人開處方時多使用其代理的丹紅注射液等藥品，達成共識後，高根據用藥情況，每月計算出回扣，再把現金裝入信封送給姚，姚再分給科室其他人員。
據當時的媒體報道，在接受檢察官訊問時，姚説：「醫生拿了醫藥代表的回扣，會有意無意在處方中多開該醫藥代表銷售的藥品，對病人是不負責，也是不公平的。」
有效？無效？還是有害？
成本低、毛利高，高額回扣的帶金銷售模式之下，中藥注射液的使用有多普遍？
華創證券曾在 2014 年對廣東、福建、四川、重慶、武漢及安徽 18 家三甲醫院和一家二甲醫院進行調研，受訪的 56 位分別來自心內科、老年科、腫瘤科、呼吸科、外科（骨科和普外）、兒科的醫生中，只有 5 位表示明確表示從不使用中藥注射劑。
在知網上，有幾篇來自幾家醫院的統計報告。在 2016 年之前，中藥注射液的收入在幾家醫院銷售總額的佔比都在 10% 左右，另外有幾篇報告則在反饋中藥注射液的用藥不合理，存在超適應證用藥、劑量過大、用藥時間過長的問題。
採訪之中，一位醫生認為，每個醫生情況不一樣，有的看回扣，也有的是針對病人的病症開藥。
很多中藥注射液都進了醫保目錄，有的是甲類，全額報銷；有的是乙類，個人自付 10～30%。即便乙類，個人支付額也不高，所以病人對費用並不敏感，很多醫生開起來也沒有太大的負擔。但是面對自費病人，「我就不太會開中藥注射液」，一位醫生告訴八點健聞。
在他看來「中藥注射液沒什麼明確的療效」。
療效，向來是一個爭議性的話題。
華創證券訪問的 56 位醫生中，有 33 位認為有效。
八點健聞採訪的幾位醫生也是看法不一，都從自己臨牀經驗出發，有的認為有效，有的則認為無效。其中一位醫生對中藥注射液的不放心，主要來自於「沒有足夠的臨牀試驗來證明使用範圍和適應證」。
這個問題要回頭去看看歷史。
中藥注射液起源於 1940 年代，當時八路軍藥品極度匱乏，時任 129 師軍醫處長的錢信忠，將中藥柴胡蒸餾後提取成針劑。第一支中藥注射劑誕生，命名為「柴胡注射液」。
1950 年代，柴胡注射液批量生產，成為第一個工業化生產的中藥注射液。錢信忠後來曾任衞生部長。
20 世紀六七十年代，依然缺醫少藥，全國掀起大搞中草藥的羣眾運動，到了 80 年代，中藥注射液多達 1400 種左右。
1985 年，中國實施《藥品管理法》，中藥注射液進入監管，經歷了一個小低潮，甚至沒有進入 1990 年版的《中國藥典》。
1990 年代之後，藥監局進入鄭筱萸時代，新藥審批氾濫。多的時候一年批出一萬多藥品，其中包括大量中成藥，丹紅注射液也是在 2002 年獲批。
新藥批文成為鄭筱萸等藥監局官員們斂財的工具。
鄭筱萸任內大權獨攬，大肆受賄，新藥審批氾濫。（圖蟲創意）
在鄭筱萸的判決書中，列舉了 8 家公司為藥品註冊向他行賄共計 649 萬元的案例，其中包括兩款中成藥，注射用清開靈和腦心通膠囊。其中清開靈是注射液，腦心通膠囊剛才提到過，由步長製藥創始人趙步長髮明，至今仍是暢銷藥。
**鄭筱萸時代的藥品監管，對中成藥非常「寬容」。**比如 2001 年 6 月實施的《藥品説明書規範細則》中規定：
「中成藥説明書格式中所列的藥理作用、不良反應、禁忌症、注意事項等內容，可按藥品實際情況客觀、科學書寫。若其中某一些項目缺乏可靠的試驗數據，則可以不寫，説明書中不再保留該項標題。」
2006 年的文件《關於印發中藥、天然藥物處方藥説明書格式內容書寫要求及撰寫指導原則的通知》中規定不良反應：
「應當實事求是地詳細列出該藥品不良反應……尚不清楚有無不良反應的，可在該項下以『尚不明確』來表述。」
臨牀試驗：「2006 年 7 月 1 日之後批准註冊的中藥、天然藥物，如申請藥品註冊時，經國家藥品監督管理部門批准進行過臨牀試驗的，應描述該藥品臨牀試驗的概況……未按規定進行過臨牀試驗的，可不列此項。」
藥理毒理：「……未進行相關研究的，可不列此項。」
於是，真的出現大量中藥注射液的説明書不良反應、禁忌、注意事項等等欄目都寫「尚不明確」。
例如中藥注射液的鼻祖，柴胡注射液，直到 2018 年 5 月藥監局才發佈修訂公告，要求在禁忌項下列出「兒童禁用」，補充不良反應和注意事項。
十大暢銷藥之中的血栓通，也一直到 2016 年才對説明書進行修改。
相對而言，丹紅注射液算好的，不良反應等信息都有註明，但臨牀試驗、藥理毒理兩欄，寫的都是：尚無系統研究資料。
一位浙江麗水人民醫院的藥師，收集了 30 份具有國藥準字 Z 批准文號的中藥注射劑説明書，分析以後發現，只有 4 份描述了臨牀試驗信息。
北京大學講席教授、中樞神經科學領域專家饒毅是中藥注射劑比較激烈的反對派，2017 年他在一個論壇上説：中醫中藥裏面有合理成份，但現在有一批中藥廠要大量向全國推銷中醫注射劑，這是徹頭徹尾的偽科學。
「中醫中藥原來是不做注射的，如果你要西醫的做法，大規模向市場推同樣一種藥，那就要經過科學標準，經過動物試驗、人體試驗，要進行批准才可以做。」
對中藥注射液安全性的集中關注始於 2006 年，當時魚腥草注射液致死事件轟動全國，連續導致北京、武漢兩地 6 人死亡。
當年 6 月，原國家藥監局叫停魚腥草等 7 種注射劑。根據國家藥品不良反應監測中心的數據，截至 2006 年 6 月共接到魚腥草注射液不良反應報告 5488 例，嚴重藥品不良反應 258 例，死亡 44 人。
據一篇發表於 2007 年的文章《中藥注射劑致死亡 59 例調查與分析》統計，共有 17 種中藥注射液爆出致死的案例，比如雙黃連、葛根素、複方丹蔘、柴胡、茵梔黃等等，也包括向鄭筱萸行賄的清開靈。
2017 年，紅花注射液和兒童常用藥喜炎平這兩款藥物也因致死案例而被禁用。後來，喜炎平和魚腥草注射液一樣陸續解禁。
中藥注射劑的限用與再評價
早在 2009 年，藥監局發出《關於開展中藥注射劑安全性再評價工作的通知》，要求對中藥注射劑的「安全性」重新檢測，但這項工作並沒有得到落實。
2017 年，時任國家食藥監總局局長畢井泉提出，重啓中藥注射劑安全性有效性再評價。
當年 6 月，畢井泉向全國人大常委會報告藥品管理工作情況時表示，注射劑特別是早期批准上市的以中藥為原料生產的注射液，安全性、有效性基礎研究薄弱，部分生產企業偷工減料、使用假劣原料、擅自改變生產工藝，嚴重影響了藥品的安全性、有效性。
2017 年 10 月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發的鼓勵藥械創新「36 條」中，要求對已上市藥品注射劑進行再評價，力爭用 5 至 10 年左右時間基本完成。
不過，畢井泉離職後，這項工作還沒開始。
倒是這些年在醫保控費、兩票制、零差價、建立輔助用藥目錄等政策的影響下，中藥注射液受到很大的限制。
據米內網數據顯示，2017 年，在中國公立醫療機構終端銷售的注射劑的市場規模為 1021.5 億元，同比下滑了 2.52%。
以步長製藥為例，2018 年丹紅注射液銷售額同比下降超過 20%。
2017 年國家版醫保目錄更新，對 39 箇中藥注射劑做出了嚴格的報銷使用範圍限制，其中 26 個臨牀常用的大品種均僅限二級以上醫療機構使用。
同時，隨着國家醫改對公立醫院的控費要求不斷升級，各地對臨牀使用量大、但療效不明確的輔助用藥，紛紛列出重點監控清單。
丹紅雖然仍位列醫保乙類名單，但被嚴格限制用於二級及以上醫療機構，且有明確的缺血性心腦血管疾病急性發作證據的重症患者。
據不完全統計，丹紅至少已被浙江省、安徽省等 9 個省份地區納入了輔助與重點監控用藥目錄，至少在 11 個省（市） 26 次被預警（嚴格監控）、限制使用。血栓通、血塞通等其他暢銷藥物也在重點監控之中。
這是一個行業性的趨勢，八點健聞所採訪的一位上海醫生説：「我已經很久沒開出過中藥注射液了」。
對照中國醫院十大暢銷藥的名單，也能看出變化，2015 年時有 4 箇中藥注射液上榜，丹紅、血栓通、丹蔘多酚酸鹽和後來被禁的喜炎平；2017 年剩下 3 個；到 2018 年三季度，只剩兩個，即丹紅和血栓通。
股價上體現的就更激烈，2016 年上市之初，步長製藥股價最高達 155.41 元，此後基本上就一路下跌。截止 2019 年 4 月 30 日，股價 31.91 元，差不多是最高點的 20%。
2018 年 12 月 12 日，國家衞健委發佈通知，要求各地儘快建立全國輔助用藥目錄。2019 年 3 月 13 日，國家醫保局公佈《2019 年國家醫保藥品目錄調整工作方案（徵求意見稿）》。
可以預期，今後針對中藥注射液這一類輔助用藥的限制，會越來越嚴。