徐實：醫改的出路在哪裏？

【文/ 觀察者網專欄作者 徐實】

6月13日，國家衞健委等十部委發佈《關於促進社會辦醫持續健康規範發展的意見》。筆者隨即在觀察者網風聞社區發表文章《醫改的癥結在哪裏？》，認為限制公立醫院的數量和規模，指望營利性的私營醫院解決羣眾的基本醫療需求，邏輯上無法成立，現實中難以操作。凡事有破有立。今天寫個續篇《醫改的出路在哪裏？》，既分析前些年醫療改革的失誤，也探討今後醫療改革健康合理的發展方向。

現行醫療資金結算制度導致資源錯配

在我國的公立醫院中，過得最滋潤的當屬301醫院、北京醫院、北京協和醫院等極少數高級別醫院，這與其服務對象有關；其次是積水潭醫院（骨科、燒傷科），阜外醫院（心血管科）等專業性方向極強的“業內高手”。現實中也就他們比較“不差錢”，除此之外，絕大多數公立醫院手頭都挺緊的，包括許多地區性的大型三甲醫院。

在當前制度下，絕大多數公立醫院從衞生系統直接獲得的財政撥款只能用“少得可憐”來形容。上海市已經是全國財政水平比較好的地區了。根據上海市政府公示的信息【1】，2017年上海市第一人民醫院獲得的財政撥款是2.41億元，全年支出為39.49億元，醫院需要創造37.08億元的事業單位收入，才能實現收支平衡。

對當前制度比較形象的形容就是：一方面讓醫院餓着肚子去討錢，另一方面又讓醫保基金捂着錢袋不願給。某些所謂“專家”聲稱，這種制度體現了“市場博弈”、“充分制衡”；而在廣大醫務人員看來，這種畸形的制度純屬“逼良為娼”。

公立醫院獲得的財政撥款還不夠付水電費和工資，公立醫院不想餓死就必須設法創造收入。迫切的生存壓力造成了資源錯配：醫院為了從醫保基金獲得收入，首先考慮的不是什麼診療手段客觀上最有效，而是什麼診療手段更有利於從醫保基金那裏摳出幾個錢來。這直接導致當前突出的過度醫療現象，比較有代表性的包括：輸液氾濫，住院氾濫，“大檢查”、“大處方”氾濫。

臨牀給藥途徑的基本原則是：能口服用藥，就不使用肌肉注射；能肌肉注射，就不安排輸液。這是因為消化道能夠減緩藥物吸收速度，藥物隨血液進入肝臟時，肝臟還能發揮解毒的功能。萬一藥物產生了不良反應，口服給藥途徑也會為治療和搶救提供更長的時間窗口。但是上述基本原則在我國並未得到很好的遵循。我國每年輸液量超過100億瓶，相當於13億人口每人每年輸液8瓶，遠高於國際上每年每人2.5到3.3瓶的平均水準【2】。換言之，許多疾病本來可以用安全的口服藥物來治療，卻被醫院換成了輸液，因為輸液有利於醫院從醫保基金套取更多收入。

病人本來不需要住院，醫院卻主動安排病人住院冶療。這種怪象被稱為“掛牀住院”，目的是套取醫保基金。這種現象，在牀位不太緊張的一級二級公立醫院並不少見。其實，還有吃相更加難看的：2019年，國家醫保局公佈了第二批騙保典型案例，其中，安徽省淮南市毛集第二醫院以免費體檢為由，獲取阜陽市潁上縣參合羣眾信息，編造住院治療材料，套取新農合基金。2016年8月至2018年8月，該院共編造450人次虛假住院信息，騙取新農合基金136萬元，在16起騙保案例中違法人數最多、金額最高。

“大檢查”指的是給病人安排不必要的檢查。給治療心血管疾病的古稀老人做一堆梅毒、艾滋病的檢測，這不是搞笑嗎？“大處方”則是開一堆療效不明確的中成藥。在醫務人員的圈子裏，“西藥負責療效，中成藥負責收入”是彼此心知肚明的事情。由於醫保基金不堪其擾，2017年2月21日，人社部更新了《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，這個新版的醫保目錄對很多中成藥的適應症進行了嚴格限制，使不符合適應症的處方得不到醫保償付。此舉稍稍剎住一點中成藥“大處方”的風氣，但是這類問題至今沒有得到徹底解決。

在“逼良為娼”的制度下，公立醫院為了維持生存，不得不採取最有利於從醫保基金套現的診斷治療手段，而不是性能價格比最高的診斷治療手段。過度醫療造成了嚴重的醫保資源浪費。比方説，原本¥2000就能治好的病，醫院卻要設法花上¥10000，以便從醫保套現。可是醫院要是不這麼做，別説升級醫院的硬件，連醫務人員的工資獎金都沒着落。

公立醫院和醫保基金，一方急着要錢，一方拖着不給。醫保基金現在狀況艱難：一方面，人口快速老齡化導致醫保基金支出迅速增加；另一方面，醫院的逐利傾向令醫保難以應付，騙保現象仍相當嚴重，“跑冒滴漏”使得醫保不堪重負。兩方面因素的疊加，使得許多地方都出現了醫保基金拖欠公立醫院費用的情況。

2016年，湖南中南大學附屬湘雅二院公開拒收長沙市的醫保患者，規定“長沙市醫保，除危重病人外，只能提供門診就醫，暫不能辦理入院就醫”。這是因為，長沙市醫保長期拖欠湘雅二院醫保結算款，醫保額度也早已超支，醫院不得已，只能拒收醫保病人【4】。

圖片來源：百度百科

最近幾年接近年底的時候，多地醫療耗材被醫院停用的消息接連傳出，甚至普通外科手術大部分止血材料都停了，手術量明顯下降。這哪裏是“充分制衡”？分明是“兩敗俱傷”！

“逼良為娼”的制度還使得醫患關係極為緊張。病人經常懷疑醫生從自己身上榨取不必要的治療費用，很難建立對醫生的信任。近年來，醫鬧和傷醫事件層出不窮，讓許多醫務人員感到缺少職業尊嚴、甚至起碼的安全感。醫務人員在夾縫中做人，進退兩難——如果按照性價比最高的方法治療病人，估計很難完成營收指標；如果優先完成營收指標，很難説對病人沒有一絲愧疚。醫務人員的本職工作是治病救人，可現實卻迫使他們不得不像會計師、謀略家一樣，周旋於患者、家屬、領導之間，與醫保政策鬥智鬥勇。

現行醫療資金結算制度，其根本的方向性就有問題。方向性的問題如果得不到解決，走得越遠，錯得就越離譜。而今觀之，“市場萬能，可以自動解決一切問題”這種源於庸俗經濟學的思想，正是改革開放之後形成的新型迷信。破除這種迷信，才是真正意義上的解放思想，才能使醫療改革取得實質性進展。

改變公立醫院的收入來源是唯一的破局方法

就整體而言，公立醫院處於“嚴重貧血”的狀態，基層醫院人才不足，大型醫院人滿為患。某些政策制訂者，既要公立醫院多幹活，又不想增加對公立醫院的財政投入。這種“既要馬兒跑，又要馬兒不吃草”的“永動機思想”，使得公立醫院、醫保基金、醫務人員、病人羣體這四方，全都覺得自己吃了大虧、心氣不順。醫療改革的出路在哪裏？出路只有一個——增加對公立醫院的財政投入，使醫務人員的收入正常反映其勞動價值。

這倒不意味着政府需要大量增加財政收入，畢竟許多地方政府在財政上也不寬裕。大道至簡，最簡單的方法，可能是可行性最好的——地方政府每年直接從運營的醫保基金中劃出一塊蛋糕，作為對公立醫院的財政投入，輔之以全新的公立醫院考評體系，以及更為嚴格的醫保報銷政策。這套“組合拳”就足以解決很多問題。

有人可能要問：這不是把錢從左褲兜換到右褲兜嗎？能解決問題嗎？

看問題不能只看表象。一進一出的資金調配，起到的作用是從根本上改變利益格局。往下説一説，諸位自然就明白了。

增加對公立醫院的財政投入，意在從源頭上消滅公立醫院不正常的逐利動機。在理想的狀況下，應將差額撥款比例提高到35%左右，也就是1985年的水平。

通過經濟手段消滅不正常的逐利動機，歷史上確有先例：北魏王朝近百年的時期裏沒給各級官員發過工資，官員平日的收入來源於貪污、掠奪和統治者隨意性的賞賜。然而，北魏逐漸在中原確立統治地位之後，通過戰爭進行掠奪的機會不斷減少，各級官吏便毫無顧忌地盤剝、搜刮民脂民膏，導致社會矛盾的激化和政治統治的危機【5】。北魏文成帝、獻文帝時期雖然開展了反貪污運動，但收效極為有限——政府不發工資，可是文武百官能讓全家喝西北風嗎？在不合理的制度下，“清廉”只能是空談。

直到公元484年，北魏仿效兩漢魏晉舊制全面推行俸祿制度，文武百官這才正式領工資。俸祿確定之後，貪贓滿一匹者即處死。強力反貪給北魏政治帶來了清新的局面。反貪之所以有效，關鍵在於完善制度（俸祿制）與法律（北魏律），一方面承認並滿足官員合理的利益訴求，從源頭上消滅了官員貪污腐化和橫徵暴斂的直接動機，另一方面依法懲治貪腐，做到賞罰必行。

北魏孝文帝

參考歷史經驗，增加對公立醫院的財政投入，意味着承認並滿足公立醫院合理的利益訴求——公立醫院要想維持正常運作，本來就需要這麼多錢。與其讓公立醫院通過灰色手段從醫保基金忽悠錢，還不如直接把錢大大方方地交給公立醫院。當然，這錢也不是白拿的：公立醫院從此以後要實行更加嚴格的財務管理制度，某些財政撥款要定向使用，比如工資基金不能用來搞室內裝修。

既然“情有可原”的灰色空間完全不存在了，衞生管理部門就有理由大大加強對公立醫院的管控，對其財務違規採取更加嚴厲的懲處。可以允許公立醫院每年留存一定比例的收入作為醫療基金，供醫院自主升級軟硬件，以及應付不可預見開支（例如搶救重大事故和災害產生的大量傷員）。在此前提下，公立醫院自己的“小金庫”應一律取締——既然有了合法的“零花錢”，就應該相應提高財務透明程度，這才有利於杜絕腐敗。

承認並滿足公立醫院合理的利益訴求，增加對公立醫院的財政投入，還有助於大幅度提高醫療資源的使用效率。前文中提到的輸液氾濫，住院氾濫，“大檢查”、“大處方”氾濫，都屬於典型的過度醫療。

過度醫療的本質是對醫保資源的浪費，經濟學意義上的邊際收益為零：可以吃口服藥物的病人被安排輸液，可以不住院的病人被安排住了院，並不會康復得更好；“大檢查”、“大處方”就更不用説了，連病人自己都深惡痛絕。

如果公立醫院獲得了相對充裕的經費支持，便不再擁有從醫保基金套現的強烈逐利動機；衞生管理部門和醫保局，應當順勢推行大刀闊斧的改革，全面建立以診療手段性能價格比為主導的新型公立醫院考評體系，以此區分公立醫院的先進後進。

在以性能價格比為主導的新型考核體系下，公立醫院的關注點將會變成——如何以有限的經費為儘可能多的病人提供治療。這時公立醫院就會意識到，給一個病人安排輸液的費用，換成口服藥物足以治癒5個病人，那麼能開口服藥物就不會安排輸液。“大檢查”、“大處方”將會自然消失，因為醫院要將它們留給真正有需求的病人。構建合理的利益分配體系和考核體系，能夠促使公立醫院將浪費醫保資源的過度醫療，轉化為有效的醫療供給——即使不多花錢，也能多辦事，將好鋼用在刀刃上便是。

以性能價格比為主導的新型考核體系，還能從根本上解決醫患矛盾，重建醫患之間的信任。區分公立醫院先進後進的標準是診療手段的性能價格比，性能價格比越高的醫院，在財政支持上就會得到越多的傾斜。簡而言之：誰更會花錢，就給誰更多錢花。如此一來，醫生的價值取向就會出現根本的轉變——從如何完成經營指標、獲取醫保經費，變成如何提高診療手段的性能價格比、為病人節省治療費用。這樣的醫生當然會受到病人的歡迎。如果某些高收入的病人情願花更多的錢，享受更高端、更舒適的服務，大可去私營醫院尋求解決方案——這才是“社會辦醫”的意義所在。

只要消滅了公立醫院不正常的逐利動機，醫保基金的壓力立刻就會減小很多。唯有讓醫生遠離商人的身份，醫保控費的終極目標才有可能實現。而今觀之，要想讓醫保基金順暢地運營下去，節流比開源更重要。畢竟中國人口基數太大，若不從根本上解決醫保基金跑冒滴漏的現象，再怎麼開源也擋不住醫保基金被很快掏空。

社會辦醫的合理發展方向

説完公立醫院，再説社會辦醫。“限制公立醫院的數量和規模，為社會辦醫留足空間”，純屬邏輯不能自洽的偽命題。公立醫院存在的意義，是以可控的成本滿足普通羣眾的基本醫療需求，讓他們有尊嚴地活下去，公立醫院的健康發展方向是不斷提高診療手段的性能價格比。而私營醫院客觀上需要利潤空間，傾向於提供高附加值的醫療服務，而這不見得屬於“普通羣眾的基本醫療需求”。所以，公立醫院與社會辦醫之間的關係並非“此消彼長”，而是難以相互取代。

我國仍是人均收入不高的發展中國家，公立醫院出於人道主義，必須對支付能力不高的病人羣體進行救助甚至救濟——而私營醫院根本不可能成為“接盤俠”。

社會辦醫的意義只能定義為——公立醫院體系之外的有益補充。當然，中國人口基數足夠大，哪怕是作為“有益補充”，公立醫院體系之外的市場空間，對社會辦醫已是“廣闊天地，大有作為”。社會辦醫的意義在於增加有效的醫療服務供給。靠虛假宣傳、坑蒙拐騙起家的醫院，並未增加有效的醫療服務供給，這種社會毒瘤正是整頓醫療環境需要開刀的對象。

對於諸多私營醫院的亂象，衞生管理部門也有責任。平心而論，衞生管理部門的業務指導水平近年來不斷提高，多數公立醫院是越辦越好。但是問題在於，衞生管理部門的業務指導主要覆蓋公立醫院，對私營醫院管得不是太多、而是太少。

公立醫院每年要接受衞生管理部門的大量檢查，檢查標準不可謂不嚴格，所以多數公立醫院在運營上還是很守規矩的。但是私營醫院卻很少接受衞生管理部門的檢查和督導，以致感覺自己身處化外之地、儘可胡作非為。

2019年6月，甘肅臨夏市公安局發佈通告，稱近期積極開展掃黑除惡專項鬥爭，偵破了當地6家醫院涉嫌違法犯罪案件，刑拘犯罪嫌疑人25名。6家被打擊醫院中，5家法人代表為福建省莆田市人。該通告還向社會公開徵集這些醫院的犯罪線索，並已收到600多人舉報【6】。在國家醫保局和各地方政府通報的醫保騙保案件中，私營醫院均佔據壓倒性多數。

大量私營醫院，就其糟糕的執業水準和管理水平而言，壓根就不應該生存到今天。衞生管理部門現行的管理方法，類似這樣：對於“嫡子”，採取“孟母三遷”的態度嚴格管教，聘名師加以指導；而對於“庶子”，則很少過問，只要有口飯吃餓不死就行了。結果“庶子”外出惹是生非，淪為擾民的街頭小混混，損害的是廣大羣眾的切身利益。

以發展的眼光來看，應該一碗水端平，對私營醫院給予更高水平的業務指導——該幫的幫，該罰的罰，該關的關。唯有采取法家的手段，賞罰並用，才能徹底整治醫療服務領域的亂象，實現真正意義上的優勝劣汰。

刮骨療毒，終究是為了打造強健的體魄。其實社會辦醫還是值得看好的，但是政府不能搞“無為而治”、當“甩手掌櫃”，而要積極引導社會辦醫的方向，使得進入醫療領域的投資發揮良好的效能，切實增加醫療服務的有效供給。社會辦醫有幾個有價值的發展方向，以下具體探討一下：

1）發展專業性強的特色醫療服務

社會辦醫，不見得要按照“大而全”的路數發展，更沒必要和三甲醫院PK。發展基於先進醫療技術的特色醫療服務，倒有可能迅速嶄露頭角。一些先進醫療技術屬於新生事物，尚未在公立醫院得到全面推廣，而公立醫院接受新療法客觀上存在一定滯後性。社會辦醫完全有可能利用這一時間差，以特色醫療服務輕而易舉地完成市場區分，吸引特定病人羣體前來就診。

例如，前些年的伽瑪刀技術，現在的質子重離子腫瘤治療技術，都已經讓一批醫院光明正大地名利雙收。呼之欲出的腫瘤個性化疫苗技術，很可能會形成下一個風口。

2）填補公立醫院難以覆蓋的區域

住在縣城、集鎮、鄉村的羣眾來説，一生病就往大型中心醫院跑是不現實的。但是出於集約化管理的需要，規模化的公立醫院又只能建立在人口密度較高的地區，這是一個客觀上存在的矛盾。以社會辦醫的形式，在人口密度不高的地區建立中小型診所、甚至連鎖醫療機構，可以提高當地羣眾就醫的便利性。實踐證明，羣眾還是願意為便利性買單的——即使大型超市已經形成了成熟的商業模式，深入居民區的便利店依然活得挺好。在醫療領域，至少對部分患者、對部分疾病這個道理也是適用的。

3）推動醫療服務的升級

應該這樣理解社會辦醫——只要使用衞生系統之外的投資興辦醫療機構，都算社會辦醫的範疇，國有資產照樣可以進入這一領域。事實上，國企主導的社會辦醫，做得還真不錯。華潤醫療和中信醫療都是這一領域的“國家隊”。以華潤醫療為例【7】，現在擁有綜合醫療服務、醫生集團、快捷診所等業務板塊，旗下112家醫療機構承載了822萬人次的年門診量。

華潤醫療近年主導的一些併購堪稱德政。因為被華潤醫療納入旗下的一些醫院，原是國企的職工醫院。國企改革要求國企移交職工醫院等非核心業務，可是職工醫院又不宜“一關了之”——好好的資產豈能閒置？何況職工和周邊羣眾總得有看病的地方。於是華潤醫療成了接盤的“及時雨”，將京煤集團總醫院、北京空港醫院、淮北礦工總醫院、徐州市礦山醫院、武鋼總醫院等一眾醫院納入旗下。

由華潤醫療開展企業化運作的優勢在於，解決了醫院建設性投資的來源問題，使得醫院能夠適時進行設備和服務的升級。服務升級了，慕名前來就診的病人自然增加，這也是增加了有效的醫療服務供給。

鼓勵社會辦醫的基本思想，可以總結為一句話——“君子愛財，取之有道”。我國社會辦醫的整體水平不夠高，並不是公立醫院“迫害”導致的，而與自身發展模式的不足有關。國家鼓勵社會辦醫，首先應該從價值觀和方法論上加以積極引導，保證其經營方式“取之有道”。只要方向對了，在中國巨大的人口基數下，收入會自動送上門來。

結語

醫療改革的關鍵在於認清主要矛盾，對症下藥。倘若連主要矛盾是什麼都沒有弄清楚，胡亂抓藥能有療效才怪。進一步的醫療改革，迫切需要破除“市場萬能”的新型迷信，把“為人民幣服務”真正變成“為人民服務”。

參考文獻：

【1】上海市政府：http://www.shanghai.gov.cn/Attach/Attaches/201702/201702100948109090.pdf

【2】三湘都市報：https://news.sina.cn/sh/2019-01-15/detail-ihqfskcn7188141.d.html?from=wap

【3】搜狐網：https://m.sohu.com/a/304784230_313745/?pvid=000115_3w_a

【4】中國新聞社：http://www.chinanews.com/m/gn/2018/07-06/8558371.shtml

【5】鳳凰資訊：http://news.ifeng.com/history/1/renwu/200808/0802_2665_690492_4.shtml

【6】搜狐網：https://m.sohu.com/a/320299803_665455/?pvid=000115_3w_a

【7】華潤醫療：http://www.phg.com.cn

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