基本醫療保險全覆蓋：從0到1史詩般的跳躍

編者按：在新中國成立70週年之際，人民網聯合國家衞健委，邀請相關司局負責人和業內專家推出“慶祝新中國成立70週年醫改成績單”系列稿件，展現我國醫改事業輝煌成就，為祖國獻禮。

從1998年到2009年，短短的11年，我國基本醫療保險完成了從0到1史詩般的跳躍。1998年建立以城鎮職工為保障對象的城鎮職工醫療保險；2003年建立以農村人口為保障對象的新型農村合作醫療；2009年建立以城鎮非就業人口為保障對象的城鎮居民醫療保險制度，三個基本醫保制度實現了制度的全覆蓋，到2011年參保率達95%以上，基本實現了人羣全覆蓋。2014年開始新農合與城鎮居民醫保合併為城鄉居民醫保，目前合併工作接近尾聲，不久的將來，我國只有職工醫保與城鄉居民醫保兩制度並行。2012年以後國際勞工組織和世界衞生組織多次稱讚中國擁有了世界上最大的醫保體系，降低了患者的自付比例，為全球衞生服務的改善做出了重要貢獻。

自建制以來，各項基本醫保制度籌資水平不斷提高，保障範圍不斷擴展，保障水平不斷提高，制度不斷完善。從人均每年的籌資水平看，職工醫保從2000年的392元上升到2018年的4274元；新農合由2003年的30元上升2018年的657元；城鎮居民醫保從2009年的251元上升到2018年的776元；從保障的範圍看，職工醫保一開始就既保住院又保門診，報銷目錄不斷擴大；新農合和城鎮居民醫保從保住院保大病很快擴展到保門診保小病，報銷目錄一直在擴展，保障的病種範圍也不斷在擴大；從報銷水平看，職工醫保住院政策內報銷水平達80%以上，實際費用報銷水平達70%以上，新農合、城鎮居民醫保住院政策內報銷水平由2008年的54%上升為2018年的66%，同期實際費用報銷水平由45%上升為56%。2015年全面建立城鄉居民大病醫保後，城鄉居民參保人在基本醫保報銷後可以獲得大病醫保的報銷，實際報銷比例可在基本醫保的基礎上提高10個百分點。

因為基本醫保制度的快速發展，尤其是新農合的快速發展，許多城鄉居民因為經濟原因不敢看病的問題得到根本改善。以住院為例，農村兩週新發病應住院未住院率在2003年、2008年、2013年分別為30%、24%、17%，10年間下降了13個百分點，同期城鎮的數據分別為28%、26%、18%，下降了10個百分點，羣眾衞生服務利用率大為提高。2002年，農村產婦住院分娩率為72%，因為新農合補償分娩住院費用，2010年該指標提升至97%，孕產婦及新生兒死亡率雙雙大幅下降。

人口預期壽命是健康產出的一個綜合性指標。我國的人口預期壽命由2000年的71.4歲上升到2018年的77歲，這一成績與基本醫保制度的發展是密不可分的。

基本醫保的發展經驗是多方面的，最重要的有兩點，一是政府以人為本的執政理念，二是選擇了廣覆蓋保基本為目標的社會保險模式。

執政黨的理念和政府的執行力是基本醫保制度快速發展的根本保障。共產黨的基本理念是為人民謀福利，這一理念體現在公共政策上，並由強有力的政府來推動實施。改革開放使中國經濟得到極大發展，一旦中國政府有能力為全民提供基本醫療保障，實現人人享有基本衞生服務的承諾，便開始實施全民基本醫保計劃。2003年，中國的經濟發展水平還是比較低的，城鎮化水平只有40%左右，户籍城鎮化水平只有23%左右，城鎮家庭人均可支配水平只有每年8472元，農村家庭人均可支配收入僅為每年2622元，在這樣的背景下，中央政府和地方政府各出資三分之一補貼新農合，為總人口占70%多的農民建立基本醫療保險是需要極大勇氣的。2003年後政府每年大幅提高新農合的補貼金額。2009年又在城鎮非就業人口中複製新農合制度，使全體人口的覆蓋率很快達到95%。在補貼新農合和城鎮居民醫保的同時，政府同步建立了醫療救助制度，補貼貧困人口的醫保繳費和醫療費用，2015年又全面建立起居民大病醫療保險，在基本醫保的基礎提高大額費用患者的報銷水平，近些年的精準扶貧政策更是向貧困人口傾斜，真正做到織密網兜底線。

我們選擇了社會保險模式而非國民健康服務模式，它推動和適應了社會主義市場的發展，也是覆蓋面快速提高的根本原因。社會保險模式即德國模式，強調參保人的繳費義務與醫保待遇相對應，即強調責任分擔，強調成員間在社會範圍內互助共濟，除此之處，我國的醫保制度還強調了與經濟發展水平相一致，強調了保基本。計劃經濟下的勞保醫療是準國民健康服務模式，醫院是政府開的，職工免費看病或只有少量的自付，最後的責任人是國家。事實證明，當時的中國政府是負擔不起這樣昂貴的制度的。

城鎮職工基本醫療保險是由上世紀50年代初建立的勞保醫療制度改革而來的。勞保醫療制度是前蘇聯模式，是低收入高福利制度的一部分，它與計劃經濟相適應，覆蓋的人羣只是國有企業職工，當計劃經濟向社會主義市場經濟轉型時，勞保醫療制度的缺陷就日益突出。當職工收入市場化了，作為最後的責任人國家負擔不起勞保醫療制度的高福利；國有企業負擔畸輕畸重；其他所有制企業職工不能被覆蓋；勞動力自由流動受阻；風險不足以社會化分散等等，總之勞保醫療困難重重。經過長期的探索，1998年我們選擇了社會保險模式，職工醫療籌資以職工工資基數核定費率，由用人單位和個人分擔，以縣市為統籌單位而不是此前的以企業為單位統籌，成員在社會範圍內風險共擔，由於費率一致而費基不同，收入高的職工繳費較多，收入低的職工繳費較小，但是參保人的待遇是相同的，所以，該制度還發揮着收入再分配的作用。總之，職工醫保克服了勞保醫療的種種問題，短期內發揮了推動經濟體制轉型的作用，長期內與社會經濟發展是相適應的。

職工醫保由社會統籌和個人賬户組成，社會統籌保住院，個人賬户保門診。由於個人賬户資金使用效率不高，新農合和城鎮居民醫保建立後直接選擇了基金社會統籌，使得有限的資金可以較好地發揮共濟的作用。

站在新時代的起點展望未來，基本醫保面臨兩個問題，一是覆蓋10億多人口的城鄉居民醫保人均籌資水平較低，保障還不充分，我們需要找到一條居民醫保與職工醫保融合發展的道路，實現居民醫保與職工醫保平衡發展且保障充分的雙重目標，這是一個非常艱鉅的任務。二是有效提高醫保資金使用效率，將有限的資金用在刀刃上，提高全體人民健康水平和制度的可持續性。

（作者系中國人民大學公共管理學院教授）