諾獎得主：提高全球居民的健康水平容易嗎？-阿比吉特·班納吉、埃斯特·迪弗洛
2019年度諾貝爾經濟學獎兩位得主阿比吉特·巴納吉（Abhijit Banerjee）、埃絲特·迪弗洛（Esther Duflo）合作著有《貧窮的本質》一書。書中兩位作者調查了貧困人羣最集中的18個國家和地區，深度剖析了“貧窮陷阱”的怪圈，探尋貧窮真正的根源。本文整理摘編自《貧窮的本質》。
健康常常被寄予厚望，但又不免會給人帶來失望。然而，“好摘的果子”似乎有很多，從疫苗到蚊帳，都是一些低成本卻可以挽救生命的東西，但很少有人會採取這樣的預防性措施。
在大多數國家，政府醫務人員負責提供基本的保健服務，但他們常常因不稱職而受到責備。我們會看到，這種責備也不無道理。而另一方面，醫務人員堅持認為，那些“好摘的果子”比看上去難摘多了。
2005年冬，在印度西部美麗的烏代布爾城，我們與一些政府醫療機構的護士進行了一次氣氛活躍的交談。她們對我們非常失望，因為我們談到的項目會加大她們的工作量。在我們交談的過程中，其中一位護士忽然發起了脾氣，她直言不諱地説：“這種工作其實一點兒意義都沒有。”
曾經有個患痢疾的小孩來看病，護士們能給孩子母親的只有一盒口服補液。然而，大多數母親都不相信口服補液可以治病，她們想得到自己認為能夠治病的藥——一劑抗生素或一次靜脈注射。護士們告訴我們，一旦一位母親從醫療所拿走的是一包口服補液，那麼她永遠都不會再來了。每年，護士們都會看到很多兒童死於痢疾，但她們覺得自己無能為力。
在每年900萬死於5歲前的兒童中，大多數來自南亞及撒哈拉沙漠以南的非洲地區，而且約每5名兒童中就有一個死於痢疾。相關部門正在努力開發並分發一種抗輪狀病毒的疫苗，輪狀病毒是一種能引起痢疾的病毒。然而，已經有三種“神藥”可以挽救大多數兒童的生命了，即用來淨化水的消毒劑，還有糖和鹽（口服補液的主要成分）。只需用100美元購買一個家用氯包，就能夠預防32個痢疾病例。脱水是痢疾致死的一個主要病因，而口服補液是一種可以有效預防脱水的藥。
然而，無論是消毒劑還是口服補液，都未被廣泛使用。
在贊比亞，由於國際人口服務組織（Population Service International，簡稱PSI）的努力，消毒劑的價格很便宜，而且已得到了廣泛使用。PSI是一家專門在全球以補貼價格銷售消毒劑的大型組織。只需800克瓦查（購買力平價為0.18美元），一個6口之家就能夠買到足夠的消毒劑，用於淨化水源，這樣他們就不會因水傳播而患上痢疾。不過，只有10%的家庭使用消毒劑。據聯合國兒童基金會資料，在印度會口服補液。
痢疾是一種可以預防的疾病，通常用開水、糖和鹽就能進行治療，那麼為什麼每年還有約150萬兒童死於痢疾呢？
消毒劑和口服補液並不是什麼特例，還有其他相對“好摘的果子”可以改善人們的健康狀況，挽救很多生命。那些方法簡單、廉價，如果恰當地利用，就能夠節省大量資源（如減少額外工作日、減少抗生素的使用、增強體質等）。除了挽救生命，這些方法還可以為自身買單。
然而，太多這種“果子”都未被摘下。**並非人們不關心自己的健康，他們不但關心，而且還為此投入大量資源，他們只是把錢花在了別的地方，比如，並非任何時候都適用的抗生素、為時已晚的外科手術等。**為什麼要這樣做呢？
健康陷阱
健康確實可能產生很多不同的陷阱。例如，由於生活在有害的環境中，工人可能會無法正常工作，兒童可能會因病無法正常上學，孕婦可能會生下不健康的嬰兒。每一種情況都可能使當前的不幸轉化成未來的貧窮。
一項針對美國南部（1951年之前一直受瘧疾困擾）及幾個拉丁美洲國家抗瘧活動的研究表明，與患過瘧疾的兒童相比，未患過瘧疾的兒童長大後每年的收入要多50%。類似的研究結果還出現在印度、巴拉圭和斯里蘭卡，不過收入增加的幅度因國家而異。
這一結果表明，投資預防瘧疾的經濟回報可能會非常高。在肯尼亞，傑茜卡·科恩和帕斯卡利娜·迪帕創建了一個非政府組織，名為TAMTAM（一起對抗瘧疾），該組織在肯尼亞的產前診所發放免費蚊帳。
科恩和迪帕想看看她們的組織是否有用，於是設計了一個簡單的測試：她們隨機在不同的診所提供價格不等的蚊帳，有些地方是免費的，另外一些則採用國際人口服務組織的補貼價格。
結果她們發現，人們對於蚊帳的價格十分敏感，幾乎所有人都會去領取免費的蚊帳。但就國際人口服務組織的價格（約購買力平價0.75美元）來説，人們對於蚊帳的需求已經接近於零。
迪帕在不同的村鎮重複這一實驗，但允許人們回家拿錢（而不是當場購買），更多的人以國際人口服務組織的價格購買了蚊帳。不過只有在蚊帳的價格接近於零時，人們的需求量才會成倍增長。
資料圖來源：TAMTAM官網
我們還討論過，通過購買蚊帳而降低患上瘧疾的危險，可使人們年均增收15%。然而，即使收入增加15%足以買下一牀蚊帳，但與其他人相比，收入增加15%的人購買蚊帳的可能性只有5%。
換句話説，分發免費蚊帳遠遠不能保證下一代睡在蚊帳中，只能使睡在蚊帳中的人數稍有增加，即從47%增加到52%，距消除瘧疾還差得很遠。
低需求量表明，健康問題依舊難以得到根本性的解決：逃出“貧窮陷阱”的“梯子”是存在的，但並非總是放在正確的地方。
因此，問題並不在於窮人為健康花了多少錢，而是他們的錢究竟花到哪兒去了。他們常常把錢花在昂貴的治療上，而不是廉價的預防上。
或許，這一問題的產生出於同一個原因：心理學研究目前已可解釋一系列的經濟現象，表明我們對當前與對未來的看法是截然不同的（即所謂的“時間矛盾”概念）。
當前的我們是衝動的，很大程度上由感性與即時慾望支配：花一點點時間（排隊等着給自己的孩子接種）是我們當前需要經歷的，較之在沒有迫切感的情況下去想這些事（比如，在吃完一頓聖誕節午餐之後，我們會因吃得太飽而放棄馬上運動的想法），當前的這種感覺更令人不愉快。
當然，我們非常渴望得到那些“小獎品”（糖果、香煙等）；但當我們為將來而計劃時，那種渴望的快感似乎就不那麼重要了。
我們傾向於推遲小額度的花費。那麼，這就不是由今天的我們花的，而是由明天的我們花的。貧窮的家長可能完全相信接種疫苗的好處——但這些好處只能在未來的某個時刻實現，而費用卻需要今天來支付。從今天的角度來看，等待明天是合情合理的。
我們的看法
窮人所陷入的困境與我們其他人的困擾似乎是一樣的——缺乏信息、信念不堅定、拖延。的確，我們並不貧窮，受過良好的教育，見多識廣，但我們與窮人的差別其實很小，因為我們的認識比我們想象中的要少得多。
我們的真正優勢在於，很多東西是我們在不知不覺中得到的。我們住在有自來水的房子裏，不用想着每天早晨往水裏加消毒劑。下水道自行運轉，我們甚至不知道是怎樣運轉的。我們大都相信醫生會盡力為我們服務，公立醫院會告訴我們該做什麼，不該做什麼。我們別無選擇，只能讓孩子接種疫苗（公立學校不接收未接種疫苗的孩子）。即使我們出於某種原因沒給孩子接種疫苗，他們可能也會安全無恙，因為其他所有人都接種過了。如果我們去健身房，我們的保險公司會獎勵我們，因為他們擔心沒有獎勵我們會不去。而且，或許最重要的是，我們大多數人都無須擔心是否有下一頓飯吃。
換句話説，我們幾乎用不着自己有限的自控及決斷能力，而窮人則需要不斷運用這種能力。
我們應該認識到，誰也沒有那麼明智、耐心或博學到能夠為自己的健康做出正確的決定。同樣，對於那些生活在富裕國家的人來説，他們周圍充滿了無形的助推力，而貧窮國家保健政策的首要目標應該是，讓窮人儘可能容易地獲得預防性保健，並規範病人所能享受的醫療服務的質量。
鑑於人們對價格的高度敏感性，這些國家的政府應免費提供預防性服務，或是獎勵那些利用這種服務的家庭，使其儘量成為自然的“默認選擇”。免費的釋氯器應放在水源旁邊；給自己孩子接種疫苗的家長應得到獎勵；學校裏的孩子們應得到免費的抗蠕蟲藥片和營養增補劑；至少在人口密集地區，水利及衞生設施的公共投資應立即啓動。
作為公共衞生投資，通過減少疾病與死亡、提高人們的收入，很多這類補貼的價值都超出了其自身的成本——不再反覆患病的孩子可以上更長時間的學，因而可以在成年後掙更多的錢。
不過，我們並不可以就此認為，這一切在沒有干預的情況下會自然而然地發生。即使在預防性措施十分廉價的情況下，如果關於其好處的信息不完善，再加上人們當前的習慣，他們願意為之付出多少努力、投入多少錢都會受到限制。而如果那些措施不那麼廉價的話，他們要面對的問題自然是錢。
從治療的角度來看，這一挑戰是雙重的：**既要確定人們可以獲得自己所需要的藥品，還要限制他們獲取不需要的藥品，從而防止藥物依賴性的增長。**在發展中國家，由誰來開展實踐並充當醫生的角色，這似乎是大多數政府都難以規範的。因此，要減少抗生素耐藥性的蔓延及強效藥的濫用，唯一的方法或許就是，盡最大努力控制這類藥品的銷售。
對於生活在安全而乾淨的家中、躺在舒適沙發上的我們來説，痛斥家長式作風的危害、告訴自己該為自己的生活負責是輕而易舉的。對於我們這些生活在富裕世界的人來説，我們目前不正是這種家長式作風的永久受益者嗎？
我們深深紮根於這一體系而渾然不覺。這個體系不僅可以將我們照顧得更好，而且我們也不需要去思考生活中的其他問題。然而，我們仍然有責任向人們傳授公共衞生知識。我們確實欠每個人（包括窮人）一個儘可能清晰的解釋，告訴他們為什麼接種疫苗如此重要，為什麼他們需要完成整個接種療程。不過，我們應該真正認識到，僅憑信息並不能取得成功。這就是事物本身的規律，對於窮人來説是如此，對於我們也是一樣。
《貧窮的本質：我們為什麼擺脱不了貧窮》
阿比吉特·巴納吉(Abhijit Banerjee)、埃絲特·迪弗洛(Esther Duflo) 著
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