李玲：公立醫院不姓“公”，社會辦醫也不全是“莆田系”
近日，國家衞健委等十部委發佈《關於促進社會辦醫持續健康規範發展的意見》，提出各地要嚴格控制公立醫院數量和規模，為社會辦醫留足發展空間。文件一出，輿論喧譁，支持、質疑、疑慮，各方表態不一。
《意見》在為“莆田系”發展助攻？醫改路在何方？中國製藥又為何落後印度？帶着這些問題，觀察者網採訪了北京大學中國健康發展研究中心主任李玲教授。
【採訪/觀察者網 李泠】
“社會資本也要辦非盈利”
觀察者網：您主張醫療衞生的定位是公益事業，您如何看待這一《意見》？您認為現今社會醫療機構在整個醫療體系中扮演怎樣的一個角色？
**李玲：**這個方案沒有改變我們醫改的方向和目標，社會辦醫在國家醫療服務體系中是補充作用。在我們國家，儘管民營醫院的數量已遠超公立醫院，截自2018年底已佔比63.5%，但是服務的人羣數量，也就是服務量，主要還是在公立醫院，民營醫院主要走專科和高端路線。所以十部委的方案沒有改變公立醫院是醫療服務提供的主體的定位，而社會資本的參與是提供差異化的服務，這個方向目標沒有變。
至於你説的公益性問題，我想中國未來整體的醫療服務體系肯定還是公益性為主導，國家現在也是鼓勵舉辦非營利性的醫院——社會資本也要辦非盈利的。
資料圖：視覺中國
觀察者網：現在一提民營醫院，大眾第一聯想到的就是“莆田系”；一提“莆田系”，基本是負面印象。您怎麼看“莆田系” ？
**李玲：**確實，“莆田系”降低了大家對社會資本辦醫的好感，中國目前社會資本辦醫的主體力量確實也還是“莆田系”，但是我知道很多“莆田系”現在也在不斷改進，它們也認識到醫療行業的特殊性——它不像一般的一錘子買賣，宰人就可以掙錢；醫療服務是信譽產品，必須要有好的口碑，才能可持續發展。
關於“莆田系”這個問題，我覺得可能還應該要反思的是我們國家對醫院的監管。
全世界對醫療的監管都是非常強的，因為這涉及健康和生命。比如開辦一個醫療機構，最重要的就是資質，看有沒有合格的醫生，不是錢。而我們很多地方政府為了拉動經濟，更多是看你有多少錢投進去。所以，目前“莆田系”出現的問題不僅僅是“莆田系”等民營醫院的問題，其實它和我們整個治理能力缺乏、監管體系的缺失是連在一起的。
最近美國一家很大的藥企公司因賄賂醫生、過度用藥，導致整個企業被關掉。如果我們的民營醫院過去只要有欺詐行為，就面臨嚴刑峻法的懲處，杜絕劣幣驅逐良幣，優秀的民營醫院才有發展空間。所以這一次十部委的聯合方案加大了對民營醫院的監管，提出“對嚴重失信主體依法實施行業終身禁入”。
因此十部委的聯合方案是雙面的，既鼓勵社會資本進入，同時也加大監管。這是一個很大的進步，淨化市場環境，這樣才有更多願意辦好醫院的社會資本進來。
一家“莆田系”藥店（資料圖/視覺中國）
觀察者網：您曾説過“現在的公立醫院不姓‘公’”，現在還這麼認為嗎？
**李玲：**是的。公立醫院為什麼要叫“公立醫院”？就是政府在辦，最起碼政府要負擔公立醫院人員的工資。但是現在基本上公立醫院的運行、人員費用都是公立醫院自己掙的，從定義上講，它並不是真正的“公立”。
觀察者網：您認為從各方面來講，真正的公立醫院應是怎麼樣的？
**李玲：**國際上對“公立醫院”是有定義的，它是由國家舉辦的醫療服務機構。所謂的“國家舉辦”，就是國家要給它明確的定位，即其在整個國家醫療服務體系裏起一個什麼作用，然後政府圍繞這一定位，給足運營經費、人員工資等，同時對它嚴格監管，這才是真正的公立醫院。
“看病就醫，沒有一個國家可以像去餐館吃飯那樣任性”
觀察者網：國外免費醫療或公立醫院的效率問題常被吐槽，國內不少民眾擔心如果往全民免費醫療方向改革，會出同樣問題，比如，感冒等小病排不上號，最後拖延成重症。請問如何平衡“公立”和“效率”關係？
**李玲：**一個醫療服務體系中，公平是最重要的，讓所有的人免除疾病的恐懼，不會因病致貧是現代國家的責任。保障全體公民看病就醫的醫療衞生制度是現代國家制度的重要組成部分。大部分國家在人均GDP2000-3000美元水平時都建立了免費醫療或全民醫保制度。中國人均GDP已近1萬美元，我們的醫療保障制度還遠遠沒有能讓所有的人免除對疾病的恐懼。
資源是有限的，看病就醫沒有一個國家可以像去餐館吃飯那樣任性，比如説在英國看病要排隊也是配置資源的方式。其實英國醫療體系的進步很大，它在2000年後通過改革和信息化建設，現在效率是越來越高的，公平和效率永遠是一個平衡。
另外，其實一個普通的感冒真的不需要立即看到好醫生，尤其去三甲醫院看。香港特區的醫療也是免費醫療體系，香港和英國都是花最少的錢，但是健康效果，也就是人均預期壽命，都列世界上前幾位。
我也跟英國、香港的專家溝通過。我説“我們很多人都説你們要排隊，一些小病都拖着不看”，一位香港專家給我的回答非常有意思，他説“我們恰恰就是因為這個，使得健康績效很高，我們的醫生是對症治療，不會過度治療，傷害病人。感冒其實就是一個自愈的過程，過度干預、治療反而影響他的健康。”
你説“小病拖成大病”，如果感冒久治不愈，可以去急診看，因為急診都是24小時開放的。無論是香港還是英國，大部分人並沒有抱怨“小病拖成大病”，因為它們的基層醫生體系——特別是英國的家庭醫生體系——還是很完備的，它能保證你得到你所需要的醫療服務。
資料圖：視覺中國
觀察者網：不知道您前不久有沒看過一則新聞。加拿大一位33歲的媽媽發視頻，泣訴自己兩年來找不到家庭醫生看病，嚴重耽誤治療，導致看到醫生確診時，已經是肛門癌晚期。
**李玲：**首先我要更正的是，加拿大不是免費醫療體系，而是醫療保險制度。英國、香港的公立醫院是政府辦的，你去看病是不要錢的；而加拿大的醫療體系跟台灣的比較像，醫院並不是完全公立的，你去看病確實不要錢，但這錢由政府支出，它是一個醫療保險體系。
你説的這種個案肯定可以找到很多，但它是不是一個普遍現象？還是要看醫療的整體績效。我們如果對比加拿大和美國的醫療績效，會發現加拿大醫療費用遠低於美國，但醫療保障和健康績效要比美國高得多。
觀察者網：中國如今醫患關係緊張，特別是近幾年相關事件報道頻出。請問您認為其間原因有哪些？
**李玲：**最近幾年醫患矛盾應該是減緩了的，雖然還是很嚴重，但應比原來改善了一些，因為國家採取了很多措施，比如二級以上醫院都有警務室，特別是立法醫鬧入刑，不能隨便去砸醫院了。另外，很多便民為民的服務也減緩了這些矛盾。
醫患矛盾，其實是如果醫院醫生和病人之間是普通的交易關係，是賣方和買方的關係，矛盾是不可避免的。比如家屬花了很多錢，但醫生沒有治好他們家裏的親人，雖然醫生盡力了，大家也都知道不是所有的病都能治好，但很多家屬、患者還是不能接受這一結果，認為花了錢就一定得有滿意的結果。
觀察者網：您多次説過，參與醫改的人基本上都是“烈士”。能否具體説説，目前阻礙醫改的“大山”有哪些？
**李玲：**這話説得有點極端了，不能説“基本上”，就是“有不少”。醫改是利益的再分配，我們現在的既得利益勢力已比較大了，所以去動利益的時候，它一定要反撲的，很多人就在這反撲的過程中倒下了。至於這醫改既得利益羣體有哪些，可能所有和醫療相關的都有既得利益，政府有既得利益，醫保有既得利益，醫藥有既得利益，醫院醫生也有既得利益。
觀察者網：您在多個場合肯定了“三明模式”（注），但現實生活中，“三明模式”也受到不少質疑，如認為：“三明模式”解決了醫保入不敷出的問題，但有損醫療質量，藥品招標限價採購導致無（好）藥可用、高級別醫生出走等問題；壓迫藥企利潤，也將致使中國醫藥產業的研發、生產愈來愈舉步維艱……您怎麼看這些觀點？
**李玲：**我覺得這些説三明醫改的應該都是不客觀的。
第一，我多次去三明，三明改革以後，離開的醫生人數比改革前是減少了的。三明是欠發達地區，人才常被發達地區挖走，它沒有醫改的時候走的人更多，改了以後人員是穩定的，而且還有福州、廈門等地方的醫生還主動去三明。
三明市位於福建中西北部（圖/谷歌地圖）
其實願意學醫的人都是有為公眾服務的心態的，三明讓醫生真正地拿着體面陽光的收入，而其他地方的機制沒有三明好，所以不少醫生願意來三明工作，他們覺得自己可以真正迴歸到一個醫生應該做的事。
説三明醫藥問題的，就更不靠譜了。三明現在擠掉的藥的費用源自流通環節。比如出廠價是十塊錢，到老百姓手上是一百塊錢，三明是把十塊到一百塊中間的流通費給擠掉，製藥產業並未受影響。某種程度上來講，為什麼中國的醫藥產業發展不起來？生產藥的人並沒有拿到錢，大量的錢都在流通上。所以，從流通上壓低藥價不會影響生產。現在國家的“4+7”帶量採購也是學三明，批量採購，這符合國際規律。
所有的醫藥行業在國際上都是壟斷，所以全世界買藥都是國家和這些藥廠談判——因為生產方式壟斷，買方如果不壟斷，就沒法跟它對等談判。像英國等歐洲國家，都是國家在跟藥企談，用量換價。我們“4+7”也是用量換價，藥價確實是低了，但這“低”不是削減了藥企的利潤，而是削減了流通的成本。藥企通過量的提升，可能賺得更多。換句話説，它這藥一旦研發出來，再生產一片藥的成本是很低的，所以你只要給它量，它就能賺錢。
（注：2012年2月以來，三明市公立醫院以“公立醫療機構硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫院、降低醫療成本和提高運行效率依靠體制機制創新”為抓手，以醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”為途徑，從頂層設計的角度，統籌推進公立醫院分配機制、補償機制、考核機制、藥品採購、醫院管理、醫保基金管理等方面綜合改革，被稱為“三明模式”。）
觀察者網：社會上擔憂醫保基金不夠用的聲音還挺多。也有一些人吐槽，不論是三明醫改，還是這次的《意見》，其主要目標是降低醫保支出……
**李玲：**目前的醫療環境還是刺激醫院去創收，醫院多看病人、多檢查、多手術，醫保就要多支付，肯定是兜不住的。我們現在還沒有建新的醫療衞生制度，還是碎片化的改革，醫保改、醫藥改、醫院改，但這三者怎麼合起來改，目前還在探索。而三明為什麼能成功，就是因為它是聯動的改。
觀察者網：兩三年前您説“醫改的目標不明確”，那現在呢？
**李玲：**我覺得十九大報告裏面講得很明確的，“為人民羣眾提供全方位全週期健康服務”，還特別提到“全面建立中國特色基本醫療衞生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衞生服務體系，健全現代醫院管理制度”。目標是明確了，但在操作上，目前還沒有合力去實現這個目標。
“我們把一個超級壟斷行業做成了農貿市場”
**觀察者網：**您之前表示，“仿製藥以及原研藥的研發，一定是我們未來經濟升級中的一個重頭”。有網友回覆，中國現今仿製藥生產落後，原因之一就是加入WTO後太遵守簽訂的專利保護法；而印度仿製藥發達，是因為他們“賴皮”。您怎麼看待這一觀點？
**李玲：**一方面這是對的，印度在加入WTO之前不保護專利，但是保護仿製專利，人家專利出來，就強制仿製，用國家戰略來推動仿製藥。其實仿製藥除了強仿，還可以仿製過了專利期的原研藥，我們國家在這方面做得也不好，發展空間還很大。
如果和印度對比，我們的工業能力要比印度強得多，在製藥行業也應該要比印度強得多。但是我們的製藥為什麼不強？就是因為我們沒有遵循醫藥行業的發展規律。醫藥行業是高科技高資本投入，投入大風險高，但它的收益也高，所以全世界的藥企都是超級壟斷的巨無霸。但我們現在把這樣一個超級壟斷的行業做成了農貿市場。
我們國家現在大概有近4000家藥企，但所有藥企加起來大概就是美國一家跨國公司的規模。美國醫藥行業的跨國公司基本上會將20%的收入投入研發，如輝瑞每年的研發經費是一百多億美元，而我們全國加起來的研發投入都沒有這數量。
醫藥最需要的是研發，但要體量大才能支撐。中國的藥企小、亂、差、散、弱，沒有能力做研發，它們最大的成本是什麼？近50%的成本用在營銷、流通。所以，我們的藥企做不好，不僅僅是網友説的我們沒有像印度那樣“賴皮”，而是我們的整個醫藥行業過度競爭，一地雞毛，違反了醫藥行業發展的規律。
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