李玲：對比中美醫改，增強制度自信

自2009年4月啓動，中國醫改十年取得了巨大成就、積累了豐富經驗，也面臨着艱鉅挑戰。

十年醫改是在我國遇到全球金融危機衝擊、醫療體制機制問題積重難返、各方面認識不統一、利益格局錯綜複雜的條件下艱難進行的。在黨中央的堅強領導以及眾多一線幹部羣眾的艱辛努力下，改革取得了重要的進展和成就，這些成就是來之不易的。

美國醫改也是在2009年開啓，時任美國總統奧巴馬強調，在美國尚未從經濟危機中恢復的時刻推動醫療改革，絕不是一種奢侈。奧巴馬醫改前，美國的“看病難、看病貴”問題也同樣突出。美國的醫療體制是世界上最貴的一個，其衞生總費用佔其GDP的比重為17%，每年的醫療花費高達2萬億美元，遠遠高於世界其他國家，但是美國也是發達國家和大國中唯一一個沒有實現全民醫療保障的國家。

美國醫療體系低覆蓋、低效率和高成本的三大問題，不僅無法滿足美國居民對健康的需求，更對長期經濟發展造成極大的負面影響。在健康和醫療方面，美國也需要通過醫療體系改革，迅速解決醫療體系中的沉痾，為美國居民提供與美國經濟發展水平相匹配的醫療服務、健康保障和健康公平。在整體經濟發展方面，由於此前醫療保險主要是僱主依法為僱員支付的，而這也成為美國企業的沉重負擔，並被認為是損害美國企業競爭力的元兇之一。因此醫改也需要以醫療體系改革作為突破口，減除長期積累在美國企業上的醫療成本負擔，為美國的長期發展提供新的競爭力和基礎。

因此，奧巴馬將醫改目標定位為：為美國未來的持續發展建立全新的基礎。奧巴馬政府對於醫療環節的重視程度以及對改革持有的戰略高度由此可見一斑。

按照奧巴馬的設想，改革將建立一個全新的醫療系統，為醫生提供良好的專業環境，並以最低的成本為所有美國人提供最好的醫療服務。這樣的系統能夠減輕企業壓力，釋放經濟活力，創造就業崗位，增加實際工資，並在未來每年為美國經濟帶來多達數百億美元的額外增長，讓醫療系統和整體經濟更為強健。

十年後來看，中美兩國幾乎同時啓動的醫改，各自效果如何呢？

中國十年醫改的成就可以概括為六個方面：一是方向日益明確、領導顯著加強，特別是新時代、新思想為醫改提供了更有力的依據。二是醫療衞生服務的覆蓋面、公平性以及人民健康水平明顯改善。2008年到2017年，新生兒死亡率8年間下降一半，人均預期壽命提高到77歲，預期壽命改善幅度高於同等起點國家。三是為適應經濟發展新常態作出貢獻，新的醫療體制改善了老年人的生活質量，提高了全民健康水平，促進了消費。四是改革的目標模式已經在局部地區和領域形成，安徽和福建省三明市的探索已經形成基層和公立醫院比較系統的改革經驗，在醫聯體、信息系統建設、醫保費用控制、公立醫院綜合改革等方面湧現出北京、福建、深圳羅湖、安徽天長、上海閔行、廣州、杭州、廈門、鎮江等先進經驗，藥品“4+7”集中採購已經初步取得顯著成效。只要把這些經驗組合起來，加以推廣，未來的醫療衞生模式就能取得成功。五是為黨領導全面深化改革積累了經驗和方法論。新醫改是全面深化改革的先行者，對習近平總書記提出的“解放思想和實事求是的關係、整體推進和重點突破的關係、頂層設計和摸着石頭過河的關係、膽子要大和步子要穩的關係、改革發展穩定的關係”等都進行了有益的探索。六是顯示了中國的制度自信。特別是同美國醫改的積重難返相比。如北京市公立醫院綜合改革，3700家醫院一夜之間換系統，調價格，運行平穩，服務照常。

反觀美國醫改，當初奧巴馬的醫療改革方案很豐滿，但現實卻很骨感。美國的政治制度讓任何改革都舉步艱難，奧巴馬在醫改推行過程中，面臨制度陷阱、利益集團以及意識形態等重重障礙。最終拼盡所有政治資源通過的醫改法案，僅僅是形式上的醫改勝利，而實質上的醫改所剩無幾。

十年間，中國建立了全民覆蓋的醫療保障，基層醫療衞生機構建立了新機制，改革從醫療、醫保、醫藥、行政管理、宣傳、立法、信息等領域綜合展開。改革的全面性、廣泛性以及系統性遠超美國，改革的效果同樣遠超美國。

奧巴馬醫改雖然在規模上是美國曆史上最大的一次，但其改革的範疇仍然侷限於醫療保險體系，主要是美國公民必須購買醫療保險，政府對未購買醫療保險的人羣收取懲罰性税收;政府出資8000多億美元為4000多萬沒有保險的居民購買商業醫療保險。從中可以看出，美國無法實現對醫院、藥品和管理等多個環節的綜合改革，更無法實現像中國一樣以公立醫院改革為重要基礎的全面醫療體系改革。就算這樣的局部改革還被現任總統特朗普以一紙《減税與就業法案》推翻。

從改革效果看，十年間中國人均預期壽命增加4歲。而美國人均預期壽命不但沒有增加，反而從2009年的78.6歲下降到78.5歲，特別是近年來美國人均預期壽命持續下降：2016年78.7歲，2017年78.6歲，2018年78.5歲。

對比美國醫改，我們要有制度自信。雖然中國醫改還面臨巨大挑戰，比如看病難、看病貴、看病亂還沒有根本解決，居民對醫療衞生服務的滿意度改善還不明顯，住院患者醫保報銷比例仍處在較低水平，公立醫院公益性的核心體制機制還沒有建立，醫務人員薪酬制度改革的力度不大、尚未破題，對一些關係醫改全局的重大問題仍有不同看法，三醫聯動的合力尚未形成，一些地方政府試點動力不足等問題。但對比中美醫改，既要自信，又要清醒。在變革的時代，我們有能力順應時代潮流不斷推進改革，中國特色社會主義進入新時代，給醫改提供了更強大的政治動力;中美貿易戰給醫改提出了新的要求。

我們應該繼續發揮中國體制的優勢推進醫改。醫改是一把手工程，黨委政府一把手的政治決心、敢於擔當以及充分授權是改革的先決條件。中國的制度和文化，對於維護人民健康具有獨特優勢。應利用好信息化手段，改善整個體系的運行效率，同時發揮中醫藥和天人合一的中國文化的優勢。未來將逐步形成符合中國國情及百姓需求的中國醫療健康保障模式。(作者是北京大學國家發展研究院教授，中國健康發展研究中心主任)